Мега-шпора по терапии. 1. Пневмонии
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
83. Гипертонический криз. Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, «мурашки» или пелена перед глазами, парестезии ощущение ползания мурашек, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия. При нейровегетативном кризе (криз 1-го типа, адреналиновый): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочсиспускание, повышение систолического давления с увеличением пульсового. При водносолевой форме криза (криз 2-го типа норадреналиновый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледное одутловатое лицо, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового. При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройство зрения, потеря сознания, клоникотонические судороги. Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, В-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от диэнцефальных и кризов при феохромоцитоме, нарушения мозгового кровообращения. Неотложная помощь Нейровегетативная форма криза. При нетяжелом течении: — нифедипин по 10 иг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. либо клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 час до наступления эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через I час; — при недостаточном эффекте фуросемид 20—40 мг внутрь. При тяжелом течении: — клофелин 0,1 мг в/в медленно, либо лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно под контролем за Ад, либо пентамин до 50 мг в/в капельно или струйно дробно под контролем АД, либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/мин. до достижения необходимого уровня АД; — при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг в/в. При выраженном эмоциональном напряжении — дополнительно диазепам 5—10 мг per os, в/м или в/в; либо дроперидол 2,5—5 иг в/в медленно. При сохраняющейся тахикардии — анаприлин 20—40 мг под язык или рег ов. Водно-солевая форма криза. При нетяжелом течении: — фуросемид 40—80 мт внутрь однократно и нифедипин по 10 Мт под язык или в каплях внутрь каждые 30 МИН ДО наступления эффекта либо фуросемид 20 МГ внутрь однократно и каптоприл по 6,25—12,5 МГ ПОД ЯЗЫК ИЛИ per os каждые 30—60 мин до наступления эффекта. При тяжелом течении: — фуросемид 20—40 мг в/в: — в/в лабеталол либо пентамин, или натрия нитропруссид При выраженной — неврологической симптоматике может быть эффектно в/в введение 240 мт эуфиллина. При судорожной форме криза: — диазепам 10—20 МГ в/в медленно до устранения судорог; дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно; — натрия нитропруссид (см. п. 2.1.2.) либо лабеталол в/в (см. п. 2.1.2.), либо пентамин; — фуросемид 40—80 мт в/в медленно. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств: быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивното препарата (клонидин 0,1 мг в/в либо лабеталол по 50 мг в/в повторно, либо анаприлин 20—40 мт под язык), а при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид Кризы при феохромоцитоме: — поднять головной конец кровати на 45°; — фентоламин но 5 мг в/в с интервалом в 5 МИН ДО достижения необходимого уровня Ад; — при отсутствии фентоламина можно назначить в/в лабеталол (см. п. 2.1.2.), либо натрия нитропруссид (см. п. 2.1.2.). В качестве вспомогательного средства можно использовать дроперидол 2,5—5 мг в/в медленно. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких: — нитроглицерин в таблетках (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык й сразу 10 мг в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до наступления эффекта, либо натрия нигропруссид, либо пентамин; — фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в медленно; — при резко выраженной артериальной гипертензии и ишемическом или геморрагическом инсульте — натрия нитропруссид, Ад снижать до уровня, превышающего обычный у данного больного; при усилении неврологической симптоматики — уменьшить скорость вливания. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью: — нитроглицерин в таблетках (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно; — при недостаточном эффекте лабеталол 100 мг под язык или в/в либо анаприлин 20—40 мг под язык. При осложненном течении мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения. — артериальная гипотензия; — нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт); — отек легких; — приступ стенокардии, инфаркт миокарда; — тахикардия. ПРИМЕЧАНИЕ. К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся судорожная форма гипертензивного криза, криз при феохромоцитоме, острая артериальная гипертензия при: — геморрагическом инсульте; — остром инфаркте миокарда; — отеке легких; — расслаивающей аневризме аорты; — внутреннем кровотечении. При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, Ад снижать в течении 20—30 мин. До привычного «рабочего» или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых легко контролировать (натрия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол). При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни Ад снижать постепенно (за 1—2 ч) до привычного «рабочего» уровня. Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих. При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, Ад снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь. Гипотензивный эффект пентамина трудно контролировать, поэтому препарат следует использовать в случаях, когда экстренное снижение Ад показано, но других возможностей для этого нет. Вводить пентамин следует по 12,5—25 мт в/в дробно или до 50 мт капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие —50 мг пентамина вводить в/в капельно с 2,5—5 мг дроперидола. При выраженном диурезе назначать препараты калия (панангин) внутрь или внутривенно. 85. Кардиогенный шок. Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 м рт. ст., отмечаются: нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены, снижение кожной температуры кистей и стон); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения бело го пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 секунд). Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует диф ф еренцировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка, при ТЭЛА, гиповолемии, напряженном пневмотораксе и с артериальной гипотензией без шока). Неотложная помощь. Неотложную помощь осуществлять но этапам, быстро переходить к следующему этапу при неэффективности предыдущего. При отсутствии выраженного застоя в легких уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких); — оксигенотерапия; — полноценное обезболивание; — коррекция нарушений сердечного ритма (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 в мин, является абсолютным показанием к ЭИТ, см. стандарт «Тахиаритмии»); — гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД: — 200 мл реополиглюкина или 10% р-ра глюкозы в/в капельно за 10 мин под контролем АД, ЧД, ЧСС, аускультативной картиной легких и сердца (при повышении АД и отсутствии признаков Транс фузионной гиперволемии повторить введение жидкости но тем же критериям). Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5 10% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мг/мин) до достижения минимально возможного уровня АД; нет эффекта норадреналин 2—4 мг в 200 мл 5—10% ра-ра глюкозы в/в капельно, постепенно повышать скорость инфузии с 2 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня АД. мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр); госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения: невозможность стабилизировать АД; отек легких при повышении АД;трансфузионная гиперволемия (отек легких);тахиаритмии, фибрилляции желудочков;рецидив ангинозной боли;острая почечная недостаточность;асистолия. ПРИМЕЧАНИЕ. Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт.ст., при условии, что повышение АД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей. Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не по казаны. назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др). Может быть эффективна наружная контрпульсация. 86. Неотложная помощь при инфаркте миокарда. Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма, нестабильность АД, реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже — другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (об морок, внезапная смерть, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в трудной клетке); преходящая неврологическая симптоматика. В анамнезе факторы риска и признаки ИБС, появление впервые или учащение и увеличение продолжительности приступов ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшимся приступом стенокардии, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающейся аневризмой аорты. Неотложная помощь 1. Физический и эмоциональный покой. 2. Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг сублингвально через 1—3 мин. 3. Оксигенотерапия. 4. Коррекция АД и сердечного ритма. 5. Анаприлин 10—40 мг под язык. б. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста, со стояния): — морфин до 10 мг с 0,5—1 мг атропина, либо фентанил 0,05—0,1 мг, либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 2—2,5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно; — при недостаточной анальгезии в/в 2,5 мт анальгина, а на фоне повышенного АД — 0,1 мг клонидана. 7. Для восстановления коронарного кровотока: — как можно раньше (в первые 12 часов заболевания): — стрептокиназа 1500000 ЕД внутривенно капельно за 30 минут после струйного введения 30 мг преднизолона; — если не вводили стрептокиназу — гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно кагiельно или подкожно, обеспечив необходимый контроль; — если вводили стрептокиназу — можно назначать гепарин подкожно, обеспечив необходимый контроль; — ацетилсалициловая кислота 0,25 внутрь. 8. По показаниям — специальные меры профилактики фибрилляции желудочков: — лидокаин 80—120 мг внутривенно и до 4000 мг внутримышечно; — при противопоказаниях к лидокаину — анаприлин 20—40 мг под язык либо магния сульфат 2—2,5 г внутривенно медленно или капельно. 9. При желудочковых экстрасистолиях 3—5 градаций — лидокаин внутривенно медленно — 80—120 мг и по 40—60 мг каждые 5 минут до эффекта или суммарной дозы 240 мг. 10. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускорен НЫЙ идиовентрикулярный ритм) назначение антиаритмических средств не показано. 11. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно. 12. При других осложнениях (отек легких, шок, аритмии) — см. соответствующий стандарт 13. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость 14. Госпитализировать после возможной стабилизации со стояния. Основные опасности и осложнения: острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда; рецидив ангинозной боли; артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная); острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок); аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы; нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков; разрыв миокарда, тампонада сердца. ПРИМЕЧАНИЕ: для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показаны катетеризация периферической вены. К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков следует относить: первые б часов инфаркта миокарда; кратковременную потерю сознания в дебюте заболевания; желудочковые экстрасистолы 3—5 градации; состояние после фибрилляции желудочков. 87. Неотложные мероприятия при затяжном ангинозном приступе. Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое). Боль длится до 10 мин (спонтанной стенокардии до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли труднообъяснимые ощущения, тяжесть, нехватка воздуха, увеличение продолжительности боли). Факторы риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать Дифферециальная диагностика. В большинстве случаев с острым инфарктом Миокарда, нейроциркуляторной дистонией, кардиалгиями, вне кардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости). Неотложная помощь 1. При ангинозном приступе показаны: физический и эмоциональный покой; коррекция Ад и сердечного ритма; нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык трижды через З мин; при непереносимости нитроглицерина могут быть эффективны проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса. 2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния): фентанил 0,05— мг или промедол 10—20 мт-, или морадол 2 мг, или анальгин 2,5 г с 2,5—5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно. 3. При затянувшемся приступе стенокардии: оксигенотерапия: при отсутствии эффекта при стенокардии напряжения — анаприлин 10—40 мт- под язык, при вариантной стенокардии нифедипин 10 мт под язык или в каплях per os; ацетилсалициловая кислота 0,25—0,5 г per os. 4. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно. 5. При желудочковых экстрасистолах 3 градации — лидокаин внутривенно медленно 50—120 мг и каждые 5 мин по 40—60 мг до наступления эффекта или суммарной дозы, З мг/кг. 6. По показаниям — специальные меры профилактики фибрилляции желудочков, 7. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения: острый инфаркт миокарда; острые нарушения сердечного ритма и проводимости (вплоть до внезапной смерти); рецидив ангинозной боли; артериальная гипотензия (в том числе лекарственная); острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков. 88. Неотложные меро-я при суправентр-й параксизмальной тахикардии. 1 При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть». 2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии: провести премедикацию 0,05—0,1 мг фентанил либо промедол 10—20 мг, либо морадол 1—2 мг с 1 мг атропина внутривенно; проконтролировать сердечный ритм; провести электроимпульсную терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий; мономорфной желудочковой тахикардии —100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков — 200 Дж); синхронизировать разряды с зубцом R на ЭКГ (при относительностабильном состоянии больного); использовать хорошо смоченные прокладки или гель; в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке; наносить разряд в момент выдоха: соблюдать правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, удвоив энергию разряда; при отсутствии эффекта повторить электроимпульсную терапию, увеличив энергию разряда до максимальной; при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, по казанный при данной аритмии, повторить электроимпульсную терапию с разрядом максимальной энергии. 3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмальных аритмиях с известным способом по давления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — электроимпульсная терапия. При пароксизме наджелудочковой тахикардии: массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); при отсутствии эффекта — АТФ 10 мг внутривенно толчком; при отсутствии эффекта, через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком; при отсутствии эффекта, через 2 мин верапамил 5-10 мг внутривенно; при отсутствии эффекта, через 20 мин — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25—0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1—0,2 мл 0,2% раствора норадреналина). 4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация больного. 5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения: синдром МЭС; острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии); артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств; нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; ожоги кожи при проведении электроимпульсной терапии; тромбоэмболия после проведения электроимпульсной терапии. |