судебка ответы на экзамен. 1. Процесса теплорегуляции у человека. Тепловой и солнечный удар. Причины их возникновения. Осмотр места происшествия. Клиническая и секционная диагностика. Профилактика в армейских условиях и в быту. Тепловой удар
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
3. Эксгумация трупа. Возможности определения причины смерти при подозрении на механическую травму и отравление наркотиками, барбитуратами, спиртами, угарным газом. При исследовании трупа обращается внимание на одежду, индивидуальную принадлежность, особенно если это не погребальная, а та, которая была в момент нанесения повреждений. После высушивания такая одежда направляется в медико-криминалистическое отделение. При напоавлении на химическое исследование частей органов эксгумированного трупа судебно-медицинский эксперт должен проверить, не могли ли ядовитые вещества попасть в труп во время нахождения его в земле. Для этого следует в отдельные банки взять части одежды, обивки гроба, украшений, так как имеющаяся в них краска может содержать яды. Одновременно берут шесть проб земли, которая соприкасалась с гробом или трупом. Если сам труп полностью не разложился, то берут так называемую среднюю пробу: от 1 до 3 кг перемешанных внутренних органов. Таким образом, при взятии на химическое исследование частей эксгумированного трупа необходимо подготовить достаточное количество банок. При проведении эксгумации и взятии материала на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен учитывать, что далеко не все яды длительно сохраняются в трупе, и поэтому сама по себе эксгумация для установления отравления алкоголем, цианистым калием и некоторыми другими веществами бесполезна, поскольку эти яды разлагаются при жизни и вскоре после смерти. С другой стороны, ряд ядов (мышьяк, соли тяжелых металлов, стрихнин) хорошо сохраняются и могут определяться при эксгумации через длительное время после захоронения. В 1996 г. в Москве таким образом было раскрыто убийство. После эксгумации трупа, пролежавшего в земле почти два года, удалось доказать присутствие свинца в костях. БИЛЕТ №18 1. Повреждения опасные для жизни. Особенность их клинического течения. Экспертная оценка. К повреждениям, опасным для жизни, относятся такие, которые создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к смерти, а также повреждения, вызвавшие развитою угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. Для решения этих вопросов, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врачей соответствующей специальности. К опасным для жизни повреждениям относятся: проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа; ушиб головного мозга тяжелой и средней степени при наличии поражения стволового отдела; проникающие ранения позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга; переломы и вывихи шейных позвонков; ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также вилочковой и щитовидной желез; ранения, проникающие в грудную и брюшную полости, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые переломы длинных трубчатых костей, тазобедренного и коленного суставов; повреждения крупных кровеносных сосудов и другие. Всего к опасным для жизни, согласно правилам, относят 18 повреждений. Ко второй группе опасных для жизни повреждений относятся такие повреждения, которые повлекли за собой угрожающие жизни состояния. Сюда же, в соответствии с новыми правилами, включают заболевания и патологические состояния, возникающие в результате воздействия внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека. Так, < угрожающим жизни состояниям относятся:
— расстройства кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, газовой и жировой эмболии сосудов головного мозга, тромбоэмболии; — сочетание угрожающих жизни состояний. 2. Организация судебно-медицинской службы в РФ. Структура областного бюро СЛЛЭ. Должностная и случайная судебно-медицинская экспертиза. Высшим органом судебно-медицинской службы в стране в настоящее время является Центр судебно-медицинской экспертизы РФ, включающий Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы РФ и НИИ судебной медицины и возглавляемый директором центра. В России созданы и функционируют государственные учреждения судебно-медицинской экспертизы. Эти специальные учреждения находятся в системе Министерства здравоохранения РФ и называются бюро судебно-медицинской экспертизы. Их система построена в соответствии с административным делением Российской Федерации. В субъектах Российской Федерации судебно-медицинскими учреждениями являются республиканские, краевые, областные (в Москве и Санкт-Петербурге городские) бюро судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в ведении соответствующих министерств, управлений, департаментов, комитетов и отделов здравоохранения. Они не могут быть подчинены ни суду, ни прокуратуре, ни милиции. Кроме Республиканскою центра судебно-медицинской экспертизы в России имеются территориальные бюро судебно-медицинской экспертизы, в структуре которых находятся городские, районные и межрайонные отделения судебно-медицинской экспертизы. Каждый вид экспертизы проводится в соответствии со специальными правилами. В состав каждого бюро судебно-медицинской экспертизы входят судебно-медицинские эксперты на правах городских, районных и межрайонных экспертов, а также другие специалисты судебно-медицинского профиля: биологи, химики, физики, биохимики и др. 3. Отравление снотворными барбитурового ряда (фенобарбиталом, барбиталом). Клиническая картина и секционная диагностика. Лабораторные методы исследования. Фенобарбитал и барбитал относятся к длительