Слои Кожа, подкожная и поверхностная фасция. В подкожной проходят ветви надключичных и подмышечных нервов. Собственная фасция образует фасциальные влагалища дельтовидной мышцы.
 Скачать 53.3 Kb.
|
|
Плечевая артерия (а. brachialis): верхняя проекционная точка — передней и средней трети ширины подмышечной области (расстояние между передней и задней границей); нижняя проекционная точка— на середине локтевого сгиба (середина расстояния междулатеральным и медиальным надмыщелками плечевой кости) или точка на линии локтевого сгиба у медиального края сухожилия двуглавой мышцы точка на грани- плеча. Срединный нерв: верхняя проекционная точка – точка на границе передней и средней трети ширины подмышечной области; нижняя проекционная точка -середина расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком на линии локтевого сгиба. Локтевой нерв: верхняя проекционная точка- точка на границе передней и средней трети ширины подмышечной середина расстояния между области; нижняя проекционная точка — середина расстояния между локтевым отростком локтевой кости и медиальным надмыщелком плечевой кости. Лучевой нерв: верхняя проекционная точка заднего края дельтовидной мышцы; нижняя проекционная точка — середина расстояния между латеральным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и латеральным надмыщелком (линию проводят по задней поверхности плеча, ход нерва спиралевидный). Передняя область плеча СЛОИ: Кожа: Кожа передней области плеча (regio brachii anterior) тонкая, особенно в медиальных отделах, хорошо подвижная. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляются конечные ветви медиального кожного нерва плеча из медиального пучка плечевого сплетения, а также кожные ветви межреберных нервов 1 и 2, формирующие межреберно-плечевые нервы (пп. intercostobrachiales), соединяющиеся с медиальным кожным нервом плеча, что обусловливает возможность иррадиации болей в переднюю область (на медиальную поверхность) при патологии плевры и органов средостения. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выраженность ее зависит от конституциональных особенностей человека. Поверхностная фасция имеет вид тонкой соединительнотканной пластинки, которая рыхло связана с подлежащей собственной фасцией. На всем протяжении области кнаружи от двуглавой мышцы плеча в подкожной жировой клетчатке в листках поверхностной фасции расположена латеральная подкожная вена руки (у. сеphalica). B нижней трети плеча, в промежутке между сухожилиями двуглавой и плечевой мышц, из-под собственной фасции в подкожную клетчатку выходит латеральный кожный нерв предплечья, который является продолжением мышечно-кожного нерва. Ha медиальной поверхности нижней трети плеча в подкожной жировой клетчатки в футляре, образованном поверхностной фасцией, расположена медиальная подкожная вена руки (v. basilica) в сопровождении ветвей медиального кожного нерва предплечья. Собственная фасция (fascia brachin.) достаточно плотная соединительнотканная пластинка, на передне- медиальной поверхности плеча подкреплена циркулярными волокнами, покрывает плечо целиком. Вглубь от фасциального футляра плеча отходят две межмышечные перегородки латеральные и медиальные (septa intermиscularia brachii laterale et mediale), которые прикрепляются к плечевой кости и образуют на плече два фасциальных ложа: переднее и заднее. Расположенная в медиальной борозде в подкожной жировой клетчатке медиальная подкожная вена руки на границе средней и нижней трети плеча в сопровождении медиального кожного нерва латеральная и медиальная предплечья проходит через отверстие в собственной фасции и ложится в глубокое клетчаточное пространство передней области плеча в расщеплении листков собственной фасции (канал Пирогова). Переднее фасциальное ложе плеча (сотрartimentum brachii anterius) ограничено спереди фасцией плеча, сзади-плечевой костью, латеральной медиальной межмышечными перегородками. В переднем фасциальном ложе плеча мышцы расположены в два слоя: поверхностный и глубокий, которые разделяют глубокий листок фасции плеча. В поверхностном расположена двуглавая мышца плеча (т. biceps brachif). Глубoкий мышечный слой в верхней трети образован клювовидно-плечевой мышцей (т. сoracobrachialis), в средней —плечевой мышцей (т. brachialis), а в нижней— плечевой и плечелучевой (т. brachioradialis) мышцами. Сосудисто-нервные пучки. В основной сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа плеча