Мега-шпора по терапии. 1. Пневмонии
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
89. Неотложные мероприятия желудочковой пароксизмальной тахикарди 1 При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть». 2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии: провести премедикацию 0,05—0,1 мг фентанил либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 1 мг атропина внутривенно; проконтролировать сердечный ритм; провести электроимпульсную терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий; мономорфной желудочковой тахикардии —100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков — 200 Дж); синхронизировать разряды с зубцом R на ЭКГ (при относительностабильном состоянии больного); использовать хорошо смоченные прокладки или гель; в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке; наносить разряд в момент выдоха: соблюдать правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, удвоив энергию разряда; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, увеличив энергию разряда до максимальной; при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, по казанный при данной аритмии, повторить электроимпульсную терапию с разрядом максимальной энергии. 3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмальных аритмиях с известным способом по давления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — электроимпульсная терапия. При пароксизме желудочковой тахикардии: лидокаин 80-120 (1-1,5 мг/кг), каждые последующие 5 минут по 40-60 (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до наступления эффекта или общей дозы 3 мг/кг; при отсутствии эффекта – новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) со скоростью 50— 100 мг/мин, либо электроимпульсная терапия; при резистентности к терапии тахикардии может быть эффективно внутривенное введение 2 г магния сульфата. 4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация больного. 5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения: синдром МЭС; острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии); артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении электроимпульсной терапии; тромбоэмболия после проведения электроимпульсной терапии. 90. Неотложные мероприятия при мерцании и трепетании предсердий. 1 При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть». 2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии: провести премедикацию 0,05—0,1 мг фентанил либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 1 мг атропина внутривенно; проконтролировать сердечный ритм; провести электроимпульсную терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий; мономорфной желудочковой тахикардии —100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков — 200 Дж); синхронизировать разряды с зубцом R на ЭКГ (при относительностабильном состоянии больного); использовать хорошо смоченные прокладки или гель; в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке; наносить разряд в момент выдоха: соблюдать правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, удвоив энергию разряда; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, увеличив энергию разряда до максимальной; при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, по казанный при данной аритмии, повторить электроимпульсную терапию с разрядом максимальной энергии. 3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмальных аритмиях с известным способом по давления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — электроимпульсная терапия. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма: новокаинамид (1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25—0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1—0,2 мл 0,2% раствора норадреналина)) либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо дигоксин, а при отсутствии эффекта через 30 мин — новокаинамид. Для снижения частоты сокращений желудочков; дигоксин (строфантин 0,25 мт) либо верапамил 10 мг внутривенно медленно, либо дигоксин внутривенно и верапамил 40—80 мг per os, либо анаприлин 20—40 мг под язык или per os. При пароксизме трепетания предсердий: электроимпульсная терапия; при невозможности электроимпульсной терапии снижение частоты сокращений желудочков с помощью дигоксина и верапамила (дигоксин (строфантин 0,25 мт) либо верапамил 10 мг внутривенно медленно, либо дигоксин внутривенно и верапамил 40—80 мг per os, либо анаприлин 20—40 мг под язык или per os); для восстановления синусового ритма можно использовать новокаинамид (новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин), но следует учитывать возможность резкого увеличения частоты сокращений желудочков. 4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация больного. 5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения: синдром МЭС; острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии); артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении электроимпульсной терапии; тромбоэмболия после проведения электроимпульсной терапии. 91. Неотложная помощь при приступе Морганьи-Эдамса-Стокса. Приступ Морганьи-Эдамса-Стокса – приступообразное нарушение кровоснабжения мозга сердечно-сосудистого происхождения при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца. Развивается на фоне предвестников (плохое самочевствие, давление в области сердца, головокружение). Во время приступа появляются брадикардия, слабый пульс, коллапс, бледность, цианоз, судороги; не определяется артериальное давление и обычно не прослушиваются тоны сердца. На ЭКГ: асистолия, АВ-блокада, трепетание желудочков. Неотложная помощь необходима, если брадикардия (частота сокращен желудочков менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МЭС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается прогрессирующее уменьшение частоты сокращения желудочков или увеличение эктопической желудочковой активности При синдроме МЭС или асистолии проводить сердечно-легочную реанимацию по стандарту «Внезапная смерть». При брадикардии, осложненной сердечной недостаточностью, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью или протекают с прогрессирующим уменьшением частоты сокращений желудочков или увеличением эктопической желудочковой активности: атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг; оксигенотерапия; немедленная эндокардиальная, чрезпищеводная или чрезкожная электрокардиостимуляция: при отсутствии эффекта (или отсутствии возможности проведения электрокардиостимуляции — внутривенное медленное струйное вливание 240—480мг эуфиллина; при отсутствии эффекта — дофамин 5—20 мкг/(кг мин) либо адреналин 2—10 мкг/мин, либо изадрин 1—4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной частоты сокращений желудочков. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения: острая сердечная недостаточность; асистолия, фибрилляция желудочков; ангинозная боль; эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции) в том числе при применении адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина, эуфиллина; осложнения, связанные с эндокардиальной ЭКС, включая фатальные (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца); болевые ощущения при чрезпищеводной или чрезкожной ЭКС. 94. Диагностика и лечение при «желчной колике». Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холе цистите, кроме локализованной боли в правом подреберье выявляется локальная болезненность при пальпации, можно определить у 30% больных увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга локализован в этой же области. Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-кардиальный синдром Боткина). При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного, появляется желтуха, тахикардия, ознобы, явления печеночной недостаточности (обратить внимание на количество выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз дол жен быть сформулирован так: острый калькулезный холецистохолангит, механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени. К осложненным формам острого холецистита относятся около пузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный приступ болей в правом подреберье, проходящий или самостоятельно, или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз некупирующаяся желчная колика, так же как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать ошибочным, способствующим неправильной тактике в стационаре. Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, раком печёночного угла толстой кишки. Неотложная помощь: применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 таблетка под язык, но-шпа 2—4 мл. 2% раствора или 1—2 мл 2% папаверина, 5 мл 2,4% раствора эуфиллина в 5ООмл. 5% раствора глюкозы внутривенно; внутривенное введение раствора Рингера-Лока, гемодеза, реополиглюкина или других плазмозамещающих растворов; внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (100— 150 вы); антигистаминные препараты (1—2 мл 1% р-ра димедрола или 1—2 мл 2% р-ра супрастина внутривенно); пузырь со льдом на область правого подреберья; экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 92. Тактика при желудочно-кишечном кровотечении. Острые желудочно-кишечные кровотечения — осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. Диагностика: для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление питьевой соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У больных наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота. При кровотечении из опухоли характерны: «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в надчревной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, повышенная утомляемость. При этом у многих определяется болезненность надчревья, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) является рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном». «Кровавый» стул (типа «каловое желе») при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдается потеря сознания и коллапс. дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери. Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются слабость, головокружение, шум в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно проводится у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым послеобморочным состоянием. Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожи и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия. В диагнозе направления необходимо указать степень тяжести кровопотери. Дифференциальную диагностику следует проводить с легочными кровотечениями (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом. Неотложная помощь: инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при артериальном давлении 80 мм. рт. ст. — капельно; внутривенное введение дицинона (1—2 ампулы 12,5 % раствора) иди ан дроксона (1 —2 ампулы) внутримышечно; оксигенотерапия; при критической гиповолемии ввести 2 мл 0,2 % раствора норадреналина или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5 % глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК; при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора; экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 93. Помощь при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. Острые желудочно-кишечные кровотечения — осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой «полным ртом» или «фонтаном». Дифференциальную диагностику следует проводить с легочными кровотечениями (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом. Неотложная помощь: инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при артериальном давлении 80 мм. рт. ст. — капельно; внутривенное введение дицинона (1—2 ампулы 12,5 % раствора) иди ан дроксона (1 —2 ампулы) внутримышечно; оксигенотерапия; при критической гиповолемии ввести 2 мл 0,2 % раствора норадреналина или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5 % глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК; при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора; экстренная госпит-я в хир-е отделение. 95. Тактика при печеночной энцефалопатии (печеночная кома). ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (гепатоцеребральный синдром) — комплекс неврологических и психических расстройств, возникающий у больных схроническими заболеваниями печени, при портокавальном анастомозе. Этиология, патогенез. Причинойэнцефалопатии служат токсические азотистые соединения, попадающие вследствие нарушения функции печени в кровь и мозг. Морфологические измерения в мозге схожи с теми, которые обнаруживаются при гепатоцеребрапьной дистрофии. Симптомы, течение. Прогрессирующиедеменция и подкорковые нарушения (тремор, ригидность, брадикинезия). К этому могут присоединяться мозжечковые и пирамидные знаки. В случае нарушения диеты (прием больших количеств животного белка) возникает резкое усугубление психических расстройств, «эпизодический ступор», продолжающийся несколько дней и иногда переходящий в печеночную кому. В отличие от гепатоцеребральной дистрофии описываемый симптомокомплекс возникает у больных с очевидной патологией печени, при нем отсутствуют изменения обмена меди и кольцо Кайзера — Флейшера. Лечение. Строгая диета, при портокавальном анастомозе исключаются мясо и рыба; рекомендуются L-ДОФА, левулеза, лейцин. Прогноз. Заболевание медленно прогрессирует. Больные погибают от печеночной комы. |