1. Понятие о физической рефракции. Единица измерения физической рефракции, её характеристика
 Скачать 383.68 Kb.
|
|
КЛИНИКА: В молодом возрасте гиперметроп напряжением аккомодации может устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, поэтому острота зрения при слабой и нередко средней степени дальнозоркости у них не снижена; чаще всего в этот период обнаруживают только явную гиперметропию. Скрытая гиперметропия - это та часть гиперметропии, которую обнаруживают при медикаментозном параличе аккомодации. Полная гиперметропия - сумма ее явной и скрытой частей. При возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, острота зрения вдаль снижается. С возрастным ослаблением аккомодации связано и более раннее развитие пресбиопии (старческой дальнозоркости) у гиперметропов. При длительной работе на близком расстоянии у гиперметропов часто наступает перегрузка ресничной мышцы и развивается спазм аккомодации. В детском возрасте гиперметропия средней и высокой степени может привести к нарушению формирования бинокулярного зрения, к гетерофории, амблиопии и содружественному косоглазию. Этому способствует необходимость постоянного напряжения глазодвигательных мышц и сведение глаз к носу для того, чтобы добиться большей отчетливости зрения. По мере прогрессирования дальнозоркости и косоглазия возможно развитие амблиопии. При гиперметропии средней и высокой степени на глазном дне иногда появляются гиперемия диска зрительного нерва и стушеванность его границ - так называемый ложный неврит. Часто при гиперметропии любой степени наблюдаются хронические блефароконъюнктивиты. ДИАГНОСТИКА: Визометрию при гиперметропии проводят без коррекции и с использованием пробных плюсовых линз (тест на преломление). Диагностика дальнозоркости предполагает обязательное исследование рефракции (скиаскопия, компьютерная рефрактометрия). Для выявления скрытой дальнозоркости у детей и молодых пациентов рефрактометрию рекомендуется проводить в условиях индуцированной циклоплегии и мидриаза (после закапывания в глаза сульфата атропина). С целью определения передне-задней оси глазного яблока выполняется УЗИ глаза и эхобиометрия. Для выявления сопутствующей дальнозоркости патологии проводится периметрия, офтальмоскопия, биомикроскопия с линзой Гольдмана, гониоскопия, тонометрия и др. При косоглазии выполняются биометрические исследования глаза. Гиперметропия у детей до 4х лет – физиологическая норма (2,0-3,0 дптр). Глаз растет – гиперметропия исчезает. КОРРЕКЦИЯ: Собирающими линзами. Показанием к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и более. В таких случаях, как правило, назначают постоянную коррекцию с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии. Детям раннего возраста (2–4 года) при дальнозоркости более 3,5 Д целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 Д меньше, чем степень аметропии, объективно выявленной в условиях циклоплегии. При косоглазии оптическая коррекция должна сочетаться с другими лечебными мероприятиями (плеоптическим, ортодиплоптическим, а по показаниям и с хирургическим, лечением). Если к 7–9 годам у ребенка сохраняется устойчивое бинокулярное зрение и острота зрения без очков не снижается, то оптическую коррекцию отменяют. 9. Понятие об анизометропии. Анизометропия – это патология клинической рефракции глаза, при которой разница преломляющей силы между глазными яблоками превышает 2 дптр. Заболевание проявляется диплопией, размытостью изображения перед глазами, снижением остроты зрения, быстрой утомляемостью при выполнении зрительной работы. Для постановки диагноза применяют визометрию, УЗИ, компьютерную рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, скиаскопию. Тактика лечения сводится к коррекции зрительной дисфункции при помощи контактных линз, очков или применению хирургических методов (эксимерлазерный интрастромальный кератомилез, имплантация ИОЛ). Причины анизометропии В большинстве случаев в основе анизометропии лежит органическая патология органа зрения. Функциональные изменения приводят к незначительному увеличению разницы рефракции, что не сопровождается клиническими проявлениями. Основные причины заболевания: Катаракта. Причиной возникновения патологии становится помутнение хрусталика, что связано с