|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Первородящая 24 лет. Родовая деятельность хорошая, продолжается 12 часов. Потуги продолжаются 1 час. Положение плода продольное.
№ 46 Беременная X находится в отделении патологии беременных в сроке беременности 38-39 недель имеется миопия - 2,5 дптр, периферическая хориоретинальная дистрофия, положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 140 уд/мин.
Диагноз, план родоразрешения.
Беременность 39 недель, головное предлежание (когда не указывается- считается головное). Миопия, периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХД).
В данном случае пациентке показано плановое кесарево сечение, т.к. при ПХД противопоказаны роды через естественные родовые пути из-за большого риска отслоения сетчатки.
|
№ 47 Первобеременная 26 лет. В детстве болела корью, скарлатиной, в 12 лет перенесла острую атаку ревматизма. Срок беременности 8 недель, появились жалобы на отдышку, кашель с кровохарканием, отеки нижних конечностей, учащение сердцебиения. Кожа бледной окраски, губы цианотичные. Температура тела 37,3, АД 100/70, пульс 100 уд/мин, выслушиваются грубый систолический и диастолический шумы над верхушкой сердца, раздвоение 2-го тона, акцент 2-го тона над легочным стволом, в легких влажные хрипы в нижних отделах, печень на 3 см ниже края реберной дуги.
Диагноз, ведение.
Беременность 8 недель. Приобретенные ревматический порок сердца- комбинированный митральный порок (?).
У роженицы имеется II-III степень сужения, т.к. имеются признаки сердечной недостаточности, тахикардия, тахипноэ, застойные хрипы в легких, увеличение печени. Беременность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную коммисуротомию.
Если пациентка настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения операции на сердце во время беременности.
|
№ 48 Девятые сутки после кесарева сечения. С пятых суток подъемы температуры до 37.8-38,2. По поводу послеоперационного эндометрита получала антибактериальную терапию. В течение последних часов отмечает ухудшение состояния. Жалобы па озноб, повышение температуры до 39,0 ˚С, боли в животе. Кожные покровы бледные, землистого оттенка. Язык сухой. Пульс 116 уд\мин. АД 110\65 мм рт.ст. Живот не участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Матка пальпируется с трудом из-за напряжения и болезненности живота. Перистальтика прослушивается вялая. При перкуссии живота- притупление в проекции боковых каналов. Шов на передней брюшной стенке инфильтрирован. Мочится редко, стул был дважды, жидкий.
1. Диагноз?
2. Патогенез осложнения?
3. Тактика лечения?
Септикопиемия. Возможно акушерский перитонит, но он развивается на 2-3 сутки, а у пациентки первые признаки появились на 5 сутки (симптом Щеткина Блюмберга!!!).
Чаще всего развивается на 6-9 день после родов. Температура поднимается до 40, отмечаются ознобы. Общее состояние тяжелое- адинамия, слабость, заторможенность или возбуждение. Кожные покровы бледные, цианоз слизистых и кожных покровов. У больных развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся тахикардией, тахипноэ, глухостью сердечных тонов. АД снижается. Синдром полиорганной или полисистемной недостаточности.
Для успешного лечения необходимо воздействие на первичный очаг инфекции (эндометрит). В случае выявления остатков последа или скопления организовавшихся сгустков крови в матке показано их удаление кюреткой, затем промывание антисептическим раствором. В некоторых случаях приходится решать вопрос об экстирпации матки, она показана при перитоните после кесарева, при сепсисе, при инфекционно- токсическом шоке.
Одновременно с воздействием на очаг необходимо применение антибактериальных средств (цефалоспорины 3-4 поколения(фортум, цефметазон)+ полусинтетические пенициллины (ампициллин, уназин) +аминогликозиды и метронидазол или клиндамицин).
