ответы. экзамен психиатрия1. 1. Принципы классификации психических расстройств в соответствии с Международной Классификацией болезней 10 пересмотра (мкб10)
 Скачать 157.77 Kb.
|
|
18. Приобретенное слабоумие (деменция). Понятие о лакунарном (частичном) и тотальном (глобальном) слабоумии. Диагностическое значение деменции, понятие о психоорганическом дефекте. Приобретенное слабоумие, или деменцию, в зависимости от клинических особенностей подразделяют на виды, а также по характеру заболевания, в результате которого оно возникло, или же по его психопатологической структуре. Так, например, при церебральном атеросклерозе или гипертонической болезни оно может быть парциальным, а при травматическом поражении мозга или первично атрофических процессах оно может быть тотальным. Признаками деменции являются утрата накопленных знаний, снижение продуктивности психической деятельности, изменения личности, достигающие иногда степени, при которой больные становятся не способными к самообслуживанию, удовлетворению своих первичных потребностей. По клиническим проявлениям выделяют лакунарное и тотальное слабоумие. Лакунарное слабоумие характеризуется нарушением лишь отдельных сторон познавательной деятельности, в первую очередь, расстройством памяти. Это существенно затрудняет способность к усвоению новых знаний, однако приобретенные профессиональные навыки и поведенческие стереотипы могут сохраняться у таких больных достаточно долго. По этой причине они, обычно легко справляясь с повседневными домашними делами, нередко производят впечатление сохранных. Характерно наличие критического отношения к своему состоянию – пациенты пытаются записывать наиболее важную информацию, пользуются шпаргалками, стесняются своей несамостоятельности. Эмоциональные изменения при лакунарной деменции характеризуются лабильностью, повышенной слезливостью, сентиментальностью. В целом изменения характера не затрагивают его основных, наиболее существенных свойств, в этом смысле говорят о сохранности ядра личности. Однако все же отмечается некоторое заострение, «шаржирование» имеющихся у больных характерологических черт. Бережливые становятся скаредными, недоверчивые – подозрительными. Данный тип деменции наиболее свойственен сосудистым заболеваниям головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь), но может встречаться и при других заболеваниях. Тотальное (глобарное) слабоумие проявляется относительно равномерным снижением всех познавательных процессов: мышления, памяти, внимания и др. Расстройства мышления проявляются в невозможности образования логических связей, абстрагирования. Резко снижается доступный больному уровень обобщения понятий, выявляется слабость суждений. Постепенно нарастает расстройство как кратковременной, так и долговременной памяти, нарушается активное внимание. Больные не способны сосредоточиться на задаваемых вопросах. Снижение высших нравственных чувств обнажает и делает бесконтрольными низшие, инстинктивные эмоции. Преобладающий эмоциональный фон может быть угрюмо-раздражительным, эйфорически-благодушным либо апатическим. Очень быстро больные теряют критику к своему состоянию, суждения и поступки становятся нелепыми. Быстро утрачиваются индивидуальные психические особенности, ценностные установки, навыки поведения (распад «ядра личности»). Тотальное слабоумие характерно для грубоорганических процессов, при которых поражается преимущественно кора головного мозга. Оно может наблюдаться при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, Пика, старческое слабоумие), при сифилисе головного мозга и прогрессивном параличе. В некоторых случаях к аналогичному исходу приводит локальный патологический процесс, например, при травмах, опухолях мозга. Эпилептическое (концентрическое) слабоумие. Характерной особенностью данного типа деменции является постепенно нарастающая концентрация интересов больного на собственной личности и потребностях телесной жизни, эгоцентричность установок. Мышление больных становится обстоятельным, ригидным, способность к обобщению, абстрагированию снижается. Оно концентрируется на обслуживании сугубо личных, эгоистических интересов больного. За пределами этого круга и чем дальше от его центра, тем большую интеллектуальную беспомощность проявляют больные, что необратимо выключает их из социальной жизни и сферы общественных отношений. Расстройства памяти носят избирательный характер, больные обычно хорошо запоминают события и факты, имеющие для них особое значение (названия принимаемых лекарств, размер пенсии, имена врачей и т.