шпоры медицинская психология. 1 Предмет и задачи медицинской психологии. Медицинская психология
 Скачать 82.31 Kb.
|
|
14.Нарушения мышления Некоторые расстройства мышления могут быть достаточно легко выявлены в ходе клинической беседы, другие требуют применения особых психодиагностических методик, третьи обнаруживаются лишь в результате длительного наблюдения за больным. Психиатрическая классификация нарушений мышления различает формальные и содержательные расстройства мышления. К формальным расстройствам относят нарушения скорости (патологическое ускорение или замедление темпа мышления), переключаемости (персеверации и стереотипии), связности (разорванность мышления, обрывы мыслей) и подконтрольности (наплывы мыслей, резонерство) мышления. К содержательным расстройствам мышле - ния относят бредовые, сверхценные, навязчивые идеи. Бредовые идеи – возникающие на болезненной почве неверные, ложные, искажающие действительность мысли и представления, не поддающиеся коррекции и овладевающие сознанием человека. Совокупность бредовых идей называется бредом . Большинство авторов согласны в том, что у бредовых идей при всем разнообразии их содержания есть ряд общих признаков. Бредовые идеи: • грубо искажают реальность, хотя в отдельных своих посылках больной может быть и прав; • полностью овладевают сознанием больного и определяют его поступки; • устойчивы. Попытки разубедить пациента часто приводят лишь к усилению бреда. Как отмечает К.В. Шелыгин, бредовые идеи непроницаемы для логических конструкций оппонента; • резко меняют направленность личности больного (перемена интересов, ценностей, мотивов и потребностей), его отношение к себе и к миру; • возникают при ясном сознании и не связаны с интеллектуальным снижением. Если же в результате заболевания интеллектуальное нарушение прогрессирует, то бред постепенно исчезает По содержанию бредовых идей можно судить о внутреннем мире больного, его прошлом опыте, социальном положении и культурной среде. Бред формируется постепенно, от бредового настроения, которое характеризуется тревогой, чувством необъяснимого страха, растерянности, ощущения странных изменений себя и окружающего мира, к кристаллизованному бреду, который отличается включенностью отдельных бредовых идей в единую систему. Эта система обладает высокой устойчивостью, поэтому реальные события не могут ее разрушить, а, наоборот, переосмысливаются таким образом, чтобы соответствовать содержанию бреда (преследования, ревности, величия, болезни). В отличие от бреда, в сверхценных идеях реальные факты и обстоятельства не столько искажаются, сколько получают преувеличенную оценку. Если при бреде наблюдаются качественные изменения личности, то в случае сверхценных идей речь идет о количественных изменениях, которые соответствуют преморбидным особенностям больного. Эти идеи развиваются постепенно и надолго овладевают сознанием пациента. Они отличаются эмоциональной насыщенностью и высокой устойчивостью. Больной относится к ним без должной критики, все остальные мысли подавляются сверхценной идеей либо группируются вокруг нее. Выделяют различные виды сверхценных идей – дисморфофобические, ипохондрические, неполноценности, изобретательства, сутяжничества и др. Сверхценные идеи могут встречаться в виде самостоятельных расстройств, а также послужить основой для развития бреда. В чистом виде сверхценные идеи чаще всего возникают у пациентов с расстройствами личности отражает характерную динамику развития сверхценной идеи. Незначительное событие (замечание, сделанное в транспорте) получило у больного преувеличенно негативную оценку. Он постоянно размышлял о дефектах своей внешности и постепенно эти мысли стали доминировать в его сознании. Навязчивые идеи – это идеи, насильственно завладевшие сознанием больного. Он воспринимает их как чуждые, относится к ним критически, однако не в состоянии их контролировать. Могут принимать форму навязчивых сомнений, навязчивых влечений и пр. Обычно навязчивые мысли сочетаются с навязчивыми страхами. Навязчивые мысли мешают больному сосредоточиться, снижают продуктивность его деятельности, вызывают у него чувство беспомощности, подавленности Патопсихологическая классификация нарушений мышления была разработана Б.В.