Так же применяют противогрибковые препараты. Для повышения специфической и неспецифической иммунобиологической реактивности пациенткам переливают гипериммунную антистафилококковую плазму (100мл через 2 дня). Инфузионная терепия, направленная на поддержание ОЦК, КОС, устранение анемии и тд.
|
№ 49 Четвертые сутки после операции кесарево сечение. В течение первых 2-3 суток отмечался тяжелый парез кишечника, плохо поддающийся лечению Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, жажду, отрыжку. Язык сухой, обложен белым налетом. Температура 38,5. Пульс ПО уд\мин, АД 110\65 мм рт.ст. Живот вздут, перистальтика кишечника не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Матка чувствительна при пальпации. Лохии мутные. Повязка сухая.
Самостоятельного стула не было. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы.
1. Какое осложнение у больной?
2. Неотложные лечебные мероприятия?
Скорее всего послеродовой эндометрит. Начинается на 2-3 сутки. Болезненность матки, лохи мутные (гнойные?), температура 38,5. Увеличение числа палочкофдерных, лейкоцитоз, тахикардия, слабость, головная боль и тд.
Лечение- воздействие на матку. При выявлении содержимого матки, необходимо произвести вакуум- аспирацию и промывание матки (под общим обезболиванием). Антисептики и антибиотики, сульфаниламиды, иммуномодуляторы.
|
№ 50 Родильница 28 лет. В связи с клиническим узким тазом родоразрешена путем кесарева сечения. Родился живой доношенный мальчик массой 4450 г, длиной 55 см. Безводный промежуток 12 часов. Проводилась антибиотикопрофилактика ампициллином в течение первых суток после родоразрешения. Пятые сутки послеоперационного периода. Жалобы на слабость, озноб, повышение температуры до 37,8- 38,2 О С.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Пульс 96 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот не вздут, безболезненный при пальпации. Матка болезненная при пальпации, дно на 14 см выше лона. Лохии бурые, с резким неприятным запахом. Шов не инфильтрирован, отделяемого нет. Физиологические отправления без особенностей.
При УЗ исследовании: матка не соответствует суткам послеоперационного периода, полость ее расширена до 2,0 см, содержит разнородные структуры. Шов на матке без особенностей.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Послеродовой эндометрит. (?хориоамнионит?- безводный промежуток?)
Эндометрит после кесарева сечения протекает в тяжелой форме. Озноб, температура, общее состояние удовлетворительное, тахикардия, слабость, болезненность матки. Так же для экдометрита характерно медленное уменьшение размеров матки (в первые 3-5 суток на 11 %, а в норме 19%). Полость матки расширена, что говорит о патологических включениях в ней (гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета).
Лечение- воздействие на матку. При выявлении содержимого матки, необходимо произвести вакуум- аспирацию и промывание матки (под общим обезболиванием). Антисептики и антибиотики, сульфаниламиды, иммуномодуляторы.
|
№ 51 3-и сутки после плановой операции кесарево сечение по поводу рубца на матке. Во время операции отмечался выраженный спаечный процесс в брюшной полости. В анамнезе 2 искусственных аборта, 1 кесарево сечение (послеоперационный период протекал с повышением температуры, частичным расхождением послеоперационного шва). Общая кровопотеря 900 мл, гемотрансфузия проведена.
Жалобы на общую слабость, сухость во рту, отрыжку, боль в животе, повышение температуры тела до 38,0-39,0 в течение 2-х суток.
Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110-120 уд\минуту, слабого наполнения. Кожные покровы сухие. Живот вздут, перистальтика вялая. Симптомы раздражения брюшины выражены нечетко, глубокая пальпация живота затруднена из-за болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Дно матки па 16 см выше лона. Пальпация матки болезненна. Лохии кровянистые, мутные. Диурез снижен.
Гемограмма: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
1. Предполагаемый диагноз
2. Врачебная тактика.
3. Дополнительные методы обследования.
3 сутки после кесарева сечения. Кровопотеря 1 ст.
Возможно послеродовой эндометрит (т.к. дефект последа, возможно остались его части в полости матки) и начинается мастит скорее всего (огрубление молочных желез).
Да, пациентке необходимо провести все лабораторные анализы, осмотр полости матки на наличие остатков последа, необходимо провести диагностику мастита.
