деятельность медсетсры. курсовая. 1 Первая доврачебная помощь при инсульте
 Скачать 148.71 Kb.
|
|
1.6.Осложения Пролежни; Тромбоз сосудов; Воспаление легких; Паралич; Кома; Смерть; Пролежни- Омертвение мягких тканей, которое сопровождается нарушением кровообращения. Тромбоз сосудов- Это закупорка кровеносного сосуда сгустком крови. Вследствие чего кровь не поступает в отдельные участки тела. Тромбоз часто протекает незаметно. Воспаление легких-Появляется из-за нарушения функции отхаркивания скапливающейся в легких мокроты. Паралич-Пациент не в состоянии двигать конечностями рук и ног; Кома-Проявляется в длительной потере сознания. Человек не реагирует на раздражителя, нарушается дыхание, теряет способность к мозговой деятельности, утрачивает некоторые функции мозга. Смерть - после геморрагического – смертность превышает 80% из всех случаев, после ишемического – до 40%, после субарахноидального кровоизлияния – от 30% до 60%. 1.7. Первая доврачебная помощь при инсульте При инсульте наиболее важно доставить человека в специализированную больницу как можно быстрее, желательно в течение первого часа после обнаружения симптомов. Следует учитывать, что не все больницы, а только ряд специализированных центров приспособлен для оказания правильной современной помощи при инсульте. Поэтому попытки самостоятельно доставить больного в ближайшую больницу при инсульте зачастую неэффективны, и первым действием является звонок в экстренные службы для вызова медицинского транспорта. До приезда скорой помощи важно не давать больному есть и пить, поскольку органы глотания могут оказаться парализованными, и тогда пища, попав в дыхательные пути, может вызвать удушье. При первых признаках рвоты голову больного поворачивают на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Больного лучше уложить, подложив под голову и плечи подушки, так чтобы шея и голова образовывали единую линию, и эта линия составляла угол около 30° к горизонтали. Больному следует избегать резких и интенсивных движений. Больному расстегивают тесную мешающую одежду, ослабляют галстук, заботятся о его комфорте. В случае потери сознания с отсутствующим или агональным дыханием немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию. Её применение многократно увеличивает шансы больного на выживание. Определение отсутствия пульса больше не является необходимым условием для начала реанимации, достаточно потери сознания и отсутствия ритмичного дыхания. Ещё больше увеличивает выживаемость применение портативных дефибрилляторов: будучи в общественном месте (кафе, аэропорт, и т. д.), оказывающим первую помощь необходимо осведомиться у персонала о наличии у них или поблизости дефибриллятора. 1.8. Лечение Базисная терапия при инсульте Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации Санация дыхательных путей, установка воздуховода. При выраженных нарушениях газообмена и уровня сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей выполняется эндотрахеальная интубация по следующим показаниям: Пациенты с острым инсультом должны быть под пульсоксиметрическим мониторингом (сатурация крови О 2 не ниже 95%). Нужно учесть, что вентиляция может существенно нарушаться во время сна. Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотерапию. У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается оро- или назогастральный зонд и решается вопрос о необходимости интубации в связи с высоким риском аспирации. Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Контроль АД у больного с ишемическим инсультом, во время и после реперфузионной терапии (тромболиза) достигается следующими препаратами: лабеталол никардипина нитропруссид натрия Также возможно для снижения АД использовать следующие препараты: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ) , или эналаприл ( Ренитек , Эднит , Энап ) внутрь или под язык, в/в медленно в течении 5 минут. Возможно также применение следующих препаратов: бендазол ( Дибазол ) -в/в. клонидин(Клофелин) в/в или в/м. Уменьшение отека головного мозга Стабилизация систолического АД на уровне 140-150 мм. рт. ст. Поддержание на оптимальном уровне нормогликемии (3,3-6,3 ммоль/литр), нормонатриемии (130-145 ммоль/литр), осмоляльности плазмы (280-290 мосм), почасового диуреза (более 60 мл в час). Поддержание нормотермии. Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения. Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга и угрозе вклинения (т.е. при нарастании головной боли, нарастании угнетения сознания, неврологической симптоматики, развитии брадикардии, анизокории (неравенства величины зрачков правого и левого глаза)), и не показано при стабильном состоянии больного. Назначают глицерин или глицерол, маннитол . Для сохранения осмотического градиента необходимо возмещение потерь жидкости. При неэффективности осмодиуретиков возможно использование 10-25% альбумина (1,8-2,0 г/кг веса), 7,5-10% NaCl (по 100,0 2-3 раза в день) в сочетании с гипертоническими растворами гидроксиэтилкрахмалов ( Рефортан 10% 500-1000 мл/сут). Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Умеренная гипервентиляция (в норме – дыхательный объем 12-14 мл/кг идеальной массы тела; частота дыхательных движений 16-18 в минуту) приводит к быстрому и значительному снижению внутричерепного давления, эффективность ее сохраняется 6-12 ч. Однако длительная гипервентиляция (более 6 часов) используется редко, поскольку вызванное ею снижение мозгового кровотока может приводить к вторичному ишемическому повреждению вещества мозга. При неэффективности указанных выше мер применяют недеполяризующие миорелаксанты ( векурониум ,панкурониум ), седативные препараты ( диазепам , тиопентал , опиаты, пропофол ), лидокаин ( Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин. ). Дренирование цереброспинальной жидкости через вентрикулостому (дренаж, установленный в передний рог бокового желудочка), особенно в условиях гидроцефалии, является эффективным методом снижения внутричерепного давления, но обычно применяется в случаях проведения мониторинга внутричерепного давления через вентрикулярную систему. Осложнениями вентрикулостомии являются риск инфицирования и кровоизлияния в желудочки мозга. Симптоматическая терапия Противосудорожная терапия При одиночных судорожных припадках назначают диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия ), и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. При купировании эпилептического статуса назначается диазепам (реланиум), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. При неэффективности: вальпроевая кислота 6-10 мг/кг в/в в течение 3 - 5 мин, затем 0,6 мг/кг в/в капельно до 2500 мг/сут, или оксибутират натрия (70 мг/кг на изотоническом р-ре со скоростью 1 – 2 мл/мин). При неэффективности тиопентал в/в болюсом 250-350 мг, затем в/в капельно со скоростью 5-8 мг/кг/час, или гексенал в/в болюсом 6-8 мг/кг, затем в/в капельно со скоростью 8-10 мг/кг/час. При неэффективности указанных средств проводят наркоз 1-2 хирургической стадии закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 1:2 продолжительностью 1,5-2 часа после окончания судорог. Тошнота и рвота При упорной тошноте и рвоте в/в назначают метоклопрамид ( Церукал ), или домперидон , или тиэтилперазин (Торекан ), или перфеназин , или витамин В 6 ( пиридоксин ). Психомоторное возбуждение. При психомоторном возбуждении назначают диазепам (Реланиум) 10 – 20 мг в/м или в/в, или оксибутират натрия 30 – 50 мг/кг в/в, или сульфат магния ( Магния сульфат ) 2 – 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 – 10 мг в/в или в/м. В тяжелых случаях барбитураты. Для кратковременной седации предпочтительно использовать фентанил 50-100 мкг, или тиопентал натрия 100-200 мг или пропофол 10-20 мг. Для проведения процедур средней длительности и транспортировки на МРТ рекомендуетсяморфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым обычно добавляют анальгетики. Адекватное питание больного Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. Самостоятельное питание назначается при отсутствии нарушений сознания и возможности глотать. При угнетении сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специальными питательными смесями, общая энергетическая ценность которых должна составлять 1800-2400 ккал/сут, суточное количество белка 1,5 г/кг, жиров 1 г/кг, углеводов 2-3 г/кг, воды 35 мл/кг, суточное количество вводимой жидкости не менее 1800-2000 мл. Зондовое питание проводят если у больного имеется неукротимая рвота, шок, кишечная непроходимость или ишемия кишечника. Изменение мышечного тонуса После развития инсульта мышечный тонус в руках и ногах изменяется , причем в руках выше тонус в сгибателях , а в ногах в разгибателях.Если вовремя не начать движение в спастических конечностях и не придать им функционально- выгодное положение, то могут развиться контрактуры приводящие к формированию позы Вернике- Манна. Правильное положение конечности начинают придавать на 2-3 день после инсульта. В положении на спине : рука выпрямлена в локтевом и лучезапястном суставах, супинированна , плечо отведено в сторону , пальцы выпрямлены, первый палец отведен в сторону, нога несколько согнута в колене, стопа должна быть разогнута под углом 90 градусов и уложена в специальный сапожок или упираться в спинку кровати. В положении на здоровом боку: парализованные конечности должны быть в полу согнуты и уложены на подушку, здоровая нога слегка согнута и отставлена назад, кисть парализованной руки разогнута и уложена на подушку.Во избежании скатывания пациента под спину должны быть положены 1-2 подушки. 1.9. Профилактика инсульта Профилактика инсультов – состоит в поддержании здорового образа жизни, своевременном выявлении сопутствующих заболеваний (особенно артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, гиперлипидемии) и их адекватное лечение. Предупреждение развития атеросклероза. Необходимо соблюдение диеты, регулярный контроль уровня холестерина в крови, прием по назначению врача гиполипидемических препаратов, в случае выявления нарушений липидного обмена. Регулярные физические нагрузки необходимы для профилактики развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и гипертонической болезни. Отказ от курения. Курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и развития атеросклероза, что приводит к инсульту Уменьшение гиперлипидемии. Борьба со стрессом. Неблагоприятные факторы ухудшают состояние больного. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок , используют аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке(тромбо-АСС) или назначают антациды. При неэффективности доз аспирина назначают антикоагулянты(варфарин, неодикумарин). Зависит от этиологии и течения основного сосудистого заболевания, от характера и темпа развития патологический процесса в мозге, от локализации и распространённости поражения, а также от осложнений. Прогностически плохим признаком при геморрагическом Инсульт является глубокая степень нарушения сознания, особенно раннее развитие комы. Неблагоприятно появление глазодвигательных нарушений, горметонии, децеребрационной ригидности или диффузной мышечной гипотонии, наличие расстройства витальных функций, фарингеального паралича, икоты. Прогноз ухудшается при плохом соматическом состоянии больных, особенно вследствие сердечно-сосудистой недостаточности. Прогноз ишемического Инсульт тяжелее при обширных инфарктах полушарий, развившихся вследствие острой закупорки внутричерепной части внутренней сонной артерии, сопровождающейся разобщением артериального круга мозга, и закупорки средней мозговой артерии, а также при обширных инфарктах ствола мозга вследствие острой окклюзии позвоночных и базилярной артерий. Прогностически неблагоприятны признаки общего отёка головного мозга и вторичного поражения ствола мозга, общие циркуляторные расстройства. Благоприятнее прогноз при ограниченных инфарктах ствола мозга, у лиц молодого возраста и при удовлетворительном общем состоянии сердечно-сосудистой системы. Полного восстановления утраченных функций удается достигнуть не всегда. В настоящее время инсульт - это ведущая причина инвалидизации. Глава 2. Практическая часть сестринского процесса 2.1. План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара Цель сестринского процесса при инсульте: создание для больного условий, необходимых для выздоровления, предупреждения осложнений, облегчение страданий, а также оказание помощи в осуществлении потребностей, которые в момент болезни он сам осуществить не может. Провести субъективное и объективное обследования больного. Выявить нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента. Медицинская сестра осуществляет: Первичную оценку состояния больного и факторов риска развития осложнений; Обучение пациента и родственников к уходу и самоуходу; отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.); проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах; читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию; при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту; вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу ведет медицинскую документацию; Синдром сестринского диагноза: Синдром нарушения движения(паралич, парез, нарушение координации). Синдром нарушения чувствительности(онемение лица, руки ,ноги). Синдром нарушения речи(затруднение произношения слов, нарушение собственной речи и понимания окружающих). Астения(повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна). План сестринских вмешательств: Контролировать АД, пульс Проводить контроль ЭКГ. Проверять дневник наблюдения пациента за своим состоянием. Помочь пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов Составить памятку пациенту, записывать препараты, которые больной принимает без назначения врача; следить за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывать направление на анализы или самостоятельно проводить забор анализов, проводить оценку способности к самообслуживанию в динамике Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги Провести беседу с пациентом/семьей. Наблюдение из практики: Больной 75 лет находиться в стационаре в неврологическом отделении с диагнозом : Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Больной в сознании, отмечается слабость в левых конечностях .Самостоятельно малоактивен, нуждается в посторонней помощи и уходе. Пациенту проведены следующие обследования Лабораторные: Общий анализ крови Коагулограмма Анализ крови на RW Инструментальные: ЭКГ МРТ головного мозга Рентгенография грудной клетки Узи сосудов шеи ЭХОКГ Консультации специалистов: Терапевт Окулист Больной находиться на постельном режиме. Медсестра помогает в удовлетворении физиологических потребностей( при необходимости проводит катетеризацию мочевого пузыря) и проведение гигиенических мероприятий. Осуществляет профилактику пролежней, развития пневмонии, транспортировку больного на обследования. Назначена щадящая диета с исключением животного жира, углеводов и поваренной соли. Медсестра помогает больному в приеме пищи. При необходимости осуществляет зондовое питание Медикаментозная терапия: Проводится инфузионная терапия внутривенно капельно (кавинтон 4,0 NaCl 200.0) Внутримышечно инъекции ( этамзилат 2,0 ;пирацетам 5,0; комбилипен) Таблетированные препараты (энап 10мг х2раза ; тромбо АСС 50 мг) Роль медсестры при этом заключается в проведении постановки капельной системы и внутримышечных инъекции. Помощь при приеме таблеток. Следит за состоянием больного после приема лекарственных препаратов, своевременно сообщает врачу о нежелательных реакциях больного на препарат. |