Слои Кожа, подкожная и поверхностная фасция. В подкожной проходят ветви надключичных и подмышечных нервов. Собственная фасция образует фасциальные влагалища дельтовидной мышцы.
 Скачать 53.3 Kb.
|
|
Шмс-широчайшая мышцы спины Дельтовидная область ВЫВИХ! При вывихе плечевого сустава головка плечевой кости уплощается , иногда заменяется небольшим вдавлением. СЛОИ: Кожа, подкожная и поверхностная фасция. В ПОДКОЖНОЙ проходят ветви надключичных и подмышечных нервов. Собственная фасция образует фасциальные влагалища дельтовидной мышцы. От поверхностного листка фасции, глубь мышцы проходят отходят перегородки между мышечными пучками. Между дельтовидной мышцей и головкой плечевой кости имеется поддельтовидое клетчатое пространство, в нем расположено 3 сумки: Поддельтовидная , подакромиальная и подлопаточная. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ: Главный сосуд это задняя артерия огибающая плечевую кость, которая вместе с подмышечным нервом выходит в подельтовидное пространсво через четырех стороннее отверстие и своими ветвями аностомозирует с передней артерией, огибающую плечевую кость, которая выходит в в поддельтовидное пространство спереди на ровне хирургической шйки плечевой кости. Подмышечный нерв иннервирует: дельтовидную, малую круглую мышцы и плечевой сустав. Подмышечная область СЛОИ: КОЖА: тонкая и эластичная, подвижная, при приведенной руке собирается в складку, в период полового созревания покрывается волосами, содержит большое количество потовых и сальных желез; ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: В центре слабо выражена, больше по периферии. Располагается слоями. ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ: имеет вид тонкой соединительно тканной пластинки, которая подстилается под подкожную жировую клетчатку и фиксированная к коже отдельными соединительнотканными тяжами. СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ: плотная соединительно тканная пластинка, имеет форму свода. У границ области – более плотная, переходит: спереди – в грудную фасцию сзади — в пояснично-грудную фасцию латерально — в фасцию плеча медиально — в собственную грудную фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу при натяжении центральной части выявляются многочисленные отверстия и щели, через которе проходят подкожные нервы и сосуды. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ: Стенки подмышечной области: Передняя- ключично-грудная фасция (в ней малая грудная мышца) Задняя – фасция подлопаточной мышцы и широкое плоское сухожилие ш.м.с. Медиальная –собственная грудная фасция (покрывает грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу) Латеральная- фасция плеча (клювовидно-плечевую мышцу). В пределах ЗАДНЕЙ стенки выделяют 2 межмышечных промежутка – это 3-х и 4-х стороннее отверстия. Трехстороннее отверстие • снизу — верхний край сухожилия m.latissimus dorsi(шир.мышца спины) • сверху — нижний край m.subscapularis(подлопаточная мышца) • латерально— сухожилие m.triceps brachii(3-х главой мышцей плеча) со стороны спины : сверху – малой круглой мышцей снизу – большой круглой м. латерально – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы плеча. Через это отверстие проходит подостное клетчатое пространство лопаточной области, одна из конечных ветвей подлопаточной артерии –артерии огибающей лопатку. Четырехстороннее отверстие • снизу — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi (ш.м.с) • сверху— нижний край m. Subscapularis(подлопаточной мышцы) • латерально — хирургическая шейка плечевой кости • медиально — сухожилие длинной головки m. triceps brachii(3-х главой мышцы плеча) Со стороны спины то же самое что и у 3-х стороннего ,только латерально- хирургическая шейка плечевой кости ,а медиально – сухожилие длинной головки 3-х главой мышцы плеча. Через это отверстие из подмышечной впадины проходят в поддельтовидное клетчатое пространство , располагаясь на хирургической шейки плеча: подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость.
В пределах передней стенки ,в подключичной области выделяют 3 треугольника: Ключично- грудной:основание к грудине,сверху ключица, снизу верхний край малой грудной мышцы Грудной: основание к грудине, стороны соответ. Верхнему и нижнему краям малой грудной мышцы. Подгрудной: основание к переднему краю дельтовидной мышцы, сверху нижний край малой грудной, снизу нижний край большой грудной. Проекция сосудисто- нервного пучка подмышечной области По линии, соответствующей переднему краю роста волос (по Пирогову.) По линии являющейся продолжением медиальной борозды плеча, вверх вдоль медиального края клювовидно-плечевой мышцы(по лангенбеку). По линии, проведенной параллельно нижнему краю большой грудной мышцы через точку на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки (лисфранку). Спереди от подмышечной артерии: n. medianus (из медиального и латерального пучков) • Кнутри: нервы из медиального пучка плечевого сплетения — n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis • Латерально: латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв (из латерального пучка), направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее • Сзади: нервы заднего пучка – лучевой и подмышечный N. axillaris(подмышечный нерв) идет в четырехстороннее отверстие вместе с a. et v. circumflexa humeri posterior – образуется сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство.