нарушением прохождения лучей света по оптической системе и зрительной дисфункцией только одного глаза. Врожденная односторонняя миопия. Близорукость – наиболее распространенная причина анизометропии у детей. В ряде случаев после завершения формирования глазного яблока симптоматика самостоятельно нивелируется. Астигматизм. Развитие данной патологии часто обусловлено нарушением формы хрусталика или роговой оболочки в случае асимметричных изменений. Односторонняя гиперметропия высокой степени. Несимметричная дальнозоркость чаще выявляется у пациентов старше 40 лет в связи с развитием глаукоматозных изменений. Ятрогенное воздействие. Нарушения клинической рефракции возникают в послеоперационном периоде, что вызвано проведением хирургических вмешательств на хрусталике, стекловидном теле, сетчатке. Доказано, что имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) до 18 лет ведет к аметропии и анизометропии во взрослом возрасте. Классификация Различают врожденную и приобретенную анизометропию. Заболевание может развиваться самостоятельно или быть проявлением других офтальмопатологий. Согласно клинической классификации, выделяют следующие формы болезни: Осевая. Причина возникновения этого варианта – патологическое изменение длинной оси одного из глазных яблок при условии одинаковой рефракции. Рефракционная. При этой форме продольная ось соответствует норме, однако клиническая рефракция одного глаза больше, чем другого на 2 и более дптр. Смешанная. Характеризуется сочетанием проявлений осевого и рефракционного варианта заболевания. Различают три степени выраженности анизометропии: Слабая степень – до 3 дптр. Средняя степень – 3-6 дптр. Высокая степень – более 6 дптр. Симптомы анизометропии Основные клинические проявления анизометропии вызваны нарушением бинокулярного зрения. Различия в преломляющей силе глаз менее 2 дптр слабо выражены и в редких случаях могут приводить к незначительному зрительному дискомфорту. Применение очковой коррекции обеспечивает нормальную остроту зрения. При средней степени заболевания пациенты предъявляют жалобы на двоение, нечеткость контура изображений перед глазами, снижение зрительных функций. Для анизометропии характерно исчезновение симптомов при закрытии одного глаза. Родители часто отмечают, что ребенок жмурится при чтении, просмотре телевизора или работе за компьютером. При высокой степени резко нарушено бинокулярное зрение. Характерный симптом анизометропии – увеличение разницы в яркости и величине изображения (анизейония). Очковая коррекция часто сопровождается анизофорией. Симптоматика страбизма появляется только при смене направления взгляда. Для данной формы типично развитие анизоперескопии, при которой существенно затруднена конвергенция. При продолжительных зрительных нагрузках наступает быстрое утомление, усиливается головная боль, иррадиирующая в надбровные дуги. Осложнения Ранее осложнение анизометропии – амблиопия, обусловленная преднамеренным ограничением участия пораженного глаза в зрении. При отсутствии своевременной диагностики и лечения развивается сходящийся или расходящийся страбизм. Длительное ношение контактных линз приводит к микроповреждениям роговой оболочки, кератиту, эпителиальному отеку, рубеозу радужки и неоваскуляризации роговицы. Повышен риск развития инфекционных и воспалительных заболеваний переднего отдела глаз (конъюнктивит, блефарит, ирит). Специфическое осложнение патологии – анизоаккомодация, которая характеризуется разной аккомодационной способностью глаз. Диагностика Зачастую объективные признаки анизометропии выявляются случайно при офтальмологическом обследовании. Пациенты обращаются за помощью к специалисту только при средней и высокой степени заболевания. План диагностики включает: Компьютерную рефрактометрию. Методика применяется для определения типа клинической рефракции, изучения соотношения преломляющей силы к продольной оси. Визометрию. Позволяет установить степень снижения остроты зрения. УЗИ глаза. Используется для измерения переднезадней оси глазного яблока. Ультразвуковое исследование необходимо при помутнении оптических сред для визуализации стекловидного тела, сетчатки и оптического нерва. Офтальмоскопию. В ходе осмотра глазного дна можно изучить состояние внутренней