ответы. экзамен психиатрия1. 1. Принципы классификации психических расстройств в соответствии с Международной Классификацией болезней 10 пересмотра (мкб10)
 Скачать 157.77 Kb.
|
|
6. Особенности ухода и надзора за психически больными. Существуют определенные особенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.). В отделении существует 4 вида психиатрических режимов: Ограничительное наблюдение. Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры. Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала. Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала. Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни. Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении. Опыт работы психоневрологических учреждений показывает, что максимально допускаемое нестеснение больных возможно лишь при правильной организации наблюдения за ними, с тем, чтобы предупредить их общественно опасные действия. Как правило, такие действия наблюдаются крайне редко, поэтому режимные ограничения должны применяться только в необходимых случаях и таким образом, чтобы больной не мог этого отчетливо ощутить. Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно. Первый этап – восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей. Второй этап – реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых социальных навыков, психотерапевтическим мероприятиями, проводимым не только с больным, но и с его родственниками. Третий этап – возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве. Таким образом, система реабилитационных мероприятий включает в себя разнообразные биологические и социально-психологические воздействия, направленные на восстановление оптимального уровня жизнедеятельности больного. 7. Схема составления истории болезни в психиатрическом стационаре, особенности ее ведения и оформления. Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. По сравнению с историей болезни соматического больного она имеет ряд особенностей. 1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество; год рождения; национальность; профессия; если инвалид , то какой группе, место работы, место жительства; кем направлено и кем доставлен в клинику, дата госпитализации диагноз (лечебного учреждения, направившего ; при госпитализации клинический диагноз). 2. Жалобы больного: если удается их собрать, описывают подробно на время курации, а жалобы на время госпитализации переносят в анамнез заболевания; если пациент считает себя здоровым, это тоже надо записать. 3. Объективный анамнез (указать источник, из чьих слов и с каких документов): а) анамнез жизни: условия и воспитание в семье, психические отклонения и болезни у ближайших родственников; физическое и психическое развитие больного в детстве, школьном и старшем возрасте; успеваемость в учебе; овладения специальности служба в армии, работа; семейную жизнь; особенности характера; перенесенные заболевания; механические и психические травмы; вредные привычки (курение, алкоголь и др.).; сон аппетит; половая функция; б) анамнез болезни: когда, при каких обстоятельствах, остро или постепенно начались отклонения в переживаниях и поведении больного (подробно описывают, в чем именно это проявлялось - от первых проявлений и течение заболевания), если больной лечился раньше амбулаторно или в психиатрических больницах, то указывают в хронологической последовательности, как протекала болезнь, чем лечили и какие последствия, как это отражалось на отношении больного к семье, на работоспособности и стало непосредственной причиной обращения к психиатру и привело к госпитализации. Во время первого осмотра нужно указать, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали пациента. Должна быть записана не только адрес больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефоны его ближайшего родственника. Также следует дать информацию о том, кто доставил больного в психиатрическую клинику. Собирают и подробно описывают историю жизни и болезни психически больного (объективный анамнез). 4. Субъективный анамнез: собирают у самого больного сведения о его жизни и болезнь, только акцент делают на субъективных переживаниях. Записывают только те данные, которые дополняют или отрицают объективный анамнез. 5. Соматическое состояние. 6. Неврологическое состояние: результаты полного неврологического исследования, как ведется в неврологической клинике. Особое внимание обращают на симптомы поражения головного мозга, черепномозкових нервов, оболочек мозга (афазия, дизартрия, расстройства почерка, походки, праксиса, нападения, ригидность затылочных мышц, менингеальные симптомы Кернига, Брудзинсь кого и др..). 7. Лабораторные и другие параклинические исследования. 8. Психическое состояние. Исследуют состояние психики больного по определенному плану: а) внешний вид (одежда, прическа, украшения); б) особенности контакта - активный, пассивный, легкий в общении, затруднен, производительный (адекватно отвечает на вопросы, раскрывает тему), формальный, не контактирует (не отвечает или отвечает не по сути) в) состояние сознания - ориентация относительно места, времени, в среде, окружающей и собственной личности; г) ощущения, восприятия и их расстройства - ослабление, усиление, искажение ощущений (зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных, тактильных, положение тела в пространстве, интероцеп-ных). Сенестопатии, метаморфопсии, расстройства схемы тела. Иллюзии и галлюцинации (за органами чувств). Настоящие галлюцинации и псевдо. Психический автоматизм (синдром Кандинского - Кле-Рамбо). Дереализация и деперсонализация; д) расстройства внимания - пассивная и активная внимание (объем, концентрация, избирательность, устойчивость, переключение, усиление, ослабление, искажение); е) память и ее расстройства - гипермнезия, Гипомнезия, амнезия (антероградная, ретроградная, антероретроградна), парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии) е) мышления и его нарушения - типа мышления (конкретное, абстрактное) расстройства по темпу (ускоренное, замедленное), форме (расщепленное, Паралогическое, резонерскими, детализированное), содержанию (навязчивые, сверхценные и бредовые идеи), их смысл ( отношение, преследования, воздействия, отравления, овладевания, ревности, величия, изобретательства, эротические, богатства, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрические, нигилистические и т.