входят: плечевая артерия, являющаяся непосредственным продолжением подмышечной артерии, плечевые вены, формирующие подмышечную вену, и срединный нерв. Фасциальный футляр основного сосудисто-нервного пучка образован расщеплением медиальной межмышечной перегородки и тесно прилежит в верхней трети к фасции клювовидно-плечевой мышцы, а в средней и нижней вены на всем протяжении плеча расположены с латеральной и медиальной стороны от артерии, срединный нерв в верхней трети плеча расположен латерально, на уровне средней трети— спереди (реже сзади) и в нижней трети В переднем фасциальном ложе плеча также расположены сосудисто-нервные пучки, топография которых определяется ходом лучевого и локтевого нервов. Лучевой нерв, перейдя из подмышечной полости в переднее фасциальное ложе плеча, располагается сзади от плечевой артерии и на уровне нижнего края сухожилия ш.м.с переходит в заднее фасциальное ложе в сопровождении глубокой артерии плеча. Второй сосудисто-нервный пучок формируется на границе верхней и средней трети плеча и состоит из локтевого нерва и верхней локтевой коллатеральной артерии (а. collateralis ulnaris superior), отходящей от медиальной полуокружности плечевой артерии на границе верхней и средней трети плеча. Локтевой нерв на уровне верхней трети плеча лежит медиально по отношению к плечевой артерии, а спереди прикрыт медиальной подкожной веной руки. На границе верхней и средней трети плеча локтевой нерв смещается от плечевой артерии медиально и кзади,, на границе средней и нижней трети прободает медиальную межмышечную перегородку и в нижней трети плеча располагается на внутренней поверхности медиальной головки трехглавой мышцы в заднем фасциальном ложе плеча вместе с верхней локтевой коллатеральной артерией. В нижней трети плеча в переднее фасциальное ложе, прободая латеральную межмышечную перегородку и располагаясь между плечелучевой и плечевой мышцами, вновь переходит лучевой нерв, но уже в сопровождении лучевой коллатеральной артерии (а. collateralis radialis), являющейся одной из конечных ветвей глубокой артерии плеча. На уровне нижней трети плеча от медиальной полуокружности плечевой артерии несколько выше медиального надмыщелка отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия (а. collateralis ulnaris inferior), которая располагается в переднем фасциальном ложе плеча и локтевой ямке. В переднем фасциальном ложе плеча также расположены следующие ветви плечевого сплетения: мышечно-кожный нерв, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья. Мышечно-кожный нерв, переходя из подмышечной полости в переднее фасциальное ложе плеча, прободает толщу клювовидно-плечевой мышцы и в верхней трети располагается с ее латеральной стороны, а на уровне средней и нижней трети лежит на глубоком листке собственной фасции плеча между плечевой и двуглавой мышцами. Ход нерва направлен сверху вниз с медиальной стороны плеча на латеральную. От мышечно-кожного нерва на всех уровнях отходят ветви к мышцам переднего фасциального ложа плеча, и на границе с передней локтевой областью из-под латерального края двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва-латеральный кожный нерв предплечья. Медиальный кожный нерв плеча переходит в переднее фасциальное ложе плеча медиально по отношению к плечевой артерии, в верхней трети располагается в подкожной жировой клетчатке и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча на уровне верхней половины. Медиальный кожный нерв предплечья переходит в переднее фасциальное ложе плеча и на уровне верхней трети лежит медиально по отношению к плечевой артерии в расщеплении листков собственной фасции. На границе верхней и средней трети нерв переходит в фасциальный футляр медиальной подкожной вены руки (канал Пирогова), располагаясь у ее внутреннего края. На границе средней и нижней трети нерв, прободая собственную фасцию плеча, выходит в подкожную жировую клетчатку. Распространение гнойных процессов из передней области плеча осуществляется проксимально в подмышечную область по ходу сосудисто-нервных образований (плечевой артерии, срединного нерва, локтевого нерва, лучевого нерва); в переднюю локтевую область основного сосудисто-нервного пучка (плечевой артерии и срединного нерва); в подкожную жировую клетчатку передней локтевой области с латеральной стороны плеча, с медиальной стороны предплечья и медиальной подкожной вены руки; в заднюю область по ходу по ходу латерального кожного нерва пред- по ходу медиального кожного нерва плеча по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча, а также по ходу локтевого нерва и верхней локтевой коллатеральной артерии. Задняя область плеча СЛОИ: Кожа задней области плеча (regio brachii posterior) несколько толще и менее подвижна по сравнению с передней областью и имеет волосяные фолликулы, иннервируется за счет ветвей подмышечного и лучевого нервов. На уровне заднего края дельтовидной мышцы из-под собственной фасции выходит верхний латеральный кожный нерв плеча (n cutaneus brachii lateralis superior), являющийся ветвью подмышечного нерва. На середине задней поверхности плеча, прободая собственную фасцию, к коже подходят ветви лучевого нерва: нижний латеральный кожный нерв плеча (п. сutаnеus brachii lateralis inferior) и задний кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii posterior). Кроме этого в нижней трети задней области плеча на границе с задней локтевой областью выходит задний кожный нерв предплечья (п. сиtaneus antebrachii posterior), являющийся ветвью лучевого нерва. Подкожная жировая клетчатка в задней области плеча выражена лучше и ее слой толще, чем в передней, и в ней отсутствуют крупные венозные стволы. Поверхностная фасция, как и в передней области, представлена тонкой соединительнотканной пластинкой. Собственная фасция в задней области является непосредственным продолжением фасциального листка, передней области плеча и вместе с латеральной и медиальной межмышечными перегородками формирует заднее фасциальное ложе плеча (сотрartimеntum brachii posterius), или фасциальное ложе разгибателей (сотрartimentum brachii extensorum), oграниченное спереди плечевой костью, межмышечными перегородками, сзади- фасцией плеча. В заднем фасциальном ложе расположена трехглавая мышца (т. triceps brachi), coстоящая из трех головок: длинной, латеральной и медиальной. Все три головки трехглавой мышцы сходятся в общее веретенообразное мышечное брюшко, которое на уровне нижней трети переходит в крепкое сухожилие и прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. В заднем фасциальном ложе находится плечемышечный канал,который образован бороздой лучевого нерва на плечевой кости и латеральной головкой трехглавой мышцы. Канал имеет спиралевидное направление. СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ: Лучевой нерв и глубокая артерия плеча с сопровождающими венами на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины переходят в заднее фасциальное ложе между медиальной и длинной головками трехглавой мышцы .В средней трети данный сосудисто-нервный пучок располагается в плечемышечном канале, при этом лучевой нерв непосредственно при- лежит к кости. Глубокая артерия плеча в средней трети делится на две свои конечные ветви —лучевую коллатеральную артерию (а. сolateralis radialis) и среднюю коллатеральную артерию (а. сollateralis media). На границе средней и нижней трети плеча лучевой нерв в сопровождении уже лучевой коллатеральной артерии прободает латеральную межмышечную перегородку и между латеральной головкой трехглавой мышцы и плечевой мышцей переходит в переднее фасциальное ложе, где на уровне нижней трети плеча сосудисто-нервный пучок ложится между плечелучевой и плечевой мышцами. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе на внутренней поверхности медиальной головки трехглавой мышцы расположена локтевой нерв и верхняя локтевая коллатеральная артерия. Гнойные процессы из заднего фасциального ложа плеча распространяются в переднее фасциальное ложе по ходу лучевого и локтевого нервов, в клетчатку локтевой ямки - по ходу лучевого нерва, в заднюю локтевую область локтевого нерва. По фасциальному футляру длинной головки трехглавой мышцы процесс может по ходу распространиться на заднюю стенку подмышечной полости. Топографо-анатомические особенности расположения лучевого нерва обосновывают тот факт, что нерв наиболее часто повреждается при переломах тела плечевой кости в средней трети плеча или длительном сдавлении плеча (например, при наложении жгута). Поражение лучевого нерва приводит к сочетанию невозможности разгибания кисти и пальцев и отведения большого пальца с расстройствами чувствительности по задней поверхности плеча, предплечья и частично тыльной поверхности кисти, а при высоком повреждении нерва, на уровне верхней трети плеча, также отмечаются нарушение разгибания предплечья и отсутствие рефлекса трехглавой мышцы.