п.), однако совершенно не помнят того, что не касается их непосредственно. Личностные изменения характеризуются педантичностью, слащавостью, склонностью к лицемерному подобострастию в сочетании с деспотичностью и подчас агрессивным эгоцентризмом. Это слабоумие по сути является одной из разновидностей органического и чаще всего наблюдается на заключительных этапах эпилептической болезни. Самой тяжелой разновидностью слабоумия является маразм. Это понятие включает крайнюю степень не только психической, но и физической деградации, что проявляется в угасании базисных инстинктов (пищевого, самосохранения). Больные становятся абсолютно беспомощными, нуждаются в постоянном уходе (кормлении, санации пролежней), качество которого определяет продолжительность их жизни. Маразм наблюдается в завершающих стадиях болезней Альцгеймера, Пика, старческого слабоумия, нейросифилиса. 19. Эмоциональные состояния: настроение, аффект, страсть. Патологический и физиологический аффекты. В психологии эмоциями (от лат. emotio – потрясаю, волную) называют процессы, отражающие в форме переживания личную значимость (субъективное переживание) и оценку внешних и внутренних ситуаций для жизнедеятельности человека. Эмоции выражают состояние субъекта и его отношение к объекту. Решающей чертой эмоционального состояния является его интегральность, его исключительность по отношению к другим состояниям и другим реакциям. Эмоции охватывают весь организм, они придают состоянию человека определенный тип переживаний. Произведя почти моментальную интеграцию всех функций организма, эмоции, сами по себе, могут быть абсолютным сигналом полезного или вредного воздействия на организм, часто даже раньше, чем определены локализации воздействия и конкретный механизм ответной реакции организма. Психологически, эмоции представлены в психике человека в виде трех основных феноменов: это эмоциональные реакции, эмоциональные состояния и эмоциональные свойства. Эмоциональные реакции связаны, преимущественно, с действующими обстоятельствами, они кратковременны и адекватны ситуации, например, реакция испуга на крик (аффект – стремительно и бурно протекающая, наиболее сильная эмоция взрывного свойства, неподконтрольная сознанию (сужение объема сознания)). При эмоциональных состояниях, более длительных, более устойчивых, может не отмечаться явной связи с действующими раздражителями, для них характерно изменение нервно-психического тонуса в соответствии с содержанием эмоции. К эмоциональным состояниям относятся настроение (относительно, слабо выраженное состояние, захватывающее в течении некоторого времени всю личность и отражающееся на деятельности, поведении человека) и страсть (сильная, стойкая, всеохватывающая эмоция, определяющая направление мыслей и поступков; по интенсивности приближается к аффекту, а по длительности и устойчивости напоминает настроение). Эмоциональные свойства – наиболее устойчивые характеристики человека, например, такие как эмоциональная возбудимость, эмоциональная лабильность,эмоциональная ригидность, эмоциональная реактивность.Эмоциональная возбудимость – быстрота эмоционального «включения» – повышается, например, у больных атеросклерозом, неврозами, гипертериозом. Сочетание избыточной возбудимости и недостатка торможения формирует импульсивность. Эмоциональная лабильность – колебания эмоционального тонуса, эмоциональная подвижность, быстрая смена одних эмоций другими, в зависимости от меняющейся ситуации Свойство, противоположное лабильности, - эмоциональная ригидность, вязкость, патологическая стойкость эмоций Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта (гнева), не сопровождаемого помрачением сознания, а лишь возможным сужением круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В этом состоянии часто совершают противоправные действия. Лица эти признаются вменяемыми, в отличие от перенесших патологический аффект. Патологический аффект – кратковременное психическое расстройство с агрессивным поведением и раздражительно-злобным настроением на фоне сумеречного помрачения сознания. Такое состояние возникает в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму и выражается концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и, часто, глубокий сон. Характеризуется частичной или полной амнезией. Лица соврешившие правонарушения в таком состоянии признаются невмняемыми. 20. Нарушение адекватности эмоций: амбивалентность, неадекватность эмоций. 1.