|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Первородящая 24 лет. Родовая деятельность хорошая, продолжается 12 часов. Потуги продолжаются 1 час. Положение плода продольное.
№ 31 Повторнобеременная 30 лет, поступила с регулярной родовой деятельностью и излившимися водами.
Беременность III: I – закончилась криминальным абортом в сроке 10 недель, II – закончилась самопроизвольным выкидышем, осложнилось метроэндометритом, II беременность наступила после 2 курсов противовоспалительной терапии и 5 лет бесплодия.
III – настоящая беременность, протекала без осложнений. Роды наступили одновременно. I период – 20 часов, II период – 1 час 05 минут, III период – 10 минут. Самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре обнаружен дефект последа размерами 2х3 см, оболочки рваные. Кровопотеря 200 мл, общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 120/70 мм.рт.ст.
Диагноз? Терапия? Причина данной патологии?
Задержка частей последа в полости матки. Причиной задержки последа чаще всего является ее приращение, а так же чрезмерная активность послеродового периода. Выявляется при осмотре последа- определяется дефект тканей (рваные оболочки). Необходимо провести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. Это проводится и при отсутствии кровотечения, потому что данная патология рано или поздно к нему приведет.
|
№ 32 Больная 20 лет, поступила в роддом с жалобами на рвоту до 20 раз в сутки, слабость, головную боль. За последнюю неделю потеряла 6 кг. Последняя менструация 2 месяца назад. Общее состояние женщины тяжёлое. Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком. Кожа сухая. Пульс 124 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. Печень на 2 см ниже рёберной дуги, безболезненна при пальпации. Стула не было 4 дня. Реакция на ацетон положительная (++++).
При влагалищном следовании: шейка матки конической формы, тело матки увеличено до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Выделения из половых путей светлые.
Диагноз? Какие допущены ошибки в ведении беременной? Тактика дальнейшего ведения?
Беременность 6 недель. Токсикоз беременных- чрезмерная рвота беременных. (?)
Для чрезмерной рвоты характерно нарушение фенкций жизненно важных органов и систем, до развития в них дистрофических изменений. Рвота до 20 раз в сутки, сопровождается слюнотечением и тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние тяжелое. Адинамия, упадок сил, головокружение, похудание (2-3 кг в неделю). Слой подкожной клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, изо рта отмечается запах ацетона, язык и губы сухие, выраженная тахикардия, снижается диурез.
Прогноз неблагоприятный. Признаками угрожающего состояния, показаниями к прерыванию беременности являются: нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110-120 уд, гипотензия до 90-80 мм рт ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл в сутки.
|
№ 33 В родильный дом поступила первородящая 21 года. Схватки начались 12 часов назад, потуги – 3 часа назад. Воды отошли за 4 часа до поступления. Температура 36,5. Пульс 76 уд. в мин., ритмичный.
При наружном осмотре: обращает внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей.
Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2 позиция. Головка плода во входе в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд. в мин., ритмичное.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие полное. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата – 10 см, потуги сильные, через 3-4 минуты.
Диагноз? Всё ли благополучно со стороны матери и плода? Тактика?
II период родов, головное предлежание. II степень сужения таза (истинная конъюгата 8 см, т.к. из диагональной отнимаем 2 см). Плоскорахитический таз (одинаковые значения spinarum и cristarum, при осмотре мы обращаем внимание на форму головы и искривление нижних конечностей, возможно перенесенный в детстве рахит, вследствие чего развилась данная форма таза). Полное раскрытие шейки матки.
При данной степени сужения таза возможны роды через естественные родовые пути. Но возможны осложнения. (1. продолжительное стояние головки саггитальным швом в поперечном размере входа в таз. 2- небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже его. При таком разгибании через наименьший размер- истинную конъюгату головка проходит малым поперечным размером (8,5см). 3- асинклитическое вставление головки).
|
№ 34 Первородящая 30 лет. Родовая деятельность хорошая, продолжается 6 часов.
Таз нормальных размеров. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется меньшая часть головки. Головка наибольшей своей окружностью находится в плоскости входа в малый таз. Контуры головки суживаются кверху. Шейно-затылочная борозда определяется на 4 см выше лона. Сердцебиение плода справа ниже пупка, 144 уд. в мин., ясное, ритмичное.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 7 см. Края шейки тонкие, плодного пузыря нет. Предлежит головка. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок определяется справа спереди ближе к проводной оси таза, большой родничок не достигается.
Прощупываются 2 нижние трети задней поверхности симфиза. Мыс прикрыт головкой.
Диагноз? Высота стояния головки? Механизм родов?
I период родов. Раскрытие шейки матки 7 см. Раннее излитие околоплодных вод. Головное предлежание плода. Скорее всего задний вид затылочного предлежания (стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок- проводная точка).
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:
1. Сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводная точка- малый родничок.
2. внутренний поворот головки, стреловидный шок устанавливается в прямой размер. Затылок кзади.
|
№ 35 Произошли своевременные повторные роды живым плодом.