Лечение- воздействие на матку. При выявлении содержимого матки, необходимо произвести вакуум- аспирацию и промывание матки (под общим обезболиванием). Антисептики и антибиотики, сульфаниламиды, иммуномодуляторы.
|
№ 52 Родильнице 29 лет, в анамнезе роды, искусственный аборт, осложнившийся эндометритом. Роды срочные, сопровождались ручным обследованием полости матки по поводу дефекта последа.
На 3 день после родов у женщины появился озноб, температура повысилась до 38,4 °С. Общее состояние удовлетворительное, язык суховат, обложен, молочные железы умеренно нагрубли, живот мягкий, безболезненный. Дно матки пальпируется на 2 пальца ниже пупка, матка болезненная, лохии мутные, кровянистые с запахом.
1. Диагноз?
2. Нуждается ли больная в дополнительных методах исследования?
3. План лечения?
Возможно послеродовой эндометрит (т.к. дефект последа, возможно остались его части в полости матки) и начинается мастит скорее всего (огрубление молочных желез).
Да, пациентке необходимо провести все лабораторные анализы, осмотр полости матки на наличие остатков последа, необходимо провести диагностику мастита.
Лечение- воздействие на матку. При выявлении содержимого матки, необходимо произвести вакуум- аспирацию и промывание матки (под общим обезболиванием). Антисептики и антибиотики, сульфаниламиды, иммуномодуляторы.
|
№ 53 Повторнородящая 35 лет поступила в обсервационное отделение через 12 часов после отхождения околоплодных вод. Роды в срок, продолжаются 9 часов, температура 38,2, размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз, 2-ая позиция, сердцебиение плода на уровне пупка, ритмичное. Схватки через 5-6 мин по 20-25 секунд. В анамнезе женщины одни своевременные роды, 4 искусственных аборта, эндомиометрит.
Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, ягодицы плода во входе в малый таз, копчик слева у лона, мыс не достигается, костных деформаций таза не определяется.
1. Ваш диагноз?
2. Как вести настоящие роды?
II период родов, ягодичное предлежание 2 позиция. Полное открытие шейки матки.
Основная цель при чисто ягодичном предлежании- удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Техника по Цовьянову: при прорезывании ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук- на поверхности крестца. По мере рождения туловища врач бережно прижимает ножки плода к животу. При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим до нижних краев лопаток. При этом поеперечный размер плечиков переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса- в прямой. Ягодицы необходимо поправлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки, для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, нос плода. Достаточно направить ягодицы немного на себя и легко родится головка.
|
№ 54 6-е сутки послеродового периода у родильницы 34 лет. Роды третьи, своевременные. Общая продолжительность родов - 14 часов. Роды осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, в связи с чем произведено ручное обследование послеродовой матки.
Жалобы на боль в левой нижней конечности, повышение температуры до 38 °С.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс до 90 уд\мин. Высота стояния дна матки - 7 см над лоном, безболезненная при пальпации. Выделения серозные. Имеется варикозное расширение вен наружных половых органов, нижних конечностей. Кожа на левой голени гиперемирована. При пальпации определяется шнуровидный тяж по ходу подкожной вены, болезненный на всем протяжении. Левая голень отечная, увеличена в объеме на 1,0-1,5 см.
Диагноз. Лечение. Прогноз.
6ые сутки после родов. У пациентки имеется варикозная болезнь нижних конечностей. В послеродовом периоде родильницам рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, эластическую компрессию обеих ног. Дезагрегантная терапия и гепаринотерапия в послеродовом периоде (5000ЕД гепарина через 6ч после родов, в дальнейшем каждые 8 часов 7 суток). Пациентке возможно необходимо произвести венесекцию, для этого необходима консультация хирурга))))))).
|
№ 55 Родильнице 26 лет. Беременность осложнилась обострением хронического пиелонефрита. Лечилась стационарно.
Роды первые, преждевременные - на 36-37 неделе беременности, в головном предлежании. Задержана в родильном доме до 12 суток из-за ребенка.
Жалобы на боль в левой молочной железе, головную боль, повышена температуры до 38,5С.
При осмотре: правая молочная железа мягкая, безболезненная при пальпации. Сосок без трещин. Левая молочная железа гиперемирована в верхнем наружном квадранте. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны. Мата на уровне лона, выделения слизистые, умеренные.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Что делать?