оболочки, диска зрительного нерва. Периметрию. Дополнительный метод исследования, который позволяет выявить асимметричное сужение зрительного поля по концентрическому типу. Биомикроскопию глаза. Обследование переднего отдела глаза информативно для определения этиологии заболевания, выявления первых признаков вторичного воспаления роговой оболочки, бульбарной конъюнктивы. Скиаскопию глаза. Теневая проба – альтернативный метод изучения клинической рефракции, который дает возможность измерить соотношение переднезаднего размера к преломляющей силе оптической системы. У лиц с анизометропией затемнение перемещается в сторону вращения офтальмоскопического зеркала. Лечение анизометропии Этиотропная терапия сводится к устранению проявлений основного заболевания. Консервативные методы коррекции остроты зрения используются у больных с легкой и средней степенью патологии. Если разница в корригирующих стеклах должна превышать 2,5 дптр, показано оперативное вмешательство. Для лечения анизометропии применяются следующие методики: Коррекция остроты зрения. С целью коррекции зрительных функций могут использоваться специальные телескопические очки, оптическая система которых состоит с собирательных и рассеивающих линз. Показание к их применению – органическое поражение зрительного анализатора. При анизометропии высокой степени назначают изейконические очки. Симптоматическая терапия основывается на подборе контактных линз. В детском возрасте их используют только при наличии противопоказаний к оперативному лечению и очковой коррекции. Хирургическая коррекция. При отсутствии поражений роговой оболочки эффективно проведение эксимерлазерного интрастромального кератомилеза. Альтернативным вариантом кераторефракционной хирургической коррекции является имплантация дополнительной ИОЛ. При этом плотность эндотелиальных клеток должна быть не ниже минимальных пределов, соответствующих возрастным нормам. У пациентов с миопией высокой степени за месяц до оперативного вмешательства проводят лазерную коагуляцию сетчатки. 10. Астигматизм: классификация по степени, клиника, диагностика. Назначение коррегирующих стекол при астигматизме. Это сочетание разных видов рефракций или разных степеней рефракции в главных меридианах. Специалисты выделяют три степени астигматизма: астигматизм слабой степени — до 3 D; астигматизм средней степени — от 3 до 6 D; астигматизм высокой степени — выше 6 D. Правильный астигматизм – заболевание, при котором горизонтальный меридиан более плоский, а вертикальный – слишком выгнутый, но на протяжении всей длины каждого меридиана преломляющая сила одинакова. По природе возникновения астигматизм разделяют на врожденный и приобретенный. Врожденный астигматизм — до 0.5 D встречается у большинства детей и относится к «функциональному», то есть такой вид астигматизма не влияет на остроту зрения и на развитие его бинокулярности. Однако если астигматизм превышает 1 D и более, то он значительно понижает зрение и требует лечения в виде очковой коррекции. Приобретенный астигматизм появляется вследствие грубых рубцовых изменений на роговице после травм, повреждений, хирургических вмешательств на глазах.   КЛИНИКА: Ребенок с астигматизмом может путать похожие буквы или менять их местами в словах, жаловаться на плохое зрение, искажение и нечеткость видения предметов, частые головные боли, неприятные ощущения в надбровной области. Для астигматизма характерна астенопия, проявляющаяся в быстрой зрительной утомляемости, чувстве «песка» в глазах; непереносимость ношения очков, что требует их частой замены. Симптомы астигматизма малоспецифичны; на ранних стадиях заболевание часто проявляется небольшой расфокусированностью зрения, поэтому часто принимается за усталость глаз. Настораживающими признаками, которые могут указывать на астигматизм, служат потеря четкости зрения, когда предметы видятся неровными, деформированными, расплывчатыми; боли, покраснение, жжение в глазах; двоение в глазах при повышенной зрительной нагрузке (при чтении, работе за компьютером), затруднение в зрительном определении расстояния до объектов и др. ДИАГНОСТИКА: Консультация офтальмолога при подозрении на астигматизм включает комплексную оценку состояния зрительной функции, осмотр структур глаза, исследование