Послед отошёл через 30 минут. Общая кровопотеря 250 мл. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани размером 3х4 см.
Общее состояние родильницы удовлетворительное, пульс 78 в 1 мин., АД – 120/75 мм.рт.ст.
Дно матки на 2 см ниже пупка, небольшие кровянистые выделения из половых путей.
Диагноз? Какой должна быть тактика врача?
Задержка частей последа в полости матки. Причиной задержки последа чаще всего является ее приращение, а так же чрезмерная активность послеродового периода. Выявляется при осмотре последа- определяется дефект тканей (рваные оболочки). Необходимо провести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. Это проводится и при отсутствии кровотечения, потому что данная патология рано или поздно к нему приведет.
|
№ 36 Во время обхода на 4-е сутки после первых своевременных родов крупным плодом родильница предъявляет жалобы на боль и жжение в области вульвы. Температура 36,9 ˚С, АД 115/70 мм. рт. ст. При осмотре в нижней трети правой боковой стенки влагалища обнаружена раневая поверхность до 2-х см, покрытая грязно-серым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткани вокруг неё – отёчные и гиперемированные.
Диагноз? Что делать?
Травма влагалища- разрыв влагалища в нижней его трети( возможно разрыв вульвы).. Причиной стал крупный плод. Иссечение краев раны и зашивание кровоточащей стенки влагалища отдельными или непрерывным швом, прошивание сосудов вместе с тканями.
|
№ 37 Первородящая 28 лет, поступила в родильный дом в сроке беременности 39 недель. Жалобы на головную боль, боли в животе и кровяные выделения из половых путей. В сроке 33 недели повысилось АД до 140/90, появились следы белка в моче. 3 недели лечили в отделении беременных по поводу нефропатии. Общее состояние при поступлении тяжёлое – головная боль, мелькание мушек перед глазами, кожные покровы и видимые слизистые бледны, PS 100 уд. в мин слабого наполнения и напряжения. АД 150/100-160/100. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Матка овоидной формы, напряжена, резко болезненна при пальпации, в области левого угла определяется выбухание. Определить положение и предлежание плода не удаётся из-за резкого напряжения матки. С/Б плода 90 уд. в мин приглушено. Из половых путей кровяные выделения. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Своды свободны. Размеры таза нормальные.
Диагноз? Что делать?
Беременность 39 недель. Головное предлежание. Гестоз- нефропатия и преэклампсия (головная боль, мелькание мушек перед глазами, белок в моче, кожные покровы и слизистые бледные, АД 160/100, пульс 100 уд). Тетанус матки.
Преэклампсия является показанием к кесареву сечению. В данном случае необходимо срочно произвести родоразрешающую операцию, т.к. сердцебиение плода редкое- имеет место гипоксия. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечивающего нейровегетативную защиту больной с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения является наиболее бережным.
При тетанусе родоразрешение путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции под глубоким наркозом.
|
№ 38 Беременная 23 лет. Жалобы на слабость, утомляемость, кожа и видимые слизистые бледной окраски, АД 110/70, пульс 96 уд/мин. Срок беременности 32 недели, анализ крови: лейкоциты 10,0. Эритроциты 3.0, гемоглобин 93, цветовой показатель 0.8, СОЭ 30.
Диагноз, план обследования и лечения.
Беременность 32 недели. Головное предлежание (когда не указывается, считается, что головное). Анемия беременных, легкая степень (гемоглобин 93).
В лечении анемии беременных большое значение имеет диета. Женщине стоит потреблять не менее 120г белка в день. Препараты железа в капсулах или таблетках (феррокаль и ферроплекс следует принимать в больших дозах- 2 табл 3-4 раза в день, конферон 1 капс 3 раза в день, тардиферон 1 табл 2 раза в день). Лечение анемии длительное, эффект появляется к 3 неделе терапии.
|
№ 39 Беременная 25 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи, в сроке беременности 24-25 недель, с жалобами на боль в правой поясничной области, озноб, температура 38,5.
Диагноз, план обследования и лечения.
Беременность 25 недель. Мочекаменная болезнь (боли, локализующиеся в поясничной области, лихорадка).
Диагноз при беременности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа боли, результатов анализа мочи и УЗИ почек. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить окклюзию мочевыводящих путей. После хромоцистоскопии производят катетеризацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При прохождении катетера выше камня приступ почечной колики обычно купируется.
Лечение консервативное. Во время приступа колики применяют спазмолитические и анальгетические средства. При сочетании с пиелонефритом назначают антибактериальную терапию с восстановлением пассажа мочи.
|
№ 40 Беременная X., 29 лет в сроке 30 недель обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, жажду, кожный зуд, обильное мочеотделение, клинические показатели крови и мочи в норме, уровень глюкозы в крови -12.
Диагноз, тактика ведения.
Беременность 30 недель, головное предлежание (когда не указывается- считается головное). Сахарный диабет (гестационный скорее всего, т.к. нет сведений о том, что был диабет до беременности).
Необходимо провести оральный тест на толерантность к ГЛК (ТТГ) с 75г глк.