Послеродовой мастит. Инфильтративная форма.
Повышение температуры до 38,5, боли в левой молочной железе, которая гиперемирована в верхнем наружном квадранте. Пальпируется плотный болезненный инфильтрат, отмечается увеличение лимфатических узлов, всё это характеризует инфильтративную форму мастита.
Основным компонентом комплексной терапии являются антибиотики ( метициллин или оксациллин с канамицином, ампициллином или карбенициллином). Целесообразно сочетание антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага. Так же необходимы средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма (антистафилококковый гамма глобулин по 5 мл через день в/м, антистафилококковая плазма (100-200мл в/в). Показаны переливания плазмы, введение гамма- глобулина или полиглобулина по 3 мл в/м через день. Гидратационная терапия (реополиглюкин). Антигистаминные препараты (супрастин), анаболические стероидные гормоны (неробол).
|
№ 56 3 сутки после первых своевременных родов в головном предлежании. Родильница предъявляет жалобы на повышение температуры до 37,4; нагрубание и болезненность обеих молочных желез, трудности при сцеживании молока.
При осмотре: состояние удовлетворительное, температура 37,5, пульс 76 уд в мин, молочные железы равномерно нагрубшие, болезненные при пальпации, соски чистые; матка плотная, ВДМ 8 см выше лона, лохии сукровичные, умеренные, физиологические отправление в норме;
1. Ваш диагноз.
2. Перечислите рекомендации неспецифического характера, которые можно дать родильнице в данном случае.
3. Какие лечебные мероприятия показаны в случае возникновения данного осложнения послеродового периода?
Послеродовой мастит.
Основным компонентом комплексной терапии являются антибиотики ( метициллин или оксациллин с канамицином, ампициллином или карбенициллином). Целесообразно сочетание антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага. Так же необходимы средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма (антистафилококковый гамма глобулин по 5 мл через день в/м, антистафилококковая плазма (100-200мл в/в). Показаны переливания плазмы, введение гамма- глобулина или полиглобулина по 3 мл в/м через день. Гидратационная терапия (реополиглюкин). Антигистаминные препараты (супрастин), анаболические стероидные гормоны (неробол).
|
№ 57 4-е сутки послеродового периода у родильницы 25 лет. Во время беременности лечилась от кольпита. В родах - разрыв промежности II степени. Произведена перинеорафия, на коже 3 шелковых шва.
Жалобы на чувство тяжести, боль в области промежности. Общее состояние родильницы удовлетворительное.
При осмотре: температура 37,2°С, пульс 82 уд\мин. ВДМ на 4 поперечных пальца выше лона, выделения сукровичные без запаха. Промежность отечна, гиперемирована и болезненна в области швов. Края раны покрыты гнойным налетом.
1. К какому этапу послеродовой инфекция относится данное осложнение? Возможные причины его возникновения?
2. Что делать?
Разрывы вульвы, влагалища и промежности. У пациентки разрыв промежности II ст. Скорее всего присоединилась стафилококковая инфекция. Необходимо произвести иссечение краев раны и произвести повторное зашивание промежности путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и закончить шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз наложить восьмиобразные викриловые швы. Необходимо произвести антибиотикотерапию широкого спектра, а после уточнения возбудителя- узкого спектра действия.
|
№ 58 5-е стуки послеродового периода у родильницы 30 лет. В анамнезе 1 искусственный аборт, воспаление придатков матки. Роды первые, своевременные. В связи с упорной первичной слабостью родовой деятельности, нарастанием безводного промежутка (10 часов) было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Жалобы на общую слабость, боль в области швов, повышение температуры до 37,5 - 38,0°С.
Объективно: живот мягкий, перистальтика активная. Матка при пальпации безболезненная, плотная. Определяется инфильтрация послеоперационного шва, болезненность, при пальпации, гиперемия кожи. Выделения их половых путей серозные мутные.
Гемограмма: лейкоциты 10,8; СОЭ - 44 мм\час.
Диагноз. Что делать?