Зейгарник. Зейгарник исходила из положения о том, что мышление является психической деятельностью и может быть охарактеризовано на основе анализа его операций, динамических характеристик, мотивов и целей . В соответствии с этим выделяют: Нарушения операциональной стороны мышления: • снижение уровня обобщения. При таком нарушении больные способны обобщать и решать задачи, лишь ориентируясь на конкретно-ситуативные признаки предметов, они не могут выделять их абстрактные, надситуативные свойства. Часто обобщение проводится на основе сюжета. Больные настолько связаны реальными жизненными фактами, что не понимают условности экспериментальной ситуации. Например, испытуемый отказывается производить исключение предметов, заявляя, что все они «нужные», или не отвечает на вопрос о том, что будет делать, если заблудится днем в лесу, так как «вообще не ходит в лес». Выраженное снижение уровня обобщения, как правило, сочетается с отсутствием критики к своим ошибкам, однако критичность зависит не только от состояния сферы мышления, но и от степени сохранности личности. Снижение уровня обобщения выражается и в нарушении понимания переносного смысла, подтекста, тонких нюансов речи, что ярко проявляется при выполнении задания на понимание пословиц «Основные методики патопсихологической диагностики и принципы их интерпретации»: методика «Понимание пословиц и метафор»). В ассоциативном эксперименте видна ограниченность диапазона ассоциаций, их обеднение. В пиктограммах таких больных наблюдается обилие конкретных и фотографических образов, к некоторым словам они не в состоянии подобрать рисунки. Одним из признаков снижения уровня обобщения является затруднение при попытке обосновать свое решение, упрощение грамматического строя фраз, обеднение словарного запаса Снижение уровня обобщения является типичным симптомом при органических поражениях головного мозга различной этиологии. Так, Б.В. Зейгарник отмечает, что снижение уровня обобщения встречается при олигофрении в 95%, при рано начавшейся эпилепсии – в 86, после тяжелого энцефалита – в 70% случаев 1 ; • искажение процесса обобщения. В этом случае больной для обобщения использует необычные, странные либо чрезмерно формальные признаки, которые ничего не говорят о существенных свойствах предметов. Обобщение производится без учета практического, социально значимого содержания явления. Как правило, больные, у которых обнаруживается искажение процесса обобщения, достаточно вычурно объясняют свои решения. В некоторых случаях испытуемый с искажением процесса обобщения устанавливает сходство или связь между явлениями не на основе их реальных признаков, а за счет включения их в одно предложение, т.е. на основе грамматики. При предъявлении методик больные дают правильные с формальной точки зрения, но содержательно пустые ответы: Хотя принято считать, что искажение процесса обобщения – признак шизофрении, по данным Б.В. Зейгарник, такого рода нарушения встречаются лишь у 67% больных шизофренией, а также у 33% лиц с психопатиями (особенно – шизоидной* ). Следовательно, невозможно утверждать, что у всех больных шизофренией есть подобные нарушения или что наличие искажения процесса обобщения является нозологически специфичным признаком, т.е. свидетельствующем о наличии конкретного заболевания. Нарушения логического хода мышления: • скачка идей. Типична для маниакальных состояний. Больные не сразу могут включиться в выполнение задания. Их ответы поверхностные, непродуманные. При этом сами по себе мыслительные операции сохранны. Так, больные прекрасно понимают смысл пословицы, но не могут ее объяснить. Быстро и правильно решают задачи, но их высказывания не связаны с действиями. В ассоциативном эксперименте не в состоянии отвечать на стимул одним словом. Любая возникшая ассоциация направляет мышление больных в новое русло; • вязкость мышления. Наблюдается при эпилепсии, в отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, иногда – при тяжелой депрессии. Больные с трудом переключаются с одного способа выполнения задания на другой, не пропускают ни одной детали; • непоследовательность суждений. Выражается в неустойчивом способе выполнения задания. Например, на фоне правильных суждений, где проявляется высокий уровень обобщения, наблюдаются конкретно-ситуативные ответы. Б.