Эмоциональная амбивалентность – одновременное сосуществование антогонистических эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения. Симптом, встречающийся при шизофрении. Двойственность, которая подразумевает под собой переживания, сознание того, что человек испытывает противоположные чувства к одному и тому же объекту. Амбивалентность человеческого поведения проявляется как испытывание ненависти и любви, любопытства и страха, презрения и симпатии. Но чаще всего у здорового человека двойственность проявляется при ностальгии, когда грусть о прошлом порождает радость от хороших воспоминаний. Такое состояние опасно в том случае, когда одна из эмоций начинает доминировать. К примеру, когда человек испытывает страх и любопытство одновременно (как это бывает в фильмах ужасов). А вот если чаша весов перевешивает в пользу последнего, то это может привести к получению травмы. При доминировании ненависти в сочетании с любовью, запускаются защитные механизмы на подсознательном уровне. Человек под воздействием эмоций может нанести вред не только себе, но и окружающим. К амбивалентности эмоций может привести двойственность воли. К примеру, человек избегает брать на себя ответственность и не действует. С одной стороны, приходит успокоение. А с другой – появляется чувство стыда и вины из-за собственной нерешительности. 2. Эмоциональная неадекватность – возникновение эмоции, не соответствующей качественно, содержательно вызывающему ее раздражителю, пардоксальность эмоций ( пациент с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях). Так же встречается при шизофрении. Эмоциональная парадоксальность обусловлена превалированием (преобладанием) связей по контрасту. Выражается в стремлении причинить вред или неприятности индивидам, которых сам больной особенно любит. Например, непреодолимое желание сквернословить во время богослужения, возникающее у истинно религиозного субъекта. Также сюда можно отнести и своеобразное удовольствие от зубной алгии или удовольствие от осознания унижения. Все проявления рассматриваемого отклонения можно условно определить к двум подгруппам. Возникновение переживаний неуместных конкретной ситуации называется паратимией. Например, человек сообщает о радостном моменте со слезами. Подобное изменение выражения эмоций зарождается при повреждениях коры мозга. Иначе эмоциональная парадоксальность проявляется ослаблением нормальных эмоциональных реакций на значимые события на фоне усиления ответного реагирования на несущественные сопутствующие события. Подобная неадекватность обусловлена психестетпической пропорцией (повышенная чувствительность, сенситивность и эмоциональная бедность). При этом эмоциональные реакции индивида трудно предсказуемы. К примеру, человек остается безучастным при трагическом событии, но будет истошно рыдать над сорванным цветком. Проявлением эмоциональной неадекватности считается гримасничанье, выраженное в утрированных, преувеличенных, быстро сменяющихся мимических движениях. Характер экспрессивности и эмоциональная наполненность гримас ситуации не соответствует. Парамимией называют несоответствие мимических реакций содержанию эмоционального настроя индивида. Выражается в патологическом возбуждении двигательного характера, возникающего в мимических мышцах. Кое-какая произвольность мимических сокращений, их однонаправленность сохраняется при внешнем проявлении определенной эмоции. Также парамимия проявляется разной интенсивности сокращениями отдельных групп мимических мускул. При этом их скоординированность и синергизм утрачиваются. Это приводит к сочетанию разных, нередко полярных мимических движений. 21. Нарушение устойчивости эмоций: эмоциональная лабильность, эксплозивность, эмоциональная торпидность, слабодушие. Эмоциональная лабильность — патологическинеустойчивое настроение, которое легко меняется на противоположное в связи с изменением ситуации. Патологически неустойчивое настроение характерно для астенического синдрома, кроме того, может возникать в рамках эмоционально-волевых расстройств при патологии личности. Пациентам свойственна плаксивость, пугливость, вспышки раздражения и гнева, смущение, открытая демонстрация радости. Настроение переменчивое, эмоции выраженные, на пике переживаний снижается самоконтроль и способность объективно оценивать ситуацию. Эксплозивность — повышенная эмоциональная возбудимость, при которой легко возникает переживание досады, гнева, вплоть до ярости, с агрессивными поступками. Может возникнуть по незначительному поводу. Эксплозивность характерна для эмоциональноволевых расстройств при патологии личности, органических (травматических) поражениях головного мозга. Слабодушие — состояние легко колеблющегося настроения, при котором оно по ничтожному поводу меняется от слезливости до сентиментальности с умилением. Может сопровождаться капризностью, раздражительностью, утомляемостью. Наблюдают при сосудистых поражениях головного мозга, соматогенной астении. 22. Патологически повышенное настроение: гипертимия, эйфория, мория, экстаз. Гипертимия — болезненно повышенноенастроение, сопровождающееся чувством радости, силы, энергетического подъема («весёлость, брызжущая через край»), резко снижающее глубину и направленность познавательных процессов. Гипертимия — основной симптом маниакальных синдромов. Эйфория — болезненно повышенное настроение, сопровождающееся чувством удовольствия, комфорта, благополучия, расслабленности, что препятствует познавательным процессам. Эйфория возможна при интоксикациях (инфекционной, алкогольной и т.