Локтевая область СЛОИ: КОЖА-тонкая. Эластичная очень подвижная, легко собирается в складку ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА- рыхлая, имеет слойстое строение; из-за данной особенности гематомы и флегмоны в пределах области имеют разлитой характер. Выраженность подкожной жировой клетчатки индивидуальна и зависит от типа конституции, возраста и пола человека. Поверхностная фасция- представлена тонкой соединительнотканной пластинкой, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией и образующей футляры для подкожных вен и кожных нервов, расположенных в глубоком слое подкожной жировой клетчатки в листках поверхностной фасции. В передней локтевой области находятся: с медиальной стороны медиальная подкожная вена руки (v. basilica); с латеральной - латеральная подкожная вена руки (у. сеphalica) Ниже линии локтевого сгиба вены анастомозируют между собой, образуя соединения, напоминающее по форме буквы И, N или М. Анастомозы в виде буквы И или N образуются за счет срединной вены локтя (v. тediana сubiti), которая проходит снизу вверх или сверху вниз от серhalica v. basilica. Анастомоз в виде буквы М формируется при соединении у. серһalica и v. basilica co срединной веной предпле- чья (у. теdianа antebrachiї) за счет срединных латеральной и медиальной подкожных вен руки (v. теdiana cеphalicа и у. теdianа basilica). Подкожные вены связаны с глубокими венами локтевой области с помощью глубокой срединной вены (v. тediana profunda), прободающей собственную фасцию. Медиальная подкожная вена руки на всем протяжении в локтевой ямке и на плече сопровождается медиальным кожным нервом предплечья, который на границе средней и нижней трети плеча выходит в подкожную жировую клетчатку, и в передней локтевой области его ветви веной, но и частично перекрывают ее спереди. Латеральный кожный нерв предплечья выходит из-под собственной фасции между двуглавой и плечевой мышцами в подкожную жировую клетчатку локтевой ямки несколько выше линии локтевого сгиба и далее на всем протяжении сопровождает латеральную под- кожную вену руки. С точки зрения описанных соотношений между венами и нервами предпочтительнее использовать для внутривенных инъекций в локтевой ямке анастомозы между у. сеphalica и v. basilica, a если это невозможно, следует использовать v. серhalica. В подкожной жировой клетчатке передней локтевой области кнутри от у. Бasilica на уровне медиального надмыщелка или на 1-2 поперечных пальца выше его расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (поdi lymphoidei cubitales superficiales), в которые оттекает лимфа по поверхностным лимфатическим сосудам от дистальной части конечности, и в частности от мизинца и медиальной половины безымянного пальца. Собственная фасция представлена тонкой соединительнотканной пластинкой, которая переходит в переднюю локтевую область с области плеча, а далее переходит в область предплечья. В верхней половине локтевой области над двуглавой мышцей плеча и ее сухожилием фасция истончена; спускаясь в медиальную сторону, фасциальная пластинка утолщается и формирует апоневроз двуглавой мышцы плеча (аропеиrosis musculi, bicipitis brachii или lасertus fibrosuo называемый апоневрозом Пирогова, который вплетается в собственную фасцию предплечья. На уровне передних медиальной латеральной локтевых борозд от собственной фасции вглубь в сагиттальной плоскости отходят две межмышечные перегородки латеральная. Медиальная межмышечная перегородка фиксируется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, а латеральная к капсуле локтевого сустава и фасции супинатора. На уровне нижней границы передней локтевой области две перегородки соединяются и образуют переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Таким образом, собственная фасция и две межмышечные перегородки образуют в передней локтевой области три фасциальных ложа: медиальное, латеральное и среднее. Мышцы. Мышцы во всех трех фасциальных ложах передней локтевой области расположены в два слоя. В среднем фасциальном ложе поверхностное положение занимает двуглавая мышца плеча, выраженное сухожилие которой прикрепляется к бугристости лучевой кости; в глубоком слое находится плечевая мышца, которая прилежит непосредственно к капсуле локтевого сустава и прикрепляется своим коротким сухожилием к бугристости локтевой кости. В латеральном ложе поверхностное положение занимает плечелучевая мышца, глубже под ней находится супинатор, который охватывает лучевую кость выше и ниже ее бугристости. Мышцы медиального фасциального ложа берут начало от медиального надмыщелка плечевой кости и расположены в определенной последовательности, продвигаясь от лучевого