Возможно произошло присоединение инфекции. Необходимо произвести иссечение краев раны, наложение вторичных швов, проведение антибиотикотерапии.
|
№ 59 27 мая в клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из женской консультации. Анамнез: росла здоровым ребенком. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей в умеренном количестве. Под наблюдением консультации находится около 2-х недель по поводу рвоты беременных. За это время потеряла в весе 4кг. В моче повторно обнаруживается ацетон. Беременная при поступлении жалуется, что последние сутки рвота 10 раз (ночью 3 раза). Температура при поступлении 37,5 пульс 100уд., ритмичный.
Диагноз? Что делать?
Беременность. Токсикоз беременных- чрезмерная рвота беременных. (?)
Для чрезмерной рвоты характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, до развития в них дистрофических изменений. Рвота до 20 раз в сутки, сопровождается слюнотечением и тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние тяжелое. Адинамия, упадок сил, головокружение, похудание (2-3 кг в неделю). Слой подкожной клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, изо рта отмечается запах ацетона, язык и губы сухие, выраженная тахикардия, снижается диурез.
Прогноз неблагоприятный. Признаками угрожающего состояния, показаниями к прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110-120 уд, гипотензия до 90-80 мм рт ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл в сутки.
|
№ 60 Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза: 25-28-32-20. Поперечное положение плода. 1 позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка 130уд. Воды не отходили, схватки по 40-50 секунд через 5-6 минут. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие зева на 6см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет.
Диагноз? Что делать?
Беременность 40 недель (доношенная). Поперечное положение плода 1 позиция.
I-II период родов.
Необходимо провести наружный или наружно- внутренний поворот плода. Наружный- акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец- к дну матки. Если спинка обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание, а затем поворотом на 270 градусов- головное. Наружно- внутренний поворот производят на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку, при неполном раскрытии- 2 пальца.
|
№ 61 В клинику поступила повторнородящая 28 лет с нормальными размерами таза. Родовая деятельность продолжается 5 часов, хорошая. Околоплодные воды не изливались. Предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Через два часа после поступления излились светлые чистые воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины.
Диагноз? Что делать?
Роды I период, тазовое предлежание. При преждевременном излитии околоплодных вод нередки случаи выпадения петель пуповины. Скорее всего необходимо произвести кесарево сечение, т.к. имеет место тазовое предлежание, если нет, то следует оказать пособие ручное. Учебное пособие при тазовом предлежании: когда рождение туловища дошло до нижнего угла лопаток, начинают ручное пособие. Туловище захватывают в прямом размере таза, одно из плечиков помещают под симфизом, другое- в выемке крестцовой кости. Одной рукой берут ножки плода в области голеностопа и отводят их вперед и в сторону противоположную спинке плода. Во влагалище вводят 2 пальца, продвигают пальцы до локтевого сгиба плода, влечение за локтевой сгиб. Вторую руку освобождают, предварительно переводя е в заднюю (поворот на 180). Выполняют те же действия для освобождения второй ручки. Для освобождения головки прием Морисо-Левре-Лашаппель, туловище врач кладет себе на предплечье, 2 и 3 пальцы вводит во влагалище и находит рот плода, вторая рука на плечиках, головку выводят двигая косо сзади вниз.
|
№ 62 Первородящая 24 года. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи – большой хлопьевидный осадок. АД – 180/100. Наружное исследование: тазовое предлежание. Схватки через 4-5 минут. Сердцебиение плода слева, выше пупка, 140 ударов в минуту. Размеры таза: 25-28-31-20. Влагалищное исследование: открытие полное. Плодный пузырь цел. Прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При влагалищном исследовании возник припадок судорог, с потерей сознания.
Диагноз? Что делать?
Какие осложнения могут быть во время припадка, что должно быть предусмотрено?
Б-I. II период родов. Ножное предлежание. I позиция. Передний вид. Нефропатия III степени. Приступ эклампсии.
Начать проводить все манипуляции (измерение АД, вскрытие плодного пузыря, влагалищное исследование, инъекции) необходимо проводить на фоне закисно-кислородной анальгезии (трихлорэтилен с кислородом).
Необходимо кесарево сечение.
