ответы. экзамен психиатрия1. 1. Принципы классификации психических расстройств в соответствии с Международной Классификацией болезней 10 пересмотра (мкб10)
 Скачать 157.77 Kb.
|
|
Негативные симптомы шизофрении определяют ее нозологическую сущность. Называются еще дефицитарными, поскольку означают дефицит психических функций. Негативными симптомами шизофрении являются: эмоциональные нарушения; социальная изолированность и аутистическое поведение; расстройства волевой сферы; явления дрейфа. Эмоциональные нарушения Эти нарушения выражаются в постепенном утрачивании чувств привязанности к близким и эмоциональном обеднении. Для шизофрении характерен синдром гипотимии – болезненного снижения настроения. Больные при этом пребывают всегда в состоянии подавленности и тоски, они не способны испытывать радость. Выраженность эмоциональных нарушений варьирует от легкой грусти и пессимизма до витальной тоски. Пациенты описывают это как «душевную боль» или «камень на сердце». Крайняя степень эмоциональной обедненности носит название «эмоциональная тупость». При некоторых формах шизофрении может наблюдаться гипертимия. Для нее характерно стойкое повышенное настроение и такие эмоции как радость, восторг. Социальная изолированность и аутистическое поведение Эти симптомы могут появиться задолго до дебюта заболевания. Родственники пациента отмечают, что больной стал необщителен, закрыт в себе, отчужден. Если шизофрения дебютирует в подростковом возрасте, то дети перестают посещать занятия, кружки, секции. Они предпочитают уединение, могут не выходить из дома на протяжении нескольких дней и недель. Взрослые могут игнорировать свои обязанности, забрасывать работу. Для шизофрении также характерно аутистическое поведение. Сущность такого поведения заключается в том, что больной перестает идти на контакт с внешним миром. Такие пациенты заняты своими мыслями и переживаниями, полностью поглощены ими. Также они могут повторять одни и те же действия на протяжении длительного времени (повторяющийся репертуар поведения). Интересы больных шизофренией также снижены. Расстройства волевой сферы Расстройства волевой сферы могут выражаться в гипербулии и гипобулии. В первом случае имеет место повышение воли и влечений у пациента. Повышаются основные влечения - аппетит, либидо. Потребности во сне и отдыхе при этом снижаются. Такое состояние может проявляться на начальных этапах болезни. В основном же для шизофрении характерна гипобулия. В этом случае у пациентов подавляются влечения, в том числе и физиологические. Они не испытывают потребности в общении, к каким-либо занятиям. Больные игнорируют приемы пищи, а даже если и едят, то с неохотой и в малых количествах. Также они начинают игнорировать правила гигиены (перестают принимать душ, бриться), ходят в одной и той же одежде и неряшливы. Сексуальное влечение также снижается. Гипобулия может переходить в абулию, которая проявляется резким снижением воли. Абулия вместе с апатией формируют апатоабулический синдром, который характерен для конечных состояний при шизофрении. Явления дрейфа заключаются в нарастающей пассивности пациента, безволии и невозможности принимать решения. Сущность этих явлений заключается в невозможности построения «линии жизни». Сами пациенты сравнивают свою жизнь с лодкой, которая несет их в неизвестном направлении. Больные пассивно подчиняются обстоятельствам и группам людей. Так, они начинают злоупотреблять алкоголем или наркотическими веществами, но при этом не испытывая истинного влечения к этому. Они могут пассивно повторять чьи-то действия, даже если они противозаконны. Также стоит отметить изменение внешнего облика пациента, его мимики, которая не соответствует порой обстоятельствам и носит неадекватный характер. Внешний облик пациентов может быть неряшлив и пренебрежителен, но может быть и очень вычурным. 31. Понятие о шизофреническом дефекте и шизофреническом исходе. Исходы. Нейробиологические факторы. Долговременные наблюдения за больными шизофренией показали, что 60% из них в социальном отношении выздоравливают, а половина из этих выздоровевших способна работать. Около 30% становятся инвалидами, а 10% остаются госпитализированными. Какие факторы определяют тот или иной исход шизофрении, неясно. Полагают, что исход шизофрении более благоприятный, если у больного имеют место дезориентация, аффективные расстройства и острое начало заболевания. Напротив, прогноз менее благоприятный, если больной хорошо ориентирован, аффективные расстройства незначительные, а заболевание развивалось исподволь. Оптимизировать прогноз позволило использование в лечении больных производных фенотиазинов, т. е. антипсихотических средств. Клинические исследования указывают, что антипсихотические препараты (их активность эквивалентно сравнивается с хлорпромазином) селективно влияют на «запускающие» симптомы, соответствующие «позитивным» симптомам шизофрении I типа (галлюцинации и психотическое возбуждение). На «негативные» же симптомы шизофрении (ангедония и уход от общества) антипсихотические препараты влияют далеко не всегда. Часто в лечении больных шизофренией требуются поддерживающие дозы для предупреждения обострений заболевания. Психосоциальные факторы. Исходы шизофрении могут быть разделены на полунезависимые категории («оси») симптомов: регоспитализацию, социальное функционирование и профессиональное функционирование. Можно направить лечение на специфические психотические симптомы бального с шизофренией, воздействуя на симптоматическую ось исходов, но при этом больной может остаться с большой психосоциальной недостаточностью (социальная ось исходов). Таким образом, антипсихотическое лечение необходимо сочетать с психосоциальной терапией, включающей индивидуальную психотерапию, консультирование по планированию семьи, профессиональную