рефракции, непрямые визуализирующие методы исследования. Проверка остроты зрения (визометрия) при астигматизме производится без коррекции и с коррекцией. В последнем случае пациенту надевают пробную оправу, в которой один глаз закрыт непрозрачным экраном, а перед другим помещают цилиндрические линзы разной преломляющей силы, добиваясь максимальной остроты зрения. Степень рефракции определяют с помощью скиаскопии (теневой пробы) со сферическими линзами и цилиндрическими (астигматическими) линзами (цилиндроскиаскопия). Более полные сведения о нарушении рефракции дает рефрактометрия, выполняемая в состоянии мидриаза (расширения зрачка). С целью выяснения вероятных причин астигматизма (воспалительных или дегенеративных заболеваний роговицы) проводится биомикроскопия глаза; для исключения патологии глазного дна и стекловидного тела выполняется офтальмоскопия. Передне-задний отрезок глаза исследуют с помощью офтальмометрии и УЗИ глаза. Наличие и степень роговичного астигматизма, а также выявление кератоконуса осуществляется посредством компьютерной кератотопографии. Коррекция астигматизма. Исправить астигматизм, т. е. разницу в преломлении главных меридианов, могут только цилиндрические стекла. Эти стекла представляют собой отрезки цилиндра. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскости, перпендикулярной оси, претерпевают преломление. Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой градусы отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т. е. против движения часовой стрелки. 11. Понятие об аккомодации. Аккомодационный аппарат. Механизм аккомодации по Гельмгольцу. Особенности использования аккомодации при эмметропии, миопии, гиперметропии. Аккомодация- это способность глаза фокусировать на сетчатке изображение от предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения. В основном, этот процесс сопровождается усилением преломляющей способности глаза. Стимулом к включению аккомодации по типу безусловного рефлекса является возникновение на сетчатке нечеткого изображения вследствие отсутствия фокусировки. Аккомодационный аппарат: Включает радужку, ресничное тело. Функция: 1.Изменение кривизны хрусталика в зависимости от дальности рассматриваемых объектов. 2.Фокусировка изображения на сетчатке. 3.Приспособление к разной интенсивности освещения.
Механизм аккомодации. Общепризнанной считается аккомодационная теория Гельмгольца. В соответствии с этой теорией у человека функция аккомодации выполняется цилиарной мышцей, цинновой связкой и хрусталиком, путем пассивного изменения его формы. Механизм аккомодации начинается сокращением циркулярных волокон цилиарной мышцы (мышцы Мюллера); при этом происходит расслабление цинновой связки и сумки хрусталика. Хрусталик, вследствие своей эластичности и стремления всегда принять шаровидную форму, становится более выпуклым. Особенно сильно меняется кривизна передней поверхности хрусталика, т. о. возрастает его преломляющая сила. Это дает возможность глазу видеть предметы, расположенные на близком расстоянии. Чем ближе расположен предмет, тем большее требуется напряжение аккомодации.
Однако расчеты показывают, что по аккомодационной теории Гельмгольца можно объяснить лишь чуть больше 50% от полного объема аккомодации. Результаты исследований В.Ф. Ананина (1965-1995) показали, что таким параметром является изменение длины глазного яблока вдоль передне-задней оси. При этом в процессе аккомодации деформируется преимущественно его заднее полушарие с одновременным смещением сетчатки относительно своего первоначального положения. Вероятно, за счет этого параметра обеспечивается аккомодация глаза на участке от 1 метра до 10 см и менее. Имеются и другие объяснения неполной состоятельности теории аккомодации по Гельмгольцу. Способность глаза аккомодировать характеризует ближайшая точка ясного зрения(punktum proksimum). Функция аккомодации зависит от вида клинической рефракции и возраста человека. Так, эмметроп и миоп пользуются аккомодацией при рассматривании предметов, находящихся ближе их дальнейшей точки ясного зрения. Гиперметроп вынужден постоянно аккомодировать при рассматривании предметов с любых расстояний, поскольку его дальнейшая точка находится как бы за глазом. Миотроп не аккомодирует.