п.); ж) расстройства интеллекта. Устанавливают несоответствие между запасом знаний и образованием и жизненным опытом. Определяют способность к мыслительных операций, в частности к анализу (разделение понятий на составные части), синтеза (объединение частей в единое целое), сравнения (что общее и чем отличаются, например, самолет и птица), обобщения (яблоко, груша, слива ), абстракции (понимание переносного смысла пословиц, метафор, крылатых выражений и т.д..), а также к конкретизации (применение абстрактных суждений в конкретной ситуации). Важно также выяснить, критически пациент оценивает собственный болезненное состояние; з) расстройства эмоциональной сферы - по силе (эйфория, депрессия, апатия, эмоциональная тупость, паралич эмоций), подвижностью (лабильность, слабость, торпиднисть), адекватностью (неадекватность, амбивалентность, фобии, дисфории, патологический аффект); какое настроение - болезненно повышенный, сниженный, индифферентный, неустойчив; и) расстройства мотивационно-волевой сферы и инстинктов: гипо-Були (снижение активности) абулия (отсутствие активности) Гипербулия (повышение активности) Парабулия (ступор, мутизм, негативизм активный и пассивный) стереотипия (движений, речи, персеверация, вербигерация) каталепсия; восковая гибкость; эхолалия; эхопраксия; импульсивные действия; навязчивые состояния.Усиление инстинктов (агрессия, булимия, гиперсексуальность), ослабление (отсутствие самозащитных реакций, анорексия, фригидность), искажения (суицидальные действия, самоповреждения, копрофагия, половые извращения, мазохизм, садизм, педофилия, эксгибиционизм и др.).. В психиатрической истории болезни описанию психического состояния уделяется особое внимание, потому что в нем раскрывается психопатологическая симптоматика. Его начинают после полного клинического обследования, анализа и оценки выявленных симптомов, определения особенностей структуры ведущего психопатологического синдрома. В конце описания подробно обосновывают синдромологичний диагноз с акцентом на индивидуальных особенностях психопатологических симптомов. При этом пользуются психиатрическими терминами и рядом (в скобках) отмечают, проявлениях психических расстройств дали основание квалифицировать именно этот симптом. 8. Мышление, определение понятия. Расстройства мышления. Мышление является основным и специфическим для человека познавательным процессом, в ходе которого диалектически устанавливаются внутренние (семантические) связи, характеризующие структуру объектов реальной действительности, их отношения между собой и к субъекту познавательной деятельности. Мышление тесно связано с другим базисным познавательным процессом – процессом восприятия и необходимо возникло в результате его поступательного эволюционного развития. Борьба за существование, являющаяся основным механизмом видовой динамики, вынуждала в каждый момент конфликтного взаимодействия конкурирующих особей сначала к максимальному напряжению физических сил (стрессовой мобилизации) в интересах удовлетворения своих безусловных потребностей (пищевой, половой, самосохранения), обеспечивая тем самым выживание индивидуума и сохранение вида. На определенном этапе развития, когда чисто физические ресурсы были исчерпаны, более эффективным приспособительным механизмом стала возможность сначала обобщения на основе индивидуального опыта своеобразия проблемных ситуаций и их алгоритмического разрешения, а затем необходимость поиска новых нестандартных (творческих) решений. Эти обстоятельства стали побудительным стимулом, обеспечивающим качественный скачок – переход от конкретно воспринимаемой сиюминутности бытия к аналитико-синтетической оценке прошлого опыта и прогнозированию своего поведения в будущем. Таким образом были расширены его временные границы и созданы предпосылки для интенсивного развития других психических функций (долговременная и кратковременная память, воображение, перспективное мышление и др. - то есть сознания и самосознания в широком смысле этого понятия). Параллельно и взаимозависимо с этими процессами возникли и развивались новые сугубо человеческие свойства – символика языка и речи, изобразительного искусства, зачатки религиозного чувства, научного сознания мира и своего места в нем. Таким образом был осуществлен переход от системы представлений об окружающем мире, которая постепенно складывалась на основе его индивидуального и коллективного восприятия к системе понятий. Последняя отражала самые существенные, позволяющие сделать обобщения признаки явлений и предметов и складывалась в картину понимания окружающего мира. Символика языка как функция коммуникации из средства обозначения реальностей все больше превращалась в средство общения, обмена информацией, формирующее коллективное сознание популяции. Наряду с конкретными понятиями, описывающими отдельные предметы, явления (кошка, стол, пожар) возникли абстрактные, обобщающие конкретные реалии (животные, мебель, стихийные бедствия). Способность формировать и усваивать смысловые, родообразующие понятия возникает на определенном этапе исторического и онтогенетического развития психической деятельности и