реабилитацию с тем, чтобы максимально увеличить терапевтическую эффективность вообще и восстановить больного до преморбидного состояния приспособленности к жизни в обществе. Только антипсихотические средства сами по себе не могут компенсировать годы психосоциальной недостаточности и плохого приспособления больного к жизни в обществе в преморбидном состоянии. Соответственно значительная часть разногласий в терапевтических оценках исходов шизофрении определяется именно психосоциальными факторами. Разброс этих исходов достаточно широк, что заставляет клинициста очень индивидуализированно подходить к лечению больных, страдающих шизофренией Шизофренический дефект — необратимые изменения личности шизофреника, характеризующиеся диссоциацией мышления и аффектов. При этом наблюдается снижение уровня потребностей, равнодушие, неспособность вступать в аффективные контакты, сочувствовать другим. Мышление становится неясным, спутанным, непродуктивным, его результаты оказываются неправильными, причудливыми. По большей части память и логичность мышления не страдают, но их применение неадекватно. Бред и галлюцинации непосредственно не относятся к шизофреническому дефекту, но могут его усиливать. Наиболее существенным фоном для его проявлений является инактивность и социальная изоляция. 32. Типы течения шизофрении: непрерывно-прогредиентный, приступообразно-прогредиентный (шубообразный) и периодический (ремитирующий). В нашей стране традиционно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания (Снежневский А.В., 1960, 1969). В МКБ-10 предложено кодировать тип течения дополнительным пятым знаком. Непрерывный тип (F 20.х0) Непрерывный тип – самый неблагоприятный. Однажды начавшись, заболевание протекает безремиссионно. Психотическая симптоматики и прежде всего негативная никогда не исчезает совершенно. Продуктивные расстройства в зависимости от проводящегося лечения могут колебаться в своей интенсивности. Активная терапия может до некоторой степени ее сгладить, дезактуализировать. Однако лекарственные ремиссии отличаются низким качеством, требуют продолжения интенсивной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях и характеризуются нестабильностью состояния. Применение атипичных нейролептиков в условиях современного лечебного процесса в связи с их эффективностью не только в отношении продуктивной симптоматики, но и первично негативных расстройств иногда позволяет перевести течение психоза в разряд приступообразного. Особую злокачественность и тенденцию к непрерывности обнаруживают ядерные формы (гебефреническая, юношеская кататония, простая), что проявляется в раннем начале наличием в манифестном и преобладанием на протяжении всего длинника болезни основных (негативных) симптомов, быстрым формированием конечных состояний. Ранняя инвалидизация больных в этих случаях, как правило, является необратимой. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип (F20.х1), (F20.х2) Приступообразно-прогредиентный тип характеризуется наличием ремиссий, в т. ч. и спонтанных. Чаще всего приступообразно-прогредиентно протекает параноидная форма шизофрении. Психозы в этих случаях начинаются остро или подостро с существенным преобладанием продуктивной симптоматики в виде чувственного бреда, бредовых восприятий, выраженных колебаний эмоционального фона. Приступ, как правило, продолжается несколько месяцев (до 6-7), завершается редукцией продуктивных расстройств, формированием критического отношения. Дефицитарные симптомы в отличие от ядерных форм представлены умеренно, однако в виде шизофренических изменений личности сохраняют свое присутствие и в состоянии ремиссии. В связи с этим не только с целью профилактики рецидивов заболевания, но и с чисто лечебной больным рекомендована поддерживающая терапия атипичными нейролептиками. Эта мера часто позволяет стабилизировать состояние больных и избежать или умерить дальнейшее нарастание дефекта (F 20.х2). В противном случае (чаще при назначении традиционной терапии) негативные расстройства сохраняют тенденцию к нарастанию не только в ремиссионных промежутках, но и от приступа к приступу, что приводит к инвалидизации больных (F 20.х3). Иногда заболевание и независимо от проводящегося лечения обнаруживает более выраженную спонтанную прогредиентность со значительным ухудшением качества последующих ремиссий и переходом к непрерывному течению. Периодический (рекуррентный) тип (F 20.х3) Периодический тип является наиболее благоприятным вариантом течения болезни. При меньшей продолжительности приступы имеют более острое начало, характеризуются моно- или биполярными колебаниями настроения (шизоаффективные психозы), фантастическим бредом с онейроидным помрачением сознания на высоте, полиморфизмом симптоматики (острая парафрения, онейроидная кататония). После первых приступов хотя и отмечаются определенные личностные изменения, они обычно не нарушают семейный, социальный статус больного и не ведут к формированию стойкого дефекта. Отсутствие в межприступных промежутках не только продуктивной симптоматики, но и заметных негативных расстройств позволяет в этих случаях говорить об интермиссиях, продолжающихся иногда годы, десятилетия. Тем не менее шизофрения как единое заболевание характеризуется тенденцией к эквифинальности и после 3-4-го приступа рекуррентной шизофрении, называемого «роковым», прогредиентность психоза заметно усиливается, все более выявляя свойственную конечным состояниям шизофренических течений личностную дефектность. В классе F 2 МКБ-10 наряду с типичными шизофреническими психозами описываются и другие, имеющие сходные клинические проявления, отличающиеся, однако, кратковременностью (до 1 мес.), нестабильностью продуктивной симптоматики. Несмотря на идентичный характер болезненных нарушений, в МКБ-10 они отнесены к рубрике «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» (F23.1) или «острое шизофреноподобное психотическое расстройство» (F23.2). Точно также наличие некоторых шизофренических симптомов у больных с биполярными аффективными нарушениями в соответствии с рекомендациями МКБ-10 не является достаточным основанием для диагностики шизофрении. Эти случаи отнесены к рубрике «Шизоаффективные расстройства» (F 25). 