В. Зейгарник отмечает, что подобные расстройства встречаются у больных с сосудистыми поражениями мозга, последствиями черепно-мозговых травм, при маниакально-депрессивном психозе, при шизофрении в состоянии ремиссии. Таким образом, этот вид нарушений мышления нозологически неспецифичен. Заметим, что в основе данного нарушения, на наш взгляд, могут лежать такие факторы, как истощаемость психических процессов, а также нарушения целенаправленности и волевой регуляции поведения. В обоих случаях проявление непоследовательности суждений опосредовано нарушениями внимания. В методике «Классификация предметов» такие больные выкладывают много одноименных групп, при обобщении руководствуются то конкретными, то общими признаками, как будто работали два разных человека; • патологическая откликаемость в мышлении. Больные без всякой избирательности отображают то, что они воспринимают в своей речи. Действия их нелепы. Нарушена ориентировка в месте и времени. Некритичны. Может наблюдаться при слабоумии, при лобном синдроме. Нарушения целенаправленности мышления: • нарушения критичности. Испытуемые выполняют задания бездумно. Предъявление инструкции не стимулирует и не организует их поведение. Они безразличны к своим ошибкам, начинают выполнять задание, не до конца ознакомившись с инструкциями. Зейгарник отмечает, что в данном случае действия больного не регулируются мышлением. После настойчивых указаний на ошибку он может правильно выполнить задание. Обычно такие больные не предъявляяют жалоб и безразличны к своему состоянию. Наблюдается при шизофрении, маниакальных состояниях, деменциях, поражении лобных долей мозга в результате травмы или опухоли; • разноплановость. Зейгарник считает, что в данном случае суждения больных протекают словно в разных руслах. Например, классификация предметов проводится то на основании общего признака, то на основании формального, «пустого» признака, то на основании бредовых идей. Предметы для больного многозначны, поэтому он дает самые нелепые объяснения своим ответам. Так происходит даже с обыденными предметами, они являются символически и эмоционально насыщенными. Часто такие больные подменяют выполнение задания своим собственным отношением. Механизмом данного нарушения Зейгарник полагает нарушение единства личности и аффективную захваченность. Данное нарушение характерно для шизофрении; • разорванность мышления. В своем крайнем проявлении выражается в том, что в мышлении вообще отсутствует определенный объект. Отдельные понятия без всякой взаимосвязи нанизываются друг на друга. Для больных характерна речевая неистощимость при отсутствии потребности в собеседнике. Может наблюдаться при шизофрении; • резонерство. Выражается в склонности больного к пространным рассуждениям по незначительным поводам, в стремлении подвести под любой, самый незначительный факт, общую концепцию. Наиболее часто встречается у больных шизофренией и эпилепсией. Исследование мышления. Успешная диагностика нарушений мышления невозможна без учета всего жизненного пути больного и его поведения в процессе исследования. Ослабление способности к мышлению проявляется и в работе, и в быту, и в ходе беседы с больным. Таким образом, выделяют прямые и косвенные показатели состояния мышления. Косвенными показателями состояния мышления являются словарный запас и грамматические особенности устной и письменной речи, понимание инструкций, метафор и контекста, способность продолжать прежнюю профессиональную деятельность и справляться с повседневными обязанностями, изменение круга интересов, адаптивность поведения больного. Заметим, что большинство методик для оценки мышления, созданных в отечественной патопсихологии, являются достаточно простыми для людей, получивших среднее и даже начальное образование . При исследовании мышления необходимо придерживаться следующих принципов: • использовать методики, адресованные различным видам мышления; • соотносить характер ответов и образование человека; • обращать внимание не только на формальный результат выполнения методики, но и на динамические показатели: быстроту понимания инструкций, истощаемость, инертность или лабильность, откликаемость, целенаправленность и т.п.; • оценивать критичность испытуемого и возможность коррекции появляющихся ошибок; • учитывать возможные посторонние факторы, влияющие на успешность решения задачи. К числу основных патопсихологических методик для исследования мышления относят: исследование понимания рассказов, а также переносного смысла пословиц и метафор, пиктограмму, классификацию предметов, понимание сюжетных картин, установление последовательности событий, пробы на логические аналогии, выделение существенных признаков, исключение предметов и др. 15.