называется абстрактным мышлением. Неспособность оперировать абстрактными понятиями, субъективное, опирающееся на несущественные признаки мышление не раскрывает смысла явлений или приводит к противоречивому (алогичному) толкованию их сути. Это в свою очередь указывает либо на атавистическую задержку его развития, либо на наличие психического расстройства. Мышление нормальных людей организует картины окружающего и внутреннего мира на основе анализа причинно-следственных отношений, подвергая его результаты проверке опытом, и рано или поздно оказывается в состоянии выявить внутренние связи объектов и явлений. Творческое, или так называемое диалектическое, мышление, являющееся основой профессионально-клинического, как наиболее продуктивная форма опирается на анализ и синтез. Анализ предполагает выяснение того, чем данный объект, предмет, явление в силу своих индивидуальных особенностей отличается от других, внешне похожих. Для того, чтобы это установить, необходимо изучить его структурно-динамическое своеобразие. Применительно к больному это означает необходимость исследования исключительности личностной феноменологии, включая изучение биологического, психического и социального статусов. Синтез, напротив, означает стремление установить внутренние связи внешне непохожих объектов, что невозможно ни на уровне восприятия, ни на уровне конкретного формального мышления. Иногда эта связь представлена лишь одной характеристикой, которая, тем не менее, является фундаментальной. Если верить преданию, то закон всемирного тяготения открылся Ньютону в тот момент, когда ему на голову упало яблоко. Восприятие внешних признаков указывает лишь на сходство форм. Понимание внутренних связей позволяет рассмотреть в одном ряду совершенно разные объекты, обладающие лишь одним общим качеством – массой. Человеческий разум благодаря этому свойству способен также к экстраполяции известной внутренней связи за пределы опытного восприятия пространства и времени, что делает его возможности практически безграничными. Так происходит осознание человеком законов, управляющих миром, и постоянный пересмотр уже имеющихся представлений. Так называемое формальное мышление, являющееся атавистическим или имеющее болезненные причины, идет по пути аналогий, которые устанавливаются по признакам внешнего сходства, и уже поэтому не может быть творчески продуктивным. В медицине оно называется фельдшерским, но отнюдь не является прерогативой фельдшеров. Мыслящий подобным образом врач, завершая специальное образование, имеет канонизированные представления о реестре существующих, по его мнению, форм болезней в их описательных характеристиках с соответствующим алгоритмом последующих действий. Диагностическая задача решается чаще всего на основе формальной калькуляции симптомов с отнесением их массива к известной нозологической матрице. Происходит это по принципу ответа на вопрос: на кого больше похожа летучая мышь – на птицу или на бабочку? На самом деле на лошадь (и то, и другое – млекопитающие). Познавательная деятельность, организованная подобным образом, способна лишь клишировать стандартные ситуации в рамках решения самых простых задач. Она нуждается в руководстве, контроле и может быть приемлемой только у претендующих на роль исполнителя. Расстройства мышления выявляются либо при помощи тестовых процедур (патопсихологически), либо на основе клинического метода при анализе речевой и письменной продукции обследуемого. Выделяют формальные расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса) и так называемые патологические идеи. 9. Нарушения темпа ассоциаций: болезненно ускоренное мышление, болезненно замедленное мышление, ментизм. Болезненно ускоренное мышление. Характеризуется увеличением речевой продукции в единицу времени. В основе лежит ускорение течения ассоциативного процесса. Течение мысли обусловливается внешними ассоциациями, каждая из которых является толчком для новой тематики рассуждений. Ускоренный характер мышления приводит к поверхностным, поспешным суждениям и умозаключениям. Больные говорят торопливо, без пауз, отдельные части фразы связаны между собой поверхностными ассоциациями. Речь приобретает характер «телеграфного стиля» (больные пропускают союзы, междометия, «проглатывают» предлоги, приставки, окончания). «Скачка идей» - крайняя степень ускоренного мышления. Болезненно ускоренное мышление наблюдается при маниакальном синдроме, эйфорических состояниях. Болезненно замедленное мышление. В отношении темпа представляет собой противоположность предыдущего расстройства. Часто сочетается с гиподинамией, гипотимией, гипомнезией. Выражается в речевой заторможенности, застреваемости. Ассоциации бедны, переключаемость затруднена. Больные в своем мышлении не в состоянии охватить широкий круг вопросов. Немногочисленные умозаключения образуются с трудом. Больные редко проявляют речевую активность спонтанно, их ответы обычно немногословны, односложны. Иногда контакт вообще не удается установить. Это расстройство наблюдается при депрессиях любого происхождения, при травматическом поражении головного мозга, органических, инфекционных заболеваниях, эпилепсии. Многие психиатры ментизм рассматривают как вид ассоциативного автоматизма (малый автоматизм). Ментизм наблюдается при шизофрении (особенно в дебюте и при вялом течении процесса, когда нет еще выраженного психического дефекта), иногда при экзогенно-органических психозах, в их начальной стадии, в случаях нерезких расстройств сознания при маниакальном ступоре'. В ментизме К. А. Скворцов (1938) видел начальный этап автоматизма, начало наступающего отчуждения мыслей. Характерная особенность ментизма при шизофрении — его затяжное течение, наплыв мыслей лишь на короткое время оставляет больного. |