шпоры медицинская психология. 1 Предмет и задачи медицинской психологии. Медицинская психология
 Скачать 82.31 Kb.
|
|
9 Основные теории возникновения психосоматических расстройств Взаимосвязь психики и тела отмечали еще во времена Аристотеля и Гиппократа. Платон – выделить болезнь и лечить универсально, а Аристотель и Гиппократ – лечить не болезнь, а больного. Аристотель и Гиппократ отмечали связь психики и тела. Гейнрот в 1818 году впервые ввел термин «психосоматика». В 1822 году Якоби ввел понятие соматопсихический. Сначала термином психосоматический не пользовались, но все больше это понятие стало входить в лексикон в 19 веке, в основном благодаря Фрейду, а также Дойч, Данбар и Александер использовали это же понятие. Они исследовали больных, у которых есть заболевания и выделили общие паттерны, личностные особенности и тд, которые соответствовали определенным заболеваниям. Подходы к исследованию, описанию и лечению психосоматических заболеваний: Психоцентрический – влияние острого или хронического стресса, психологических характеристик, связанных с психическим статусом пациента. Психодинамический – анализ внутренних конфликтов (Александер), профили личности (Данбар), сопутствующие (коморбидные) заболевания, например, фобии, невротические симптомы, тревожные. Психометрический – (диагностический) с использованием разных тестов, методик и т.д для дальнейшего решения проблем. Соматоцентрический – влияние особенностей клинических проявлений и течение болезней на субъективное восприятие пациентом своего заболевания. З. Фрейд считал, что причина симптомов – внутриличностный конфликт. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая символическую форму (не может двигать рукой при подавлении агрессии, импотенция при плохих отношениях с женой). Конверсионные проявления затрагивают в основном произвольную моторику и органы чувств. Поставлен вопрос о психологическом смысле симптома. Обращено внимание на период детства. Учтены в механизме симптомообразования особенности функционирования личности в раннем периоде. Проводилась в жизнь идеи целостного подхода к больному. 10.Методы патопсихологической диагностики Патопсихологическое исследование включает в себя: беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности. Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов. Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях тех или иных сфер психической деятельности: 1)Расстройства внимания-таблицы Шульте,корректурная проба,счет по Крепелину,методика Мюнстерберга. 2)Расстройства памяти-тест десяти слов, пиктограммы. 3)Расстройства восприятия-сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана. 4)Расстройства мышления-тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма. 5)Расстройства эмоций-тест Спилбергера, метод цветовых выборов Люшера. 6)Расстройства интеллекта-тест Равена, тест Векслера 11.Нарушения сознания Б.В. Зейгарник отмечает, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философские или психологические концепции, а является, скорее, «рабочим». Сознание рассматривается как фон, на котором протекают все формы психической деятельности. Критериями сохранности или нарушения сознания являются степень ориентировки в собственной личности, месте, времени и окружающих лицах. Психиатры предлагают выделять психотические и непсихотические формы нарушений сознания. При этом они используют признаки расстройства сознания, выделенные К. Ясперсом в начале ХХ в.: отрешенность от окружающей действительности; дезориентировка; бессвязность мышления и ослабление способностей к формированию адекватных суждений; полная или частичная амнезия периода помраченного сознания. Оглушенное состояние сознания. Оглушенное состояние сознания характерно для различных по этиологии поражений головного мозга, которые носят острый характер – инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм. У пациента в этом состоянии повышаются пороги действия внешних раздражителей, затрудняется образование ассоциаций, отсутствует реакция на слабые стимулы, например, на вопросы, заданные тихим голосом. Они молчаливы, безучастны к окружающей обстановке, малоподвижны, аспонтанны, легко впадают в сон. Предоставленные сами себе, подолгу находятся в одной позе. Ориентировка в окружающем нарушена. Настроение может быть различным: от апатии до эйфории. Оглушенное состояние сознания, как правило, длится от нескольких минут до нескольких часов Делирий, или галлюцинаторное помрачение сознания. Характеризуется множественными нарушениями восприятия (иллюзиями, галлюцинациями), наплывами ярких представлений и обрывков воспоминаний. Характерна ложная ориентировка во времени и пространстве. Больной возбужден, говорлив, эмоционально напряжен и захвачен обманами восприятия, из-за чего контакт с ним затруднен. Мышление хаотичное.Отмечается при поражениях головного мозга, при тяжелых инфекциях, других соматических заболеваниях, в постинтоксикационном периоде при алкоголизме, при отравлениях Онейроидное, или сновидное состояние сознания. В сознании пациента возникают яркие чувственные представления фантастического характера: межпланетные путешествия, гибель земли и городов и т.п. Б.В. Зейгарник пишет, что в этих фантазиях причудливо преломляется то, что больной читал и видел. Онейроид может протекать как при полном отсутствии ориентировки в месте и времени, собственной личности, так и при наличии феномена «двойной ориентировки» . В последнем случае больной одновременно понимает, что он находится в больнице, но рассматривает себя как участника фантастических событий, которые он наблюдает. Образно выражаясь, при онейроиде больной сидит в партере, в то время как при делирии играет на сцене . Продолжительность онейроида может исчисляться неделями и даже месяцами. Он является признаком психотического состояния, встречается при шизофрении, энцефалитах, эпилептических психозах. Сумеречное состояние сознания. Характеризуется резким сужением объема сознания. Внешние раздражители либо вообще не доходят до сознания больного, либо доходят не полностью. Длится недолго, наступает внезапно и так же внезапно прекращается. Приступ может заканчиваться глубоким сном, с амнезией на момент приступа. Во время сумеречного состояния больные сохраняют способность к автоматическим действиям .Их внимание, как правило, приковывается к одному объекту. Может наблюдаться в психотической и непсихотической форме. Для психотической формы характерны галлюцинации и бред. Аменция. Аменция относится к числу наиболее глубоких помрачений сознания. Характеризуется бессвязностью мышления, отсутствием осмысленного отношения к окружающему, распадом самосознания. Больной полностью дезориентирован в месте, времени и собственной личности, растерян, пуглив. Наблюдаются различные обманы восприятия, отрывочные бредовые переживания. Контакт с больным затруднен или вообще невозможен, его действия хаотичные, бесцельные. Возникновение аменции является показателем чрезвычайно тяжелого соматического состояния больного1 . Выявление нарушений сознания и определение их типа происходит посредством наблюдений за поведением пациента. 12.Нарушения восприятия В медицинской психологии принята следующая классификация нарушений восприятия: • агнозии; • обманы чувств (иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации); • нарушения регуляции деятельности восприятия. Агнозия – нарушение восприятия, при котором делается невозможным адекватное опознание объекта. Агнозии возникают вследствие различных по этиологии (травма, опухоль, инфекция, сосудистые расстройства) поражений задних отделов коры головного мозга. Выделяют зрительные, слуховые, тактильные агнозии, а также соматоагнозию. При агнозиях восприятие больных становится фрагментарным, а узнавание – ошибочным, при этом способность к формированию ощущений соответствующей модальности сохраняется. При зрительной предметной агнозии больной не может опознать изображение или реальный предмет, предъявляемый в зрительном поле, однако способен правильно назвать его признаки. При слуховой агнозии, вызванной поражением левой височной области коры, нарушается восприятие фонем, в результате чего становится невозможным восприятие речи на слух. Больной слышит звуки, но не понимает их смысла. При тактильной предметной агнозии пациент не может опознать предметы на ощупь. Иллюзии восприятия – искаженное восприятие предметов или явлений. Иллюзии восприятия часто возникают и у здоровых людей. В этом случае они объясняются либо физическими характеристиками среды, либо психологическими К числу патологических иллюзий восприятия относят: дисморфопсии – искажения в восприятии формы, размеров или отдельных деталей предмета; парейдолии – ложные изображения при восприятии предмета, например в рисунке обоев видятся гримасничающие лица, города, фантастические пейзажи; вербальные иллюзии – подмена слов, вместо слов, которые произносят окружающие, больной слышит обвинения, угрозы и пр.; аффективные иллюзии – например, в складках одеяла пациент видит притаившегося убийцу, вместо звона слышит щелканье затвора; гипер-, гипо-, парестезии у больных с депрессией, диссоциативными и тревожными расстройствами – например, фрагментарные анестезии (выпадение чувствительности по типу полос, лент, пятен, перчаток), гиперстезии. В последнем случае даже незначительный стимул может вызвать боль, раздражительность* . Иллюзии могут наблюдаться как при органических поражениях мозга, так и при расстройствах настроения, тревожных и диссоциативных расстройствах, психозах. Причиной органических иллюзий являются нарушения в работе головного мозга. Другими факторами возникновения иллюзий могут являться аффективная настроенность человека, особое содержание его мышления, измененное состояние сознания. Таким образом, в отличие от агнозий при иллюзиях возникает целостный образ предмета, но он искажен. Галлюцинации – психопатологические феномены, при которых перцептивные образы возникают в отсутствие реального внешнего раздражителя. Галлюцинаторный образ проецируется больным во внешнее пространство, он относится к этому образу как к реальному объекту и не может отличить его от других предметов. В некоторых случаях галлюцинации могут интерпретироваться больным в рамках его Несмотря на то что многие психиатры относят эту последнюю разновидность к элементарным сенсорным расстройствам, мы полагаем возможным рассмотреть ее как иллюзию из-за сильной связи этих нарушений с эмоциональным состоянием, прошлым опытом и мышлением человека. Фактически, здесь можно говорить об искаженном восприятии обычных физиологических процессов. Во многих случаях содержание галлюцинаторных образов отражает переживания и жизненный опыт больного. Галлюцинации могут возникать вследствие опухоли головного мозга (по принципу раздражения), при отравлениях как результат серьезных психических травм (в картине реактивного психоза), при шизофрении, эпилепсии, алкогольных психозах. Псевдогаллюцинации возникают, как правило, вне помрачения сознания и тесно связаны с расстройствами мышления. В отличие от галлюцинаций они лишены чувства естественности. Больной не рассматривает эти образы как реальные объекты. Как правило, псевдогаллюцинаторный образ либо интроецируется больным, либо проецируется им в пространство, недоступное для чувственного восприятия . Псевдогаллюцинации отличаются стойким, непрерывным характером, сопровождаются чувством навязчивости, насильственности. Несмотря на то что больной воспринимает псевдогаллюцинаторные образы как неестественные, он относится к ним без должной критики и не способен их контролировать. Типичными примерами псевдогаллюцинаций являются «голоса», которые больной слышит внутри головы, некие звучащие мысли и пр. Псевдогаллюцинации возникают при различных психозах, в частности при шизофрении. Нарушения регуляции деятельности восприятия проявляются в нарушении осмысленности и подконтрольности перцептивных процессов. В данном случае ошибки восприятия объясняются проблемами концентрации внимания, импульсивностью больного, склонностью при опознании ориентироваться на случайные признаки, патологией мотивационной сферы, приводящей к снижению продуктивности деятельности. При этом потенциально способность к восприятию остается сохранной. Заметим, что подобные нарушения будут проявляться и во всем поведении человека. Часто при лобном синдроме больные дают ответ не вследствие анализа стимула, а подменяют его воспроизведением случайных ассоциаций. Помимо лобного синдрома нарушения мотивационного компонента восприятия могут наблюдаться при других органических поражениях мозга, связанных с развитием слабоумия (здесь картина может быть похожа на лобный синдром), при расстройствах настроения при шизофрении, при эпилепсии. В своем экспериментальном исследовании российский психолог Е.Т. Соколова показала, как инструкция, которую получает испытуемый перед предъявлением изображения, меняет характер восприятия. При этом, если у здоровых людей восприятие улучшается, у больных шизофренией и эпилепсией наблюдаются нарушения, связанные с патологией мотивационной сферы. При шизофрении экспериментатору вовсе не удается мотивировать испытуемого, а при эпилепсии больной, который не способен существенным образом улучшить свое восприятие вследствие интеллектуальных и динамических нарушений, пытается достичь цели за счет чрезмерной детализации и многословия Исследование восприятия начинается с анализа жалоб и поведения больного. Очень часто пациенты, у которых отмечаются расстройства в виде агнозий, указывают на появившиеся проблемы со зрением и слухом. Однако в дальнейшем удается выяснить, что элементарные сенсорные функции (например, острота зрения) у них сохранны. А.Р. Лурия описывает случаи, когда больной с нарушением восприятия фонем просил экспериментатора говорить «громче и медленнее», но все равно не мог понимать речь на слух. Следует учитывать, что нарушения зрительно-пространственного восприятия, помимо формализованных методик, могут проявляться в неуверенной ориентировке больного в пределах клиники, в частичной потере навыков самообслуживания, а нарушения кожнокинестетической перцепции – в неуверенных и неловких движениях, особенно при манипуляциях с мелкими предметами. Наличие иллюзий, галлюцинации и псевдогаллюцинаций можно выявить лишь на основе данных наблюдений и бесед с больными, поскольку специальных психологических методик для их установления не существует. Больной, у которого на момент исследования имеются галлюцинации и псевдогаллюцинации, напряжен, захвачен этими патологическими образами, пытается с ними взаимодействовать, малодоступен контакту, может быть сильно встревожен или агрессивен. Исследование зрительного восприятия включает в себя пробы на узнавание (в порядке возрастания сложности) реальных предметов, реалистических, контурных, перечеркнутых, конфликтных и наложенных друг на друга изображений. Необходимо проверить узнавание лиц, цветов, ориентировку в пространстве. Важными методами диагностики зрительного и зрительно-пространственного восприятия являются задания на рисование и письмо. Для исследования слухового восприятия делают пробы на оценку и воспроизведение ритмов, узнавание мелодий, различение фонем и бытовых звуков (локализация и отнесение их к определенному предмету). При исследовании кожно-кинестетического восприятия больной получает задания на определение локализации и различение прикосновений, узнавание объектов на ощупь, перенос и оценку позы, пробы на артикуляцию звуков, проверку «чувства Ферстера» (узнавание фигур и цифр, написанных на коже). Оценивая состояние перцептивных функций, следует учитывать, что при относительно негрубых повреждениях коры мозга расстройства восприятия проявляются лишь на фоне истощаемости. Кроме того, у больных с нарушениями личностно-мотивационной сферы (шизофрения, психопатия, лобный синдром) расстройства восприятия отчетливее всего будут заметны, если задание выполняется путем сознательной и целенаправленной перцептивной деятельности. 13.Нарушения памяти Память является сложным психическим процессом, включающим обработку, запечатление, хранение и воспроизведение информации. Нарушения могут затрагивать каждый из этих этапов. Работа памяти осуществляется на различных уровнях: с включением сознательной регуляции или автоматически, с привлечением или без привлечения специальных средств, поэтому неудивительно, что существует большое количество классификаций нарушений памяти и терминов, описывающих эти нарушения. Жалобы на состояние памяти типичны не только для больных, но и для вполне здоровых людей. Однако эти жалобы, сходные по содержанию (забывание намеченных дел, невозможность произвольно воспроизвести информацию, затруднения при усвоении новой информации), вызваны совершенно разными причинами. У здоровых людей мнестические дефекты проявляются в результате повышенной утомляемости, дефектов внимания, эмоциональных проблем. Они носят временный характер, не прогрессируют, человек относится к ним с достаточной критикой и может их компенсировать за счет нужной организации своей деятельностиМожно классифицировать нарушения памяти в зави - симости о т вызвавшей и х причины. При психических заболеваниях существует два основных фактора возникновения мнестических расстройств: эмоциональный шок и поражение головного мозга. Психогенные нарушения памяти типичны для диссоциативных расстройств, а также для посттравматического стрессового расстройства. Нарушения памяти вследствие поражения головного мозга характерны для большой группы органических расстройств: последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия, болезнь Альцгеймера, церебральный склероз, опухоли головного мозга, менингиты, энцефалиты и т.п. о модальности информации выделяют модально-специфические и модально-неспецифические нарушения памяти. Модально-специфические нарушения связаны с дефектами памяти в одной модальности – зрительной, слуховой, тактильной и т.п. Они возникают при поражении центральных отделов анализаторов (затылочной, височной, теменной областей коры). Соответственно выделяют нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной и двигательной памяти. Обычно модально-специфические нарушения памяти наблюдаются в одном синдроме с нарушениями восприятия, однако случается и так, что нарушения в работе коры проявляются только в виде мнестических дефектов (что рассматривается как слабая степень выраженности расстройства). Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражениях подкорковых структур мозга, из которых наиболее важными для работы памяти являются гиппокамп, гипоталамус, гипофиз, лимбическая система, а также медиальные и базальные отделы лобной и височной коры. При поражении подкорковых структур память страдает одинаково во всех модальностях, наиболее сильно нарушаются произвольное воспроизведение материала, эпизодическая и кратковременная о клиническим признакам можно выделить следующие нарушения памяти: • амнезии – отсутствие памяти на какое-то событие или период жизни; • гипомнезии – недостаточность памяти, как правило, проявляющаяся в сужении ее объема и трудностях произвольного воспроизведения; • гипермнезии – болезненное усиление памяти с наплывом образных воспоминаний, ярких чувственно-конкретных представлений, чаще всего наблюдается при маниакальных состояниях, в активном периоде развития бреда; • парамнезии (извращение памяти). Представляют собой неоднородную группу нарушений, включающую: а) конфабуляции – ложные воспоминания, например о событии, которого не было вообще или не было в тот период, к которому относится воспоминание. В психологических методиках конфабуляции проявляются в том, что испытуемый воспроизводит какие-то элементы (например, слова), которые ему не предъявлялись. Некоторые ученые связывают конфабуляции с неосознанными попытками заполнить провалы в памяти. Появление большого числа конфабуляций отражает нарушение осознанного контроля над процессом воспроизведения; б) криптомнезию – синдром расстройства памяти, при котором стирается грань между реально пережитыми больным событиями и теми событиями, о которых он слышал от окружающих или читал, или видел во сне. Либо наоборот, реальные события воспринимаются как нереальные; в) идентифицирующие парамнезии – феномены уже виденного, уже пережитого (дежа вю) . Если принять за основу классификации понимание памяти как психической деятельности, то ее нарушения можно разделить на следующие группы: • снижение объема запоминания; • нарушение организации мнестической деятельности; • изменение динамики запоминания. Эта классификация подробно рассматривается в работе Б.В. Зейгарник «Патопсихология» (см. список рекомендуемой литературы в конце главы). П о характеру запоминаемой информации различают нарушения семантической и эпизодической памяти. Запоминание информации с целью ее перевода в долговременную память связано, прежде всего, с работой семантической памяти. В семантической памяти содержатся понятия, правила и абстрактные идеи, она организует знания человека в систему. Эпизодическая память получает и хранит информацию о датированных во времени эпизодах и событиях, о связях между ними (например, первая встреча с каким-то человеком). Она составляет основу опознания событий, людей и мест, встречавшихся в прошлом. И эпизодическая, и семантическая память относятся к системе долговременной памяти. Процесс воспроизведения информации подразумевает ее поиск в эпизодической памяти. Если спросить человека, как перевести какое-то слово на иностранный язык, который он изучал, память сначала вводит это слово на «воспроизведение в качестве события» в эпизодическую память. Когда мы запоминаем ряд слов, то семантическая память не играет большой роли. Нам нужно сохранить информацию об этом задании в эпизодической памяти (особым образом закодировать ее там эпизодическими маркерами). В исследованиях показано, что у больных с органическими расстройствами памяти отсутствует эпизодическая маркировка сохраненной информации. Поэтому у них грубо нарушено произвольное (после паузы, превышающей временные резервы кратковременной памяти) воспроизведение информации, однако возможны спонтанные реминисценции – хорошее отсроченное воспроизведение того, что первоначально невозможно было припомнить произвольно. Также показано, что у больных с органическими поражениями мозга (показательный пример – болезнь Альцгеймера) сначала нарушается эпизодическая память и лишь затем кратковременная и семантическая. Данные нейропсихологических исследований позволяют подтвердить наличие двух типов долговременной памяти. Активация коры является основой для сохранения новой информации. Однако для запоминания ситуации предъявления информации требуется ее специальная индексация (с помощью так называемого гиппокампального индекса). Семантическая память в большей степени связана с работой коры мозга, а эпизодическая – с работой подкорковых структур При некоторых психических заболеваниях страдает не память сама по себе, а, скорее, организация процессов запоминания и воспроизведения. Поведение таких больных может создать обманчивое впечатление, что у них расстройство памяти. Исследование памяти имеет важное значение в патопсихологии, поскольку существует большое количество различных синдромов нарушения памяти, в то время как жалобы больных на память довольно однотипны. Особенности мнестического дефекта могут не только послужить признаком определенного заболевания, но и помочь определить его стадию. В пробах на память отражаются также состояние активного внимания, мышления и эмоционально-волевой сферы, динамика психических процессов. Диагностика памяти начинается с беседы с больным и с изучения амбулаторной карты. В беседе важно обратить внимание на то, как больной ориентируется в повседневных ситуациях, помнит ли он события недавнего прошлого, не стал ли в последнее время забывать выключать свет, газ и т.п. Наиболее распространенные методики исследования памяти в отечественной патопсихологии включают в себя пробы на запоминание десяти слов, пробы на интерференцию, методику опосредованного запоминания по Леонтьеву, пиктограмму, воспроизведение рассказов . |