Проведение лечения нефропатии путём в/в введения управляемой гипотензивной терапии (арфонад 0,1% или пентамин 0,5% в 0,5% р-ре глюкозы – 250 мл со скоростью 50 – 70 кап/мин.), дроперидол 2 -3 мл в/в, аминозин 2,5% 1куб + глюкоза 40% - 50 мл для достижения АД 140/100
и предупреждения приступа эклампсии.
Осложнения припадка:
- западение языка;
- ушибы;
- кровоизлияние в мозг.
|
№ 63 В родильный дом поступила первобеременная 29 лет с жалобами на резкие головные боли и мелькание мушек перед глазами. Срок беременности 39 недель.
Анамнез: данная беременность и роды первые. В 34 недели беременности появились небольшие отеки на ногах, белок в моче. Находилась под наблюдением женской консультации. За последнюю неделю отеки увеличились, прибавила в весе 800 г, АД на кануне было 150/95. В последний месяц была два раза в консультации с перерывом две недели.
Осмотр: лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице. Т – 37,1. Пульс – 80, напряженный. АД – 190/110. Таз: 26-29-32-20. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода слева на уровне пупка, 138 ударов в минуту, несколько приглушенное, но ритмичное. Схватки средней силы, короткие. Воды не отходили.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева на 4 см, плодный пузырь цел, предлежит головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается.
Диагноз?
Была ли допущена ошибка при наблюдении в женской консультации?
Ведение родов?
Б-I в 29 лет. Головное предлежание. I позиция. I период родов. Нефропатия III степени. Преэклампсия. ППВ (в норме прибавка в весе за неделю должна составлять 400-500 г).
Ошибка была допущена в женской консультации с 34 недель. Недооценка состояния беременной. Тогда уже были признаки нефропатии I степени, лечение не проводилось.
Родоразрешение - кесарево сечение в нижнематочном сегменте.
С целью предупреждения приступа эклампсии все манипуляции (измерение АД, вскрытие плодного пузыря, влагалищное исследование, инъекции) необходимо проводить на фоне закисно-кислородной анальгизии (трихлорэтилен с кислородом).
|
№ 64 В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 часов тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и “пелену” перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Т - 37,0. Пульс – 84, ритмичный и напряженный. АД – 185/110. Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 26-29-31-20,5. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 удара в минуту, ритмичное. Потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания.
Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в узкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.
Диагноз?
Что делать?
Можно ли было избежать припадка?
Не проводить влагалищное исследование до тех пор пока не снизится АД. Ингаляционный наркоз.
Осложнения?
Лечение?
Б-I 38-39 недель. Головное предлежание. I позиция. Передний вид. 2-ой период родов. Нефропатия III степени. Эклампсия.
С целью предупреждения приступа эклампсии все манипуляции (измерение АД, вскрытие плодного пузыря, влагалищное исследование, инъекции) необходимо проводить на фоне закисно-кислородной анальгизии (трихлорэтилен с кислородом).
Вскрытие плодного пузыря и одновременно лечение нефропатии путём в/в введения управляемой гипотензивной терапии (арфонад 0,1% или пентамин 0,5% в 0,5% р-ре глюкозы – 250 мл со скоростью 50 – 70 кап/мин.), дроперидол 2 -3 мл в/в, аминозин 2,5% 1куб + глюкоза 40% - 50 мл, дибазол 1% - 4.0 мл + папаверин 2%, ношпа 2 – 4мл для достижения АД 140/100 мм рт.ст.
Родоразрешение – путём наложения полостных акушерских щипцов.
Приступ эклампсии можно было избежать если бы были соблюдены все вышеперечисленные мероприятия.
Осложнения: эклампсия, кровоизлияния в мозг.
Лечение (см. выше)
Направлено на устранение:
- судорожного синдрома;
- устранение сосудистого спазма;
- дегидратационная терапия (инфукол 6-10%)
|
№ 65 21 ноября в 13 часов поступила женщина 35 лет с жалобами на сильные боли в нижней части живота и кровотечение. Беременность шестая. Последние месячные были 15 сентября сего года. 20 ноября у больной появились схватки и кровотечение. Выделились кровенистые сгустки и какая-то ткань, ночью продолжались кровянистые выделения в умеренном количестве. Был озноб, Т – 42,0. При поступлении Т – 39,5. Пульс – 116, среднего наполнения. Из влагалища кровянистые выделения в умеренном количестве. Живот при пальпации очень болезненный в гипогастральной области. При влагалищном исследовании шейка матки укорочена, свободно пропускает палец. Матка по величине соответствует 8-ой неделе беременности, резко болезнена при пальпации. Придатки не изменены.
