1. Понятие о физической рефракции. Единица измерения физической рефракции, её характеристика
 Скачать 383.68 Kb.
|
|
§ Можно выделить новое современное направление – ортокератология. Индивидуально изготавливаются контктные линзы (обратной геометрии), которые одеваются только на ночь, утром снимают их. Пациент хорошо видит без очков и контактных линз по меньшей мере сутки. Очковая коррекция зрения Для исправления гиперметропии можно использовать выпуклые (положительные) линзы, при миопии – вогнутые (отрицательные). Линзы перемещают задний фокус глаза на сетчатку и делают изображение предметов резким. Аметропии отличаются не только по виду (миопия, гиперметропия), но и по степени. Степень аметропии определяется преломляющей силы линзы, корригирующей зрение. Коррекции требует также астигматизм глаза. Очки могут исправить только правильный астигматизм глаза – это бывает, когда преломляющие поверхности оптических сред (роговицы и хрусталика) имеют не сферическую, а торическую форму. Астигматизм корригируется специальными линзами (торическими). Пресбиопия корректируется положительными линзами. В настоящем времени существуют бифокальные, трифокальные линз. Недостатком этих линз является наличие слепой зоны на средних расстояниях. Современные достижения в технологии изготовления очковых линз (при помощи сложных компьютерных расчетов в каждой точке поверхности линзы создается точная преломляющая сила) позволили создать мультифакальные или прогрессивные линзы. Данные линзы позволяют человеку достаточно отчетливо видеть на любых расстояниях даже при отсутствии собственной аккомодации. Хирургическая коррекция Рефракционная хирургия – изменение преломляющей оптической системы глаза хирургическим путем. Все операции можно разделить на две группы: без вскрытия глазного яблока (операция изменяющая кривизну центра за счет воздействия на периферию роговицы и операция изменяющая кривизну центра за счет воздействия на оптическую зону) со вскрытием глазного яблока (имплантируется добавочные интраокулярные линзы внутрь глаза). Виды вмешательств: радиальная кератотомия (нанесение радиальных насечек на роговицу в сильном меридиане, осложнения - кератоконус), рефракционная кератопластика (операция изменяющая кривизну центра) и Lasik (операции изменяющие кривизну центра за счет воздействия на оптическую зону лазером). Термокератокоагуляция - в соответствующих меридианах производится коагуляция периферической зоны роговицы нагретой металлической иглой, кривизна роговицы увеличивается, в результате чего увеличивается ее преломляющая сила. 17. Глазодвигательные мышцы, места их прикрепления, иннервация. Мышечный аппарат каждого глаза (musculus bulbi) состоит из трех пар антагонистически действующих глазодвигательных мышц: верхней и нижней прямых (mm. rectus oculi superior et inferior), внутренней и наружной прямых (mm. rectus oculi medialis et lataralis), верхней и нижней косых (mm. obliquus superior et inferior). Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются, как и мышца, поднимающая верхнее веко, от сухожильного кольца, расположенного вокруг зрительного канала глазницы. Затем четыре прямые мышцы направляются, постепенно дивергируя, кпереди и после прободения теноновой капсулы вплетаются своими сухожилиями в склеру. Линии их прикрепления находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой - 5,5-5,75 мм, нижней - 6-6,5 мм, наружной 6,9-7 мм, верхней - 7,7-8 мм. Верхняя косая мышца от зрительного отверстия направляется к костно-сухожильному блоку, расположенному у верхневнутреннего угла глазницы и, перекинувшись через него, идет кзади и кнаружи в виде компактного сухожилия; прикрепляется к склере в верхненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 16 мм от лимба. Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы несколько латеральнее места входа в носослезный канал, идет кзади и кнаружи между нижней стенкой глазницы и нижней прямой мышцей; прикрепляется к склере на расстоянии 16 мм от лимба (нижненаружный квадрант глазного яблока). Внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы, а также нижняя косая мышца иннервируются веточками глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), наружная прямая - отводящего (n. abducens), верхняя косая - блокового (n. trochlearis). Все движения глазных яблок подразделяют на сочетанные (ассоциированные, конъюгированные) и конвергентные (фиксация разноудаленных объектов за счет конвергенции). Сочетанные движения - это те, которые направлены в одну сторону: вверх, вправо, влево и т. д. Эти движения совершаются мышцами-синергистами. Так, например, при взгляде вправо в правом глазу сокращается наружная, а в левом - внутренняя прямые мышцы. Конвергентные движения реализуются посредством действия внутренних прямых мышц каждого глаза. Разновидностью их являются фузионные движения. Будучи очень мелкими, они осуществляют особо точную фиксационную установку глаз, благодаря чему создаются условия для беспрепятственного слияния в корковом отделе анализатора двух сетчаточных изображений в один цельный образ. 18. Классификация нарушений глазодвигательного аппарата. Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц и др.), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм). Косоглазие не только является косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубинного зрения, диплопией; оно затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека. Нистагм часто приводит к слабовидению и инвалидности по зрению. 19. Содружественное косоглазие, причины, клиника, лечение, прогноз. Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением функции бинокулярного зрения Причины: Содружественная форма косоглазия может быть врожденной или приобретенной. К основным причинам можно отнести наличие патологий центральной нервной системы. Например, ДЦП, синдром Дауна и прочее. Также на развитие влияет инфицирование организма, стрессовые ситуации, травмирование глаз и наличие офтальмологических заболеваний. Симптомы: Когда больной смотрит на определенный предмет. То пораженный орган начинает отклоняться в сторону. Отклонение глазных яблок не обязательно осуществляется только на одном глазу, но и на другом. Но особенность в том, что кошение происходит только поочередно. Нет раздвоения изображений. Глазные яблоки могут двигаться в разные стороны. Отсутствие бинокулярного зрения. Частичная утрата остроты зрения. Обязательно заболевание сопровождается аметропией. Аккомодационная форма характеризуется наличием другого заболевания. К примеру, дальнозоркости, близорукости. Чаще всего развивается в возрасте 2-4-х лет. Легко поддается коррекции при помощи очков с определенными линзами. Неаккомодационная форма возникает по причине паралича двигательных глазных мышц. Может появиться во время рождения. Такой вид патологии невозможно откорректировать очковой терапией. Делится на несколько видов. Это горизонтальное косоглазие, вертикальное и смешанное. Горизонтальный вид может быть сходящимся (Изотропия) и расходящимся (экзотропия). Вертикальное косоглазие характеризуется смещением глазного яблока вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия). Смешанное косоглазие может совмещать в себе несколько видов. Также неаккомодационная форма может быть сенсорным. Это когда снижается острота зрения только на одном органе, в результате чего развивается сенсорное видение. Острый вид характеризуется внезапным развитием заболевания, а циклический – попеременным возникновением. Вторичный вид отличается тем, что после коррекции косоглазия, глазное яблоко изменяет свое направление. Есть еще и эксцесс дивергенция, при которой косоглазие возникает после длительного всматривания в даль. Частичная аккомодационная форма отличается непроизвольными колебаниями яблок. Делится на 2 основных вида. Это сходящееся косоглазие и расходящееся. Сходящееся содружественное косоглазие выглядит, как кошение глазного яблока в сторону переносицы. То есть оба глаза смотрят друг на друга. Расходящийся вид говорит о том, что глазное яблоко обращено в сторону висков Лечение: Очковая терапия особенно необходима при наличии других офтальмологических патологий. Благодаря очкам острота зрения не снижается. А глаза не перенапрягаются. Плеоптическая терапия заключается в усилении нагрузок на больной зрительный орган. Так, здоровый глаз заклеивается специальной окклюзией или накладывается на него повязка. Таким образом, вся нагрузка ложится на пораженный орган, в результате чего укрепляются глазные мышцы. Применение компьютерных программ, лечебной гимнастики для глаз, аппаратной стимуляции. К аппаратной коррекции относится магнитотерапия, электростимуляция, лазерная коррекция, различные виды офтальмологических массажей и фотостимуляция. Ортоптическая терапия восстанавливает бинокулярное зрение. В данном случае используются специальные компьютерные программы и «Синоптофор», то есть синоптический аппарат. Диплоптическая терапия является завершающим этапом в лечении содружественного косоглазия. Она включает в себя применение призм, использование линз Баголини, гимнастику и тренировку при помощи конвергенцтренера. Хирургическое вмешательство применяется лишь в крайних случаях. Когда консервативное лечение не дает положительного результата. Или при запущенных формах косоглазия. Этиология Содружественное косоглазие развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Причины: - острота зрения одного или обоих глаз ниже 0,3; - анизейкония - различная величина изображений на сетчатках двух глаз вследствие анизометропии; - несоответствие конвергенции и аккомодации; - нарушение координации движений глаз и фиксации взора; - снижение фузионного рефлекса (способности мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков сетчаток). Классификация Различают следующие разновидности содружественного косоглазия: • По этиологии и механизму формирования содружественное косоглазие классифицируют на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное (смешанное). • По направлению отклонения выделяют сходящееся (глаз косит в сторону другого глаза, то есть медиально), расходящееся (глаз отклоняется от парного глаза, то есть латерально) и вертикальное косоглазие. • По отклонению одного или обоих глаз различают косоглазие монолатеральное (от точки фиксации всегда отклоняется один и тот же глаз) и альтернирующее (от точки фиксации попеременно отклоняется то один, то другой глаз).
Патогенез Невозможность формирования нормального бинокулярного зрения приводит к выделению ведущего глаза, который смотрит желтым пятном, в то время как в косящем глазу функция желтого пятна вытормаживается, и он смотрит другой областью сетчатки (возникает эксцентричная фиксация). При закрывании ведущего глаза второй глаз начинает фиксировать объекты макулой, так как при этом достигается большая острота зрения. Однако постоянное зрение двумя глазами приводит к формированию скотомы торможения и стойкой утрате функции желтого пятна косящего глаза (дисбинокуляторной амблиопии). Острота зрения выторможенной макулы становится ниже остроты зрения другой области сетчатки, на которую падает изображение объекта в косящем глазу. Постепенно эта область сетчатки берет на себя роль функционального центра косящего глаза (становится «ложной макулой»), что приводит к аномальной корреспонденции сетчаток (корреспондирующими участками для макулы ведущего глаза являются немакулярные области сетчатки косящего глаза). Возникающее при этом бинокулярное зрение неполноценно. Монолатеральное косоглазие гораздо быстрее, чем альтернирующее, приводит к формированию дисбинокуляторной амблиопии, так как всегда вытормаживается макула одного и того же глаза. Клиническая картина Признаки содружественного косоглазия следующие: - сохранение полного объема движения глазного яблока; - равенство углов первичного и вторичного отклонения; - отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения. Аккомодационное косоглазие обусловлено различной аккомодацией двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Это наиболее частая разновидность содружественного косоглазия. Аккомодация нарушается при несоответствующей возрасту рефракции: высокая гиперметропия приводит к чрезмерной, а миопия - к недостаточной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнут-
ри (возникает сходящееся косоглазие). При миопии конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи (формируется расходящееся косоглазие). При оптимальной коррекции аметропии на ранних этапах аккомодационное косоглазие исчезает. Неаккомодационное косоглазие обусловлено парезами глазодвигательных мышц вследствие внутриутробной травмы или заболеваний ребенка в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо, поэтому медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению. Частично аккомодационное косоглазие связано как с нарушениями аккомодации, так и с парезом глазодвигательных мышц. Оно может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия. Лечение Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Для этого проводят следующие мероприятия: - исправление неправильного положения глаз; - устранение амблиопии; - восстановление нормальной фузионной способности. Лечение должно быть своевременным (максимально ранним), комплексным, индивидуальным и поэтапным. Достичь устойчивого бинокулярного зрения удается у 70% больных детей. На протяжении всего лечения необходима рациональная коррекция аметропий (назначают очки для постоянного ношения). На ранних стадиях аккомодационного косоглазия этого достаточно для восстановления нормального положения глазного яблока и создания условий для формирования бинокулярного зрения. Этапы лечения Первый этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа. • Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Метод достаточно эффективен, острота зрения амблиопичного глаза в первые 3-4 нед после начала окклюзии быстро повышается. Необходим регулярный контроль
остроты зрения, и в случае снижения остроты зрения закрытого глаза применяют попеременную окклюзию (выключают из акта зрения то один, то другой глаз). Прямую окклюзию назначают при амблиопии с правильной фиксацией, когда еще не сформировалась «ложная макула». • Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 нед. Метод применяют в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна. • Пенализация - создание невыгодных условий для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. При этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Скотома торможения в этом случае ликвидируется. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из акта зрения. • Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации. • Феномен последовательного образа возникает, если во время засвечивания всей сетчатки макулу экранируют. Образ предмета, используемого для экранирования, сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвечивания сетчатки. Это также создает условия для активации желтого пятна при эксцентричной фиксации. Второй этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоптика). Ортоптика возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). Разработаны ортоптические упражнения на синотипных аппаратах (синаптофор), упражнения со стереоскопическими картинками и т.д. Ортоптику применяют в течение 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения. При частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии ортоптическое лечение применяют до момента проведения операции.
|