№ 7 Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка.
Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.
Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.
В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis
magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается.
Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.
Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia
Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.
Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и
других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).
|
№ 8 Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.
Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m.masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы.
В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край жевательной мышцы.
Границы: верхняя – скуловая дуга; нижняя – нижний край нижней челюсти, передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.
Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией — fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную
поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. Marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus.
Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж.
|
№ 9 Топография щечной области. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции.
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно — круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).
Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто – нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.
Особенности венозного оттока: Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.
|
|
|
№ 10 Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распространения гнойных процессов на лице.
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно — круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).
Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто – нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.
Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.
Отростки жирового тела щеки: височный, глазничный и крыловидно - небный — проникают в соответствующие области. Нередко крыловидно - небный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри - черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).
Щечная мышца, m.buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).
|
№ 11 Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление хирургических разрезов на лице.
Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.
Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него — подбородочные бугорки, tuberculi mentales.
Ветви лицевого нерва, п. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, г. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже него и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. buccales — III, r. marginalis mandibulae — IV и г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным
венозным сплетением.
Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допуская асимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев.
|
№ 12 Топография глубокой области лица. Фасции и клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных затеков на лице. Вмешательства при гнойных процессах на лице.
Границы: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди – facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная железа, а внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. Клетчаточные пространства: spatium tеmроrорtеrуgоideum между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, содержит n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior; a.buccalis, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность
медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.
Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции — создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носогубной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом.
| |
Скачать 1.53 Mb.