края к локтевому: круглый пронатор (т. pronator teres) имеет две головки — плечевую (распо- ложенную более поверхностно) и локтевую (лежащую глубже); лучевой сгибатель запястья (т. fleхor carpi radialis); длинная ладонная мышца (т. рalmaris longus); локтевой сгибатель запястья (т. fехоr carpi ulnaris) медиальная и имеет две головки — плечевую и локтевую. В глубоком слое медиального ложа находится поверхностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superficialis), который имеет плечелоктевую и лучевую головки. Сосудисто-нервные пучки локтя. В передней локтевой области расположены два сосудистонервных пучка медиальный и латеральный, которые лежат в расщеплении межмышечных перегородок соответственно передним медиальной и латеральной локтевым бороздам В состав медиального пучка входят плечевая артерия, плечевые вены и срединный нерв. Латеральный пучок включает лучевой нерв, лучевую коллатеральную артерию и сопровождающие их вены. Плечевая артерия расположена на плечевой мышце у медиального края сухожилия двуглавой мышцы и спереди прикрыта апоневрозом Пирогова. На один поперечный палец ниже середины линии локтевого сгиба (уровня шейки лучевой кости) плечевая артерия делится на свои конечные ветви лучевую (а. radialis) и локтевую (а. иlnaris) артерии. Лучевая артерия от места своего начала проходит вниз в латеральную сторону впереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча и ложится в борозду, образованную плечелучевой мышцей с латеральной стороны и круглым пронатором с медиальной, в борозде между этими мышцами артерия спускается в переднюю область предплечья. В передней локтевой области от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия (а. recurrens radialis). Локтевая артерия проходит вниз и медиально под локтевую головку круглого пронатора. В передней локтевой области от локтевой артерии отходят локтевая возвратная артерия (а. recurrens ulnaris) и общая межкостная артерия (а. interossea сommunis). Локтевая возвратная артерия, отойдя от медиальной поверхности локтевой артерии, делится на переднюю и заднюю ветви. Общая межкостная артерия на границе передней локтевой области и области предплечья делится на переднюю межкостную артерию (а. interosseа anterior) и заднюю межкостную артерию (а. interosseа posterior). Практический интерес в локтевой области представляет образование за счет анастомозов между окольными и возвратными артериями локтевой суставной сети (rete articulare сubiti), которая обеспечивает окольный путь кровотока верхней конечности при перевязке или повреждении плечевой артерии, а также осуществляет кровоснабжение локтевого сустава. Так, в передней латеральной локтевой борозде лучевая возвратная артерия (ветвь лучевой артерии) анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией (ветвью глубокой артерии плеча). В передней медиальной локтевой борозде анастомозируют нижняя локтевая коллатеральная артерия (ветвь плечевой артерии) и передняя ветвь локтевой возвратной артерии (ветвь локтевой артерии). В задней медиальной локтевой борозде происходит анастомоз между верхней локтевой коллатеральной артерией (от плечевой артерии) и задней ветвью локтевой возвратной артерии. В задней латеральной локтевой борозде осуществляется анастомоз между средней коллатеральной артерией (ветвью глубокой артерии плеча) и возвратной межкостной артерией (от задней межкостной артерии). Срединный нерв вступает в локтевую ямку, располагаясь медиально от плечевой артерии. У проксимальной границы локтевой области срединный нерв лежит медиальнее плечевой вены, которая прилежит к внутреннему краю плечевой артерии. На линии локтевого сгиба срединный нерв расположен на 0,5—1 см кнутри от артерии, что соответствует середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости. Ниже медиального надмыщелка срединный нерв проходит вдоль верхнего края круглого пронатора и, переходя в переднюю область предплечья, располагается между локтевой (сзади) и плечевой (спереди) головками круглого пронатора. Лучевой нерв переходит в переднюю локтевую область из переднего фасциального ложа плеча и располагается между плечелучевой мышцей с латеральной стороны и плечевой мышцей с медиальной. В нижней половине области лучевой нерв, находясь в латеральном фасциальном ложе, прилежит к капсуле локтевого сустава между плечелучевой мышцей и супинатором, где на уровне линии локтевого сгиба делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (raтus profundus) ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва ложится в борозду, образованную плечелучевой мышцей (латерально) и круглым пронатором (медиально), и переходит переднюю область предплечья. |