Во время беременности пациентки с СД должны находится под амбулаторным и стационарным наблюдением. Основной принцип- строгая, стабильная компенсация СД за счет восстановления обменных процессов, что предусматривает нормализацию углеводного обмена, которую проводят совместно с эндокринологом и нзначают дозу инсулина или соответствующей диеты. У беременных глк в крови натощак должна быть в пределах 3,3-4,4, а через 2 ч после еды- не более 6,7. Диета из расчета 30-35 ккал ИМТ, дополнительно 200-400 ккал. Суточная энергетическая ценность 1600-2000ккал. Профилактика акушерских осложнений.
|
№ 41 Беременная, 22 года находилась в отделении патологии беременных
по поводу угрожающих преждевременных родов в сроки 34-35 недель с угрозой преждевременных родов появились жалобы на боль в эпигастральной области, тошнота, затем боль внизу живота больше в правой паховой области, температура 36,7, АД 120/80, пульс 100 уд/мин. Язык сухой, обложен сероватым налетом болезненность при пальпации в правой паховой области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Диагноз, тактика.
Беременность 35 недель. Головное предлежание (когда не указывается- считается головное). Острый аппендицит.
Необходимо произвести оперативное вмешательство. На данном сроке беременности разрез производят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Максимально удобен расширенный разрез Мак-Барнея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища прямой мышцы. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. Возможно, в данном случае стоит одновременно провести аппендэктомию и кесарево сечение из-за угрожающих преждевременных родов.
|
№ 42 Беременная X., 24 года в течение нескольких почувствовала общее недомогание, слабость, затем появилась боль в правом подреберье, зуд кожных покровов, повышение температуры до 37,5, АД 100/60, пульс 80 уд/мин. граница сердца в пределах нормы, язык влажный, обложен сероватым налетом, живот увеличен в объеме за счет беременной матки, соответствующей 35-36 неделям беременности, печень на 1см ниже края реберной дуги, чувствительна при пальпации, дизурических расстройств нет, симптом Пастернацкого отрицательный.
Диагноз (обоснование), тактика ведения.
Беременность 35-36 недель, головное предлежание (когда не указывается-считается головное).
|
№ 43 Беременная 28 лет поступила в родильный дом с деятельностью в сроке 37 недель, положение плода продольное, головка плода высоко над входом в малый таз, над лоном пальпируется плотноватое образование, влагалищное исследование: шейка матки, длиной 2,5 см, наружный зев закрыт, через передний свод пальпируется плотноватой консистенции образование размерами 12x13x10.
Диагноз, план обследования, ведения.
Беременность 37 недель, головное предлежание (когда не указывается- считается головное). Скорее всего миома матки (плотное образование размерами 12/13/10).
Роженицы с миомой составляют группу риска осложнений исхода родов матери и плода. Во время родов может наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение. Плод нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности кровотока, в связи с этим встает вопрос об абдоминальном родоразрешении. После извлечения ребенка, производят исследование матки с внутренней и внешней сторон. В зависимости от размера миомы, ее локализации, сведений о наличии детей у роженицы и ее возрасте решают вопрос о дальнейших действиях (маленькие узлы можно оставлять, а при наличии большой миомы возможна надвлагалищная ампутация матки).
|
№ 44 Роженица X. 23 года поступила в родильный лом с регулярной родовой деятельностью в сроке 38 недель.
Жалобы на головную боль, насморк, температура 38, АД 110/70, пульс 95 уд/мин.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 2 см, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз.
Диагноз, тактика ведения.
Беременность 38 недель, головное предлежание (когда не указывается- считается головное). I период родов, открытие 2 см. ОРЗ/грипп (?)
Необходим перевод в инфекционный родильный дом/специализированное отделение для изоляции роженицы. Ведение родов как и при здоровой роженице.
|
№ 45 Беременная 38 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 10-11 недель. Из анамнеза: в возрасте 35 лет при профилактическом осмотре выявлена эрозия шейки матки, проводилось лечение тампонами, в дальнейшем к врачу не обращалась.
Влагалищное исследование: при осмотре с помощью зеркал на шейке матке в области наружного зева визуализируются разрастания в виде цветной капусты, при дотрагивании они легко кровоточат. Тело матки увеличено до 12 недель беременности, область придатков без особенностей.
Диагноз, обследование, тактика.
Беременность 11 недель. Рак шейки матки (?).
В пользу диагноза свидетельствует наличие разрастания в виде цветной капусты, кровотечение, так же наличие эрозии шейки матки в анамнезе.
Необходимо произвести цитологическое исследование мазков, произвести биопсию. Рак шейки матки необходимо дифференцировать с доброкачественными новообразованиями, так же с предлежанием плаценты.
При сочетании рака с беременностью лечебные мероприятия следует планировать с учетом срока беременности, стадии опухолевого процесса и биологических свойств опухоли, при этом интересы матери должны быть поставленные на первое место.
Прогноз рака шейки матки при беременности менее благоприятен, чем у небеременных.
| |
|
|
Скачать 377 Kb.