33. Синдромы помрачения сознания: делирий, онейроидный, аменция, сумеречное помрачение сознание. Диагностическое значение в психиатрической и диагностической практике. Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий — частая форма помрачения сознания.. Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Выражена гиперестезия: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные внешние события, порой самые незначительные, привлекают их внимание лишь на короткое время. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттенком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, прерывистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отмечается слабость и разбитость. Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других — множественны и принимают форму парейдолий. Эпизодически может возникать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации. В последнем случае говорят о гипнагогическом делирии. Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что является реальностью. На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцинации. Они могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить определенную фабулу и видения сменяются без какой-либо связи; в других — возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные черты. Например, зоологические галлюцинации характерны для алкогольного и кокаинового делирия; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой обстановке и т. д. При делирии больной всегда является заинтересованным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки довольно точно соответствуют содержанию видимого. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. С интересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение обычно ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкриками. В третьей стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем, если привлечь его внимание качество ответов на короткое время улучшается. В третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание своего «Я» — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается или полная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в связи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием одних нарушении, то других. На второй и третьей стадиях периодически могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов. В это время полностью или частично исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ориентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них расстройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже полная критическая оценка своего состояния. Онейроид – психопатологический синдром, характеризующийся особым видом качественного нарушения сознания с наличием развёрнутых картин фантастических сновидных и псевдогаллюцинаторных переживаний, переплетающихся с реальностью. Зрительные псевдогаллюцинации следуют одна за другой так, что одно событие как бы вытекает из другого (сценоподобность), они м.б. изолированными или переплетаться с деталями окружающей обстановки («двойная» ориентировка). Больные ощущают себя участниками действия («перевоплощение» в героев грез) Амнезия реальных событий, болезненные сохранены. Чаще всего встречается при шизофрении. Аменция – одна из форм помрачения сознания, при которой преобладают растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений. Встречается при при тяжелых формах соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций. Свидетельствует о тяжести состояния! Характерно возбуждение, ограничивающееся пределами постели: хаотичные движения конечностями, метание, обирание; возбуждение сменяется периодами астенической прострации. Речь больных бессвязна (отдельные слова, звуки); нарушены все виды ориентировки. Возможны отдельные элементарные галлюцинации. Весь период помрачения сознания амнезируются. Сумеречное помрачение сознание – вид нарушения сознания, возникающий внезапно и проявляющийся глубокой дезориентировкой в окружающем с сохранностью привычных автоматизированных действий. Характерно: внезапное возникновение и завершение, полная отрешенность от окружающего мира, полная дезориентировка. Может быть: выраженное возбуждение или внешне упорядоченное поведение, наплыв различных видов галлюцинаций, острый образным бред, тоска, страх или злоба и т.д. После выхода - полная амнезия. Наиболее часто встречается при эпилепсии и травматическом поражении головного мозга. Виды: · простое (поведение больных внешне правильное, выражение лица отрешенно-угрюмое, высказывания стереотипны или отсутствуют. Если сопровождается непроизвольным блужданием – это амбулаторный автоматизм (в бодрствующем состоянии - фуга или транс; во время сна – сомнамбулизм (лунатизм)), · галлюцинаторное (преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные (сценоподобные, религиозно-мистические), · слуховые (часто императивные), обонятельные), · бредовое (преобладает образный бред преследования, величия). Для галлюцинаторных и бредовых вариантов типичны аффективные расстройства — страх, тревога, злоба, восторженность, экстаз; они могут сопровождаться резко выраженным возбуждением с агрессии и разрушительными действиями.Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания, развившиеся на фоне употребления небольшого количества спиртного. Патологический аффект – сумеречное помрачение сознания, развившиеся в ответ на психотравмирующее событие. |