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ: Подмышечная артерия является непосредственным продолжением подключичной. В пределах ключично-грудного треугольника от подмышечной артерии отходят следующие ветви: верхняя грудная артерия (а. thoracica superior) и грудо- акромиальная артерия (а. thoracoacromialis). Ветви верхней грудной артерии распределяются в пределах двух верхних межреберных промежутков. Грудоакромиальная артерия делится на ветви: дельтовидную (г. deltoideus), ключичную (r. clavicularis), грудные (rr. pеctorales) и акромиальную (r. аcromialis), которые кровоснабжают дельтовидную и подключичную мышцы, плечевой сустав, большую и малую грудные мышцы. В грудном треугольнике от внутренней полуокружности подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия (а. thoracica lateralis), снабжающая ветвями малую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу и латеральную половину молочной железы. В подгрудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви: подлопаточная артерия (а. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (а. circumflexa huитеri anterior et posterior). Подлопаточная артерия является самой крупной боковой ветвью подмышечной артерии и отходит под прямым углом от ее внутренней полуокружности. На середине латерального края лопатки от подлопаточной под углом 90° отходит артерия, огибающая лопатку, которая проходит через трехстороннее отверстие в подостное клетчаточное пространство и кровоснабжает подостную мышцу, большую круглую и малую круглую мышцы. Продолжением основного ствола подлопаточной артерии является грудоспинная артерия (а. thoracсodorsalis), проходящая вниз и назад вдоль латерального края лопатки между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой мышцей. Уровень отхождения задней и передней артерий, огибающих плечевую кость, обычно соответствует хирургической шейке плеча или нижнему краю подлопаточной мышцы. Ветви подмышечной артерии, отходящие в подгрудном треугольнике, участвуют в образовании лопаточного и дельтовидного артериальных кругов, которые являются коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении или перевязке подмышечной артерии выше уровня их отхождения. Подмышечная вена формируется на 1-4 см выше нижнего края широчайшей мышцы спины в результате слияния плечевых вен (vv. brachiales). Латеральная подкожная вена руки (v. серhalica) впадает в подмышечную вену (реже в подключичную) на уровне нижнего края ключицы. Подмышечная вена непосредственно прилежит к подмышечной фасции и связана с ней соединительнотканными перемычками, в результате чего при повреждении вена не спадается, ее просвет Зияет. Плечевое сплетение выходит из межлестничного промежутка, проходя под ключицей, формирует подключичную часть плечевого сплетения. У вершины подмышечной полости из подключичной части плечевого сплетения формируются вторичные пучки, их три — латеральный, медиальный и задний. Из латерального пучка (fasciculus lateralis) формируются мышечно- кожный нерв (п. тusculocutaneus) и латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis nervi mediani). Из медиального пучка (fasciсulus тedialis) формируются медиальный корешок срединного нерва (rаdix тedialis nervi mediani), локтевой нерв (п. ulnaris), медиальный кожный нерв предплечья Из заднего пучка 2 ветви: лучевой нерв и подмышечный. ЛИМФОТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: Всего 5 групп 1. Nodi lymphoidei centrales (Центральные узлы) – самые крупные. Располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией вдоль подмышечной вены. Являются коллекторомдля лимфотических сосудов подмышечной области, принимают лимфу от верхней конечности, груди и спины, молочной железы; 2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores)(подлопаточные или задние) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и лопаточной области и плечевого сустава. 3. Nodi lymphoidei humerales (laterales)(плечевые или латеральные) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности. 4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores)(грудные или передние) находятся на передней зубчатой мышце по ходу латеральной грудной аретирии (a. thoracica lateralis.) Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Часть узлов лежит на ур-не 3 ребра под краем большой грудной мышцы и выделяется как узел Зоргиуса. Котрый первым поражается при раке молочной железы. 5. Nodi lymphoidei apicales (верхушечные) расположены рядом с подмышечной веной на уровне ключично-грудного треугольника и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего квадрата молочной железы. Пальпация: в положении приведения плеча (чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой узлы расположены). Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке. Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредство подключичного ствола, который по левой стороне впадает в подключичную вену. ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ: Сосудисто-нервный пучок подмышечной области образован подмышечными артерией и веной и подключичной частью плечевого сплетения. В ключично-грудном треугольнике во влагалище сосудисто-нервного пучка, образованного фасциями подключичной передней зубчатой мышц, подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, а плечевое сплетения находится сзади и несколько кнаружи от артерии. В грудном треугольнике футляр сосудисто-нервного пучка образован отрогами, идущими от фасций подлопаточной и малой грудной мышц, и подмышечная вена занимает в нем передне-медиальное положение. Из плечевого сплетения формируются три пучка и задний, занимающие по отношению к артерии латеральное, медиальное и заднее положение соответственно. В подгрудном треугольнике сосудисто-нервный пучок расположен во влагалище, образованном фасцией клювовидно-плечевой мышцы и ключично-грудной фасцией. Подмышечная вена по отношению к артерии занимает прежнее положение- спереди и медиально. Из пучков подключичной части плечевого сплетения формируются нервы для верхней конечности, которые располагаются по ходу подмышечной артерии со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, отличительным признаком которого является его формирование из двух корешков в виде вилки. Соединение корешков формирющих срединный нерв, возможно также и вне подмышечной полости на шее или в верхней трети плеча. Сзади от подмышечной артерии расположены образующиеся из заднего пучка плечевого сплетения лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находится мышечно-кожный нерв, образующийся из латерального пучка плечевого сплетения, отличительным признаком которого является его прохождение через толщу клювовидно-плечевой мышцы. С медиальной стороны к артерии последовательно прилежат локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ ИЗ ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ: Флегмоны подмышечной полости чаще всего развиваются лимфогенным путем в результате первичного воспаления латеральных и центральных лимфатических узлов, являющихся первичным коллектором для лимфатических сосудов верхней конечности. При переходе воспалительного процесса на окружающую лимфатические узлы клетчатку развиваются аденофлегмоны, которые могут распространяться на соседние области следующими путями: на медиальную поверхность плеча и далее по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении в межфасциальное клетчатое пространство латерального треугольника шеи; в дистальный направлении в околососудистое клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка переднего фасциального ложа плеча. Воспалительный процесс может перейти к капсуле плечевого сустава под передним краем дельтовидной Мышцы или у клювовидного отростка. Процесс может перейти на боковую поверхность грудной стенки под наружный край широчайшей мышцы спины и к наружному краю лопатки, а также в предлопаточное (заднее) клетчаточное пространство. Медиально и вверх процесс может перейти в глубокое субпекторальное (подгрудное) клетчаточное пространство, которое расположено между листками ключично-грудной фасции и собственной фасцией грудной стенки. По паравазальной клетчатке ветвей грудоакромиальной артерии и через слабые места в ключично-грудной фасции процесс может перейти в поверхностное подгрудное пространство расположенное между ключично-грудной фасцией и глубоким листком грудной фасции. По ходу клетчатки артерии, огибающей лопатку, воспалительный процесс может перейти через трехстороннее отверстие в подостное костно-фиброзное клетчаточное пространство лопаточной области, а по ходу клетчатки подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное клетчаточное пространство. Плечевой сустав СВЯЗКИ: Связки являются утолщением фиброзного слоя капулы. 1)клювовидно-плечевая связка (lig. coracohuтerale), которая натянута от наружного края клювовидного отростка лопатки до большого бугорка плечевой кости и располагается между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, при этом большая часть волокон этой связки вплетается в капсулу сустава. 2)В толще передней стенки капсулы сустава могут располагаться непостоянные суставно-плечевые связки (lig. glenohumeralia). Hесмотря на наличие связок, главная роль в укреплении плечевого сустава и его капсулы принадлежит мышцам и связкам надплечья. Над плечевым суставом расположена клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale), которая вместе с акромионом и клювовидным отростком образуют свод плеча.
Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрыт дельтовидной мышцей под которой непосредственно к капсуле сустава прилежат частично срастаются с ней спереди сухожилие подлопаточной мышцы, сзади сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Данные мышцы, противодействуя силе тяжести, стабилизируют головку плечевой кости относительно суставной впадины, подтягивая ее во внутрь и слегка вниз в сустав и прижимая головку плечевой кости к суставной впадине лопатки. Нижне-медиальный участок капсулы не укреплен мышцами и связками, что предрасполагает к более частым вывихам плечевого сустава именно в этом отделе. Проекция узкой суставной щели плечевого сустава соответствует А)спереди верхушке клювовидного отростка лопатки, который пальпируется в виде продолговатого бугорка в подключичной ямке на 3 см ниже акромиального конца ключицы под внутренним краем дельтовидной мышцы; б)снаружи проекция проходит по линии, соединяющей клювовидный отросток с акромиальным концом ключицы, - под акромионом, в промежутке между акромиальной и сзади остистой частями дельтовидной мышцы. Капсула плечевого сустава плотная, несколько истончается в области синовиальных заворотов и утолщается в местах прикрепления к кости. Суставная капсула на лопатке прикрепляется по краю суставной впадины, за исключением переднего верхнего отдела, где граница фиксации может смещаться медиально вплоть до основания клювовидного отростка лопатки. На плечевой кости линия прикрепления капсулы проходит сверху и снаружи вдоль края суставного хряща головки плечевой кости, что соответствует анатомической шейке, таким образом, большой и малый бугорки оказываются вне полости сустава. Снизу и медиально на внутренней поверхности плечевой кости суставная капсула прикрепляется вдоль хирургической шейки. Полость плечевого сустава незначительно увеличена за счет выпячиваний синовиальной оболочки суставной капсулы. Синовиальные сумки плечевого сустава: • подлопаточная сумка • подклювовидная сумка • поддельтовидная синовиальная сумка Вторым выпячиванием синовиальной оболочки является подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinеа тusculi subscapularis), которая находится на передней поверхности капсулы сустава между передне-верхней частью шейки лопатки и задней поверхностью сухожилия подло- паточной мышцы. Данная сумка распространяется над верхним краем подлопаточной мышцы и может проникать на ее переднюю поверхность, кроме того, сумка также сообщается с полостью плечевого суства. • подакромиальная сумка Завороты плечевого сустава: • межбугорковый • подлопаточный • подмышечный расположен в нижне-медиальном участке капсулы, сообщается с полостью сустава, а своим слепым концом обращен в сторону подмышечной впадины. С клинической точки зрения важно то, что кнутри от подмышечного заворота проходит подмышечный нерв, который при вывихе в плечевом суставе может быть поврежден. Третьим выпячиванием синовиальной оболочки капсулы сустава является межбугорковое влагалище (vagina tendinis intertubercularis), которое располагается на передне-верхней поверхности сустава в костно-фиброзном канале, образованном натянутой над межбугорковой бороздой плечевой кости фиброзной пластинкой суставной капсулы. В межбугорковом влагалище внутри полости плечевого сустава проходит сухожилие двуглавой мышцы плеча. Межбугорковое влагалище слепо заканчивается на уровне хирургической шейки плечевой кости и сообщается с полостью капсулы сустава. Таким образом, при воспалениях в полости сустава процесс через слабые участки синовиальной оболочки в области выпячиваний может распространиться: через подмышечный заворот подмышечной ямки, через подсухожильную сумку подлопаточной мышцы в подлопаточное костно-фиброзное ложе, а по ходу межбугоркового влагалища в поддельтовидное клетчаточное пространство. Кровоснабжение плечевого сустава: осуществляется в основном ветвями подмышечной артерии, которые расположены в поддельтовидном клетчаточном пространстве, где анастомозируют между собой, образуя наряду с лопаточным кругом еще один коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности акромиально-дельтовидный . Акромиально-дельтовидный артериальный круг образуется за счет акромиальной и дельтовидной ветвей грудо-акромиальной артерии передней и задней артерий, огибающих плечевую кость, являющихся ветвями подмышечной артерии, а также за счет дельтовидной ветви от глубокой артерии плеча. Кроме этого в кровоснабжении плечевого сустава принимает участие акромиальная ветвь от надлопаточной артерии щитошейного ствола. Венозный отток от плечевого сустава осуществляется по венам, сопровождающим одноименные артерии, в подмышечную вену. Иннервируется плечевой сустав ветвями подмышечного нерва, который является ветвью заднего пучка плечевого сплетения; в иннервации задней поверхности суставной капсулы принимают участие надлопаточный нерв, ветвь надключичной части плечевого сплетения. Лимфоотток от сети капилляров, расположенных в капсуле сустава, происходит по отводящим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, в регионарные подмышечные лимфатические узлы. Область плеча Проекционные линии сосудисто- нервных образований плеча: |