12. Астенопия, определение понятия. Проявление и причины астенопии при гиперметропии, миопии. Астенопия – это расстройство зрения функционального характера, которое сопровождается повышенной утомляемостью при выполнении зрительной работы. Клинически проявляется чувством жжения, рези, боли, гиперемией, появлением тумана перед глазами, ощущением песка, а также снижением остроты зрения, что развиваются после напряженной или продолжительной зрительной работы. Диагностика основывается на определении остроты зрения, проведении рефрактометрии, биомикроскопии, исследовании аккомодации. Лечебные мероприятия включают в себя коррекцию аметропии, консервативную терапию, а также методики аппаратного лечения. В офтальмологии данную патологию рассматривают, как пограничное состояние между функциональными нарушениями зрения и начальным этапом формирования органического заболевания глаз. Симптомы астенопии Клиническое течение астенопии характеризуется стадийностью процесса. Выделяют стадию компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. На стадии компенсации возможны кратковременные нарушения зрительных функций, не выходящие за приделы физиологических границ. Поэтому компенсированной астенопией принято считать зрительный дискомфорт, который развивается после визуальной нагрузки и нивелируется после планового отдыха, не снижая при этом трудоспособности. Клинически проявляется чувством жжения, повышенным слезотечением, гиперемией, появлением тумана перед глазами. На этапе субкомпенсации развивается продолжительное нарушение зрения, которое является потенциально обратимым. Симптоматика данной стадии характеризуется присоединением чувства рези, песка в глазах, искажением или двоением изображения. Функциональные нарушения зрительной функции могут наблюдаться спустя 1-2 дня после отдыха или возникать после незначительной нагрузки с короткими периодами ремиссии. Стадия декомпенсации проявляется классическими симптомами зрительного переутомления. В анамнезе у пациентов отмечаются частое развитие блефарита, конъюнктивита. Главным отличием является необратимость изменений рефракции и аккомодации. Поэтому на данном этапе возможно появление ранней клиники пресбиопии, развитие и прогрессирование миопии. При астенопии на каждой из стадий возможно развитие таких неспецифических симптомов, как головная боль, раздражительность, общая слабость. Астенопия аккомодативная Некорригированные гиперметропия, пресбиопия, астигматизм, слабость цилиарной мышцы. Утомление цилиарной мышцы, связанное с ее чрезмерным напряжением (при гиперметропии и пресбиопии), неравномерным сокращением (при астигматизме), с ее врожденной или приобретенной слабостью. В последнем случае астенопия может возникать и при эмметропии. Ослаблению цилиарной мышцы способствуют общие заболевания организма и интоксикации. Астенопия аккомодативная – симптомы (клиническая картина) Чувство утомления и тяжести в глазах. После длительной работы на близком расстоянии (чтение, письмо) – боли в глазах и голове, расплывание контуров рассматриваемых деталей или буквы читаемого теста. Астенопия аккомодативная – течение В школьном возрасте астенопические явления иногда могут постепенно уменьшаться вместе с уменьшением степени гиперметропии и повышением работоспособности цилиарной мышцы. У взрослых астенопия обычно усиливается по мере прогрессирования пресбиопии. Астенопия аккомодативная – диагноз Диагноз устанавливают на основании жалоб и данных скиаскопического исследования после впускания капель 0,5–1% раствора атропина сульфата в конъюнктивальный мешок (по 2 раза в день в течение 3 дней). При выявлении гиперметропии средней и высокой степени, астигматизма или слабости цилиарной мышцы диагноз можно считать несомненным. Астенопия мышечная Этот вид астенопии правильнее называть астенопией, вызванной дефектами в бинокулярной зрительной системе. Миопия, гетерофория, слабость конвергенции, недостаточность фузионных резервов. Нередко сочетание этих