п.). Мория — весёлое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничанием, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения при глобальной деменции. Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, озарения. Часто сочетается с растерянностью, кататоническими проявлениями, онейроидным помрачением сознания. 23. Маниакальный синдром, маниакальная триада. Гневливая мания. В триаду маниакального синдрома входят: Гипертимия — болезненно повышенное настроение. Повышенная идеаторная активность. Повышенная двигательная активность. Кроме того, пациенты в таком состоянии обычно отмечают снижение потребности во сне и усиление полового и пищевого влечения. В современной психиатрии термин «мания» используется для обозначения либо эмоционального состояния с повышенным настроением (маниакального синдрома), либо для описания импульсивных влечений (наркомания, пиромания, клептомания и пр.). Прежде этим термином иногда обозначали бред (до сих пор в быту говорят «мания преследования» и пр.) и другие виды психических расстройств, однако в настоящее время такое употребление этого термина неверно. Как и депрессия, маниакальный синдром представляет собой эмоциональное состояние, поэтому повышенное настроение (гипертимия) при нем должно наблюдаться непрерывно большую часть дня на протяжении хотя бы нескольких дней, а чаще недель. Гипертимия проявляется радостным, оптимистичным настроением, ощущением счастья, которое не в состоянии омрачить никакие преграды и неприятности. Помимо частого несоответствия такого настроения окружающей ситуации болезненность гипертимии заключается в том, что люди в этом состоянии склонны переоценивать свои реальные возможности — все трудности кажутся им по плечу, все преграды легко преодолимы, возможные потери незначительны. Они тратят попусту большие суммы денег (в том числе взятые в долг), раздаривая их случайным людям, напрасно рискуют своей жизнью (например, залезая по водосточной трубе к случайным возлюбленным или чрезмерно быстро и агрессивно водя машину и т.д.), переоценивая свои физические возможности, вступают в конфликты с лицами, превосходящими их по силе, что часто приводит к тяжелым травмам. Идеи переоценки собственной личности могут достигать бредового уровня (бред величия). Идеаторное возбуждение проявляется в ускорении мышления, постоянной многоречивости. Человек в маниакальном состоянии все время говорит, при этом речь его имеет особую выразительность, напор, его трудно прервать. Иногда повышенное настроение и идеаторное возбуждение, облегчающее поиск рифм, приводят к тому, что человек в таком состоянии начинает говорить стихами или петь (особенно характерны восхваляющие оды, посвященные лицам противоположного пола). Ему в голову все время приходят новые идеи (в случае чрезмерного ускорения мышления развивается так называемая скачка идей — не успев озвучить одну мысль, он переходит к другой, третьей и пр.), он с легкостью решает сложные интеллектуальные задачи, легко запоминает и воспроизводит большие объемы информации (гипермнезия). Моторное возбуждение проявляется повышением двигательной активности, невозможностью усидеть на месте, постоянным стремлением чем-либо заниматься, двигаться, иногда танцевать. Вместе с новыми идеями и видением происходящего вокруг это приводит к желанию изменений, жажде менять все вокруг. Окружающие люди, более трезво оценивая возможности и перспективы таких изменений, обычно так или иначе стремятся остановить человека в маниакальном состоянии, умерить его пыл, отговорить от реализации его планов, но часто эти попытки встречают лишь раздражение и агрессию. Потребность во сне в маниакальном состоянии снижена (могут не спать несколько дней подряд либо спать всего по несколько часов). Аппетит может быть повышен, но часто больные либо не успевают поесть, либо забывают о еде, увлекаясь чем-либо, в результате обычно худеют. Усиление полового влечения ведет к случайным половым связям, в том числе незащищенным, что вызывает риск передачи половых инфекций. Дополнительно может быть усилено влечение к употреблению алкоголя и других психоактивных веществ. Употребляют преимущественно в компаниях. Обычно люди в маниакальном состоянии очень положительно относятся к переживаемым ими эмоциям, к своему состоянию критики у них нет (или она частичная), как нет и желания обращаться за помощью для лечения этого состояния. К психиатру обращаются обычно либо по настоянию близких, либо в случае нарушения общественного порядка, задерживаются полицией, откуда уже направляются на лечение в психиатрический стационар. Выделяют ряд клинических вариантов маниакального синдрома: |