Нарушения умственной работоспособности К нарушениям умственной работоспособности относят истощаемость, пресыщаемость и нарушения врабатывания. Истощаемость – наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение умственной работоспособности. По некоторым данным, во время визита к врачу жалобы на утомляемость предъявляют 7–9% пациентов. В сфере психического астения выражается в изменении динамики психических процессов, снижении продуктивности психической деятельности, а также волевых, эмоциональных и физиологических нарушениях. В составе астенического синдрома необходимо выделять субъективный и объективный компоненты (последний диагностируется в ходе патопсихологического обследования). Обычно больной с астеническим синдромом жалуется на чувство усталости, слабости, плаксивости, нарушения сна, однако недостаточно опираться только на жалобы пациента, который может как преувеличивать тяжесть симптомов, так и, наоборот, не замечать своего истощения. Астения бывает преходящей и постоянной. В последнем случае астенический синдром приводит к инвалидизации больного, изменяет всю его личность Выделяют четыре основных структурных компонента астении : • раздражительность; • слабость; • расстройства сна; • вегетативные нарушения. Астения делится на гипо- и гиперстению. Гипостения характеризуется быстрой утомляемостью, уже в середине дня больные чувствуют себя не способными работать. Наблюдается постоянная сонливость, причем сон не помогает отдохнуть. Снижается психическая активность. Наибольшая продуктивность по методикам Шульте, Креппелина отмечается в первой половине дня, хотя и тогда она низкая. Затем наступает быстро прогрессирующее качественное и количественное снижение производительности. Нередко больные преждевременно отказываются от работы, мотивируя свой отказ утомлением. В методике «Корректурная проба» общее количество ошибок увеличивается к концу задания. Для гиперстении характерно сочетание повышенной возбудимости со снижением работоспособности, утомляемостью, недостаточной способностью к концентрации внимания. В методиках Шульте и Креппелина отмечается высокий начальный уровень работы, резкий спад в середине работы, в конце возможен возврат к исходным показателям. В корректурной пробе характерно увеличение количества ошибок в середине задания. Кривая запоминания в методике «10 слов» носит ломаный характер . Астении можно классифицировать в зависимости от причины их возникновения: Цереброгенные. Возникают при поражениях центральной нервной системы (ЦНС). Характерны стойкость и монотонность астенических симптомов. Снижен порог переносимости различных раздражителей. Больные постоянно испытывают слабость, чувство утомления. Фон настроения снижен, отмечаются апатия, раздражительность. Для ряда больных характерна упорная фиксация на своих ипохондрических ощущениях. При этом нет связи астении с физическими и умственными Больные указывают на то, что астенические симптомы существуют постоянно и не прогрессируют. В отличие от соматогенных астений в данном случае отсутствует зависимость выраженности симптомов от длительности заболевания. Изменения личности проявляются в эгоцентризме, пассивности, ослаблении высших эмоций. Больные отделяют указанные симптомы от своей личности, как правило, имеется критическое отношение к болезни. Даже пребывание в благоприятных условиях не устраняет астению. Характер цереброгенной астении зависит от характера органического процесса. При церебральном атеросклерозе отмечается монотонность астенических жалоб, боязнь нового, слабодушие, снижение психической активности. Соматогенные. Наблюдаются при хронических соматических заболеваниях, таких как тиреотоксикоз, микседема, хроническая почечная недостаточность. Динамика астенических симптомов зависит от характера и течения болезни. Симптоматика монотонная. Как правило, субъективные жалобы и объективные показатели по данным исследования совпадают. Работоспособность таких больных мало зависит от настроения. Соматоцереброгенные. Возникают при воздействии болезненного процесса одновременно на центральную нервную систему и внутренние органы, например при радиационном, инфекционно-токсическом поражении. Эти тяжелые астении напрямую зависят от тяжести болезненного воздействия. В клинической картине наблюдаются апатия, снижение умственной работоспособности, слабость и утомляемость. Адаптационные. Их причинами могут быть ограничение подвижности, сенсорная изоляция, монотонные раздражители, десинхроноз. Астении могут быть как парциальными (связанными с негативной адаптацией рецепторов), так и тотальными. Характерны гипноидные состояния, иллюзорное восприятие реальности. Возникновению астении способствует комп- 89 лекс экстремальных факторов, приводящих к резкому уменьшению афферентной стимуляции ЦНС. В отличие от невротических расстройств адаптационные астении формируются при положительном отношении личности к предъявляемой нагрузке. Физиологический фактор является здесь ведущим. Исключение больного из патогенной среды приводит к нормализации его состояния. Основными жалобами являются жалобы на усталость, сниженную работоспособность. Встречаются соматические жалобы, особенно на головные боли и боли в области сердца. Психогенные. Представляют собой астенические проявления невроза истощения – неврастении. Могут также наблюдаться при депрессии. Характерны постоянная усталость, снижение работоспособности, нарушение памяти и внимания. Как правило, удается проследить связь с психической травмой. Жалобы астенического характера появляются обычно спустя несколько месяцев после начала конфликта. Стоит больным переключиться, как они ощущают прилив бодрости, а затем снова наступает истощение. Наблюдается так называемый уход в болезнь. Больной неврастенией не отделяет астенические проявления от своих личностных характеристик. У некоторых пациентов астеническая симптоматика наблюдается в течение всей жизни. Их повседневная деятельность несет на себе отпечаток слабости, неустойчивости. Декомпенсация наступает после эмоционально напряженных моментов. Эти люди избегают трудностей, легко становятся капризными, быстро утомляются. Склонны к ипохондрии, плаксивы, раздражительны. Среди черт характера преобладают робость, застенчивость, ранимость. Симптоматика богаче, чем при астенических состояниях другой природы. Как уже отмечалось выше, к числу психогенных астений можно отнести астенические проявления при депрессии. Страх и тревога, характерные для многих депрессивных синдромов, являются состояниями максимального биологического напряжения. Астения может развиться в результате слишком частого их переживания. Астения при депрессии неразрывно сопутствует негативным эмоциям и пропадает вместе с ними. Чем неожиданнее у больного наступает чувство собственной усталости, тем сильнее страх больного по этому поводу. После более или менее длительных астенических состояний может развиться кардиофобия. Пациенты предъявля- 90 ют жалобы на вялость, чувство крайней усталости, слабость в руках и ногах, равнодушие ко всему. Образуется патологический замкнутый круг: астенические симптомы усиливают тревогу, а она приводит к усилению астении . Нарушения врабатываемости выражаются в замедленном понимании инструкции, в большом латентном времени реакции после ее предъявления, в увеличении ошибок в начале работы. В принципе, продуктивность деятельности здоровых людей также связана с феноменом врабатываемости, т.е. в сложных заданиях к концу работы качество ее улучшается, однако у психически больных отмечается патологически замедленная врабатываемость, которая является следствием инертности психических процессов. Нарушения врабатываемости могут быть характерны для эпилепсии и других органических поражений мозга, а также для тяжелой депрессии. Пресыщаемость – чрезмерно быстрое наступление пресыщения – состояния, при котором исчезает потребность к завершению начатого действия. Термин введен психологом К. Левиным. Это состояние, хотя и может быть внешне похожим на утомление, связано не с колебаниями функционального статуса ЦНС, а с дефектами волевой и мотивационной сферы . Оно может быть характерно для больных шизофренией, расстройствами личности, для различных по этиологии поражений лобных долей. Для оценки умственной работоспособности необходимо оценить характер работы испытуемого в целом: динамику и продуктивность деятельности, количество и тип ошибок (при истощаемости это прежде всего ошибки внимания), темп. Немаловажную роль играет анализ эмоционального состояния больного и его отношения к исследованию. Во время патопсихологического исследования о наличии астении свидетельствуют следующие косвенные признаки: • больные не могут постоянно придерживаться правильного образа действий, отмечается неравномерность продуктивности, например, к концу обследования качество работы ухудшается; • интеллектуальные навыки сохранны, однако больной не в состоянии выполнять действия, требующие приложения значительных или длительных усилий; • нарушения проявляются как в сложных, так и в простых заданиях; • по мере нарастания утомления возникают эмоциональная неустойчивость, снижение способности к волевой регуляции поведения. Кроме того, для выявления нарушений умственной работоспособности существуют специальные патопсихологические методики: корректурная проба, счет по Креппелину, таблицы Шульте и др. |