причин. При некорригированной миопии работа па близком расстоянии совершается почти без напряжения цилиарной мышцы, но требует конвергенции. В результате диссоциации между аккомодацией и конвергенцией появляются слабость, быстрое утомление внутренних прямых мышц. При гетерофории и ослабленной фузионной способности астенопические явления возникают вследствие нервно–мышечного перенапряжения, которое требуется, чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного глаза. Астенопия мышечная – симптомы (клиническая картина) Жалобы на утомление глаз, боли в глазах и голове, преходящую диплопию при зрительной работе на близком расстоянии. Эти явления быстро устраняются, если прикрыть один глаз. Бинокулярное зрение постепенно утрачивается и может появиться расходящееся (при миопии и экзофории) или сходящееся (при эзофии) косоглазие (если не принять своевременных лечебных мер). Астенопия мышечная – диагноз Диагноз устанавливают на основе характерных жалоб, выявления миопии или гетерофории. Необходимо также исследовать фузионные резервы. 13. Пресбиопия, причины развития, признаки её проявления. Особенности коррекция пресбиопии в зависимости от вида клинической рефракции и возраста. Неспособность видеть близко расположенные объекты, проявляется после 40 лет В основе пресбиопии лежат естественные инволюционные процессы, происходящие в органе зрения и приводящие к физиологическому ослаблению аккомодации. Развитие пресбиопии – неизбежный возрастной процесс: так, к 30 годам аккомодативная способность глаза снижается наполовину, к 40 годам – на две трети, а к 60 – практически полностью теряется Основным патогенетическим звеном пресбиопии выступают склеротические изменения хрусталика (факосклероз), характеризующиеся его дегидратацией, уплотнением капсулы и ядра, потерей эластичности. развиваются дистрофические изменения в удерживающей хрусталик ресничной (цилиарной) мышце глаза это приводит приводит к ослаблению ее сократительной способности. С возрастом аккомодация ослабевает. Возрастное изменение аккомодации называется пресбиопией или старческим зрением (старческая дальнозоркость). Это явление связано с уплотнением хрусталиковых волокон, нарушением эластичности и способности изменять свою кривизну. Клинически это проявляется в постепенном отодвигании ближайшей точки ясного зрения от глаза. Так, у эмметропа в возрасте 10 лет ближайшая точка ясного зрения находится на 7 см перед глазом; в 20 лет - в 10 см перед глазом; в 30 лет - на 14 см; а в 45 лет - на 33. При прочих равных условиях у миопа ближайшая точка ясного зрения находится ближе, чем у эмметропа и тем более у гиперметропа. Пресбиопия проявляется тогда, когда ближайшая точка ясного зрения отодвигается на 30-33 см от глаза и вследствие этого человек теряет способность работать с мелкими предметами, что обычно происходит после 40 лет. Пресбиопия проявляется ухудшением способности видеть на близком расстоянии: размытостью и нечеткостью зрения вблизи, астенопическими симптомами (головными болями, усталостью глаз, плохим общим самочувствием). Изменение аккомодации наблюдается, в среднем, до 65 лет. В этом возрасте ближайшая точка ясного видения отодвигается туда же, где находится и дальнейшая точка, т. е. аккомодация становится равной нулю. Коррекция пресбиопии производится плюсовыми линзами. Существует простое правило для назначения очков. В 40 лет назначаются стекла +1,0 дптр, а затем каждые 5 лет прибавляется по 0,5 дптр. После 65 лет, как правило, дальнейшей коррекции не требуется. У гиперметропов к возрастной коррекции прибавляется ее степень. У миопов степень миопии отнимается от величины пресбиопической линзы, необходимой по возрасту. Например, эмметропу в 50 лет требуется коррекция пресбиопии +2,0 дптр. Миопу в 2,0 дптр коррекция в 50 лет будет еще не нужна (+2,0) + (-2,0) = 0. 14. Нарушения аккомодации, их виды, клиника, диагностика, лечение. К аномалиям аккомодации относят параличи и парезы аккомодации, спазм аккомодации, аккомодационную астенопию. Паралич аккомодации характеризуется потерей способности ресничной мышцы к напряжению. Полный паралич аккомодации у лиц с эмметропической и гиперметропической рефракцией выражается абсолютной потерей способности читать текст, напечатанный мелким шрифтом на близком расстоянии. Миопический глаз будет различать мелкие предметы только на расстоянии своей дальнейшей точки ясного видения. Парез аккомодации характеризуется частичной потерей способности ресничной мышцы к напряжению. Объем аккомодации по сравнению с возрастной нормой уменьшается. Эти состояния развиваются за короткий период, нередко внезапно. Важным сопутствующим симптомом паралича и пареза аккомодации является расширение зрачка, которое тем значительнее, чем выраженнее парез аккомодации. Причиной возникновения паралича или пареза аккомодации могут быть травмы глаза, токсические воздействия, прием циклоплегиков (атропин, скополамин, гоматропин и др.), являющихся сильными холинолитиками, патологические состояния глаза и глазницы, поражения мозговых оболочек (опухоли, туберкулез, базальный менингит, перелом основания черепа и др.), влияние токсинов при инфекционных заболеваниях и пищевых отравлениях. Спазм аккомодации характеризуется стойким избыточным напряжением ресничной мышцы. Рефракция кажется более сильной, чем она есть на самом деле. Объем аккомодации уменьшается. Спазм аккомодации диагностируют с применением циклоплегических средств по результатам объективных исследований. Если спазм аккомодации имеет центральный генез, то вследствие судорожных сокращений ресничной мышцы может полностью ликвидирована способность к зрению. Аккомодационная астенопия. Эта форма нарушения аккомодационной способности характеризуется прежде всего рядом субъективных неприятных ощущений, которые возникают при усиленной и продолжительной зрительной работе на близком расстоянии. Особенно это выражено при плохом освещении или наблюдении за экраном электронных приборов. Глаза устают, появляются давящие боли в области переносья и висках, расплывчатость фиксируемых предметов, затрудненное распознавание их формы. При исследовании обнаруживают значительное уменьшение резервов относительной аккомодации. Лечение спазма аккомодации и аккомодационной астенопии направлено на улучшение общего состояния здоровья, установление правильного режима зрительной нагрузки и отдыха. Необходима коррекция аметропий. 15. Особенности коррекции аметропий в разные возрастные периоды. Методы коррекции. В грудном возрасте коррекция бывает нужна крайне редко. В основном показанием к ней является афакия после удаления врожденной катаракты. Рефракция в этих случаях определяется с помощью скиаскопии. Атропинизации не требуется, так как аккомодация в афакичном глазу отсутствует. Лучшим способом коррекции афакии являются мягкие контактные линзы, отличающиеся от обычных «взрослых» линз меньшим радиусом задней поверхности. При невозможности контактной коррекции назначают очки в специальной «младенческой» оправе. Ребенок должен носить их хотя бы часть дня для предупреждения амблиопии. В младенческом возрасте (1—3 года) ведущим показанием к коррекции является гиперметропия при сходящемся косоглазии. Очки назначают по данным скиаскопии в условиях стандартной атропиновой циклоплегии. Рекомендуются обычно простые сферические линзы на 1,0 дптр слабее объективной рефракции. Цилиндры добавляют только в случаях, если астигматизм превышает 1,0—1,5 дптр. Врожденную миопию, выявленную в этом возрасте, корригируют не полностью в расчете на то, что степень ее может уменьшиться. Во всех случаях назначения очков у детей до 3 лет их дают для постоянного ношения. У детей дошкольного возраста (3—7 лет) появляется возможность исследования остроты зрения. Это позволяет уже проводить предварительное (до циклоплегии) субъективное исследование, которое помогает выявить снижение зрения. Циклоплегию проводят обязательно при первом назначении очков. Остроту зрения проверяют также с подобранной на основании данных скиаскопии коррекцией. После окончания действия циклоплегии снова проверяют зрение с коррекцией и производят окончательный выбор линз. Нередки случаи, когда дети с гиперметропией плохо принимают даже неполную коррекцию. Некоторые врачи советуют в этих случаях закапывать атропин перед надеванием очков. Многие назначают вначале очки с более слабыми положительнымии линзами, а затем постепенно их усиливать. К показаниям, отмеченным выше: афакии, гиперметропии и врожденной миопии — в дошкольном возрасте присоединяется рано приобретенная миопия. Как уже говорилось, не следует спешить с ее коррекцией. Лишь когда острота зрения вдаль устойчиво снижается до 0,2—0,3 или до 0,4 при двух открытых глазах, приходится назначать очки для дали. Сопутствующий сферическим аметропиям астигматизм корригируют уже по общему правилу, т. е. когда комбинация сферических и цилиндических линз дает более высокую остроту зрения, чем простые сферические линзы любой силы. В школьном возрасте (7—18 лет) ведущим показанием к коррекции становится приобретенная миопия, хотя и все перечисленные выше аметропии могут иметь место. Коррекция гиперметропии зависит от степени ее компенсации. При остроте зрения каждого глаза 1,0 без коррекции и устойчивом бинокулярном зрении можно рискнуть оставить ребенка или подростка без очков или (при наличии астенопии) дать очки только для работы. При отсутствии этих условий, а также при гиперметропии выше 4,0 дптр следует назначать очки, как правило, для постоянного ношения. В период активной деятельности (18—45 лет). Коррекция миопии предпочтительно полная и начиная с 2,5—3,0 дптр обычно постоянная. Выбор метода коррекции (очки, контактные линзы или рефракционная операция) во многом определяется установкой самого пациента и родом его деятельности. Декомпенсация («манифестация») гиперметропии в этом возрасте требует коррекции. Пресбиопический возраст (45—60 лет) характеризуется в основном нарастающим снижением объема аккомодации. Поэтому обследование пациента включает подбор коррекции отдельно для дали и для близи. Наконец, в возрасте старше 60 лет все указанные симптомы многократно усиливаются. Рефракционное обследование стариков представляет известные трудности. Зрачки у них сильно сужены, что затрудняет объективное определение рефракции. Еще больше затрудняют его помутнения хрусталиков, как правило, присутствующие в этом возрасте. Субъективное же исследование бывает нелегким ввиду снижения остроты зрения вследствие изменений и хрусталиков, и желтого пятна. Все же именно оно является главным в обследовании таких пациентов. Нужно учитывать психологическую настроенность этих людей. Им кажется, что главная причина ухудшения их зрения — это изменение рефракции и хорошо подобранные очки вернут им былую работоспособность. Они настроены против хирургического вмешательства, а иногда даже и медикаментозного лечения. Между тем большинство из них являются слабовидящими и нуждаются либо в лечении (если оно возможно), либо в подборе специальных увеличительных средств — гиперокуляров, луп или телескопических систем. 16. Методы коррекции аметропии. Контактные линзы Правильно подобранные контактные линзы создают большее по величине и лучшее по качеству изображение на сетчатке глаза, тем самым повышают остроту зрения, расширяют поле зрения, восстанавливают бинокулярное зрение. Кроме этого, пользование контактными линзами уменьшает явления зрительного утомления и повышает зрительную работоспособность. К сожалению, при массе достоинств контактные линзы имеют не меньшее число недостатков. Даже самые совершенные контактные линзы остаются инородным телом для глаза и могут вызывать широкий спектр осложнений. Неправильно подобранные контактные линзы или неправильное обращение с линзами может привести к травме глаза. Достаточно тонкая процедура замена контактных линз. Она может оказаться непосильной не только для детей или пожилых людей, но и для многих взрослых. |