Диагноз?
Что делать?
Неполный самопроизвольный внебольничный инфицированный аборт при беременности в 8-9 недель (по менструации 9-10 нед.; объективно – 8 нед.).
Выскабливание полости матки с одновременным в/венным проведением кровозамещающей и антабактериальной терапией ( реополиглюкин 10% - 400 мл в/в, метрогил - 250 мл в/в, цефазолин 1г на 0,9% физ.р-ре 250 мл в/в; с последующем внутримышечном лечением по 0,5г через 4 часа 6 раз 5-7 дней).
|
№ 66 Первородящая 22 года поступила в клинику 23 мая в 1 час. Беременность доношенная. Схватки начались накануне в 20 часов, воды излились 4 часа тому назад. Т при поступлении 36,5. Схватки средней силы, через 2-3минуты. Рост 140 см. Таз: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см. Окружность живота – 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 130 ударов в минуту. Подтекают светлые воды.
Какова форма таза и степень его сужения?
Что делать?
Доношенная беременность. Головное предлежание. Первый период родов. Общеравномерно суженный таз карликового типа. 2-ая степень сужения.
Родоразрешение - кесарево сечение в нижнематочном сегменте.
Дополнение. В зависимости от величины истинной конъюгаты различают четыре степени сужения таза: I степень – истинная конъюгата от 11 до 9 см; II степень – от 9 до 7 см; III степень – от 7 до 5 см; IV степень – меньше 5 см. Истинная конъюгата определяется путём вычитания из наружной конъюгаты диагональной. (В данной задачи 16 – 8=8 см)
|
№ 67 Роженица 26 лет, 2-я беременность, вторые роды. Схватки начались 3 часа тому назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3200г. При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. Еще через 3 часа родовая деятельность стала значительно слабее. Сердцебиение плода участилось до 150 уд., стало приглушенным и временами аритмичным. Влагалищное исследование: полное открытие, плодного пузыря нет, головка плода на дне таза, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади.
Диагноз? Что делать?
Б-II. Головное предлежание. 2-ой период родов. Вторичная слабость родовых сил. Начавшаяся гипоксия плода.
Родоразрешение путём наложения выходных акушерских щипцов.
|
№ 68 Первородящая 24 года, поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов тому назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104, ритмичный, АД 110/60, Т=38,5. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-26-30-17. Схватки через 6-7 мин. по 25-30 секунд, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие маточного зева полное, диагональная конъюгата 10см.
Диагноз? Что делать? Какие ошибки допущены при наблюдении в женской консультации и при ведении родов?
Б-I доношенная. Головное предлежание. 2-ой период родов. Преждевременное излитие вод. Первичная слабость родовых сил. Общеравномерно суженных таз. 2-ая степень сужения. Интранатальная гибель плода. Эндометрит в родах.
Родоразрешение: путем плодоразрушающей операции на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии (сочетание двух антибиотиков пенициллин 1 млн в/в капельно 2 раза в сутки + канамицин в/м по 500 тыс. через 4 часа; метрагил – 250 мл в/в, ацесоль, дисоль, 5% р-р глюкозы + 40% - 40мл+ 5% - 5мл р-р аскорбиновой к-ты и т.д.)
|
№ 69 Первородящая 23 года. Беременность доношенная, роды продолжались 14 часов. Родился плод весом 4000г. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделен и выделен по Креде-Лазаревичу. При осмотре плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось.
Диагноз? Что делать?
Срочные роды крупным плодом. Кровотечение в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.
Осмотр родовых путей в зеркалах, с целью исключения разрывов шейки матки и стенок влагалища. Проведение гемостаза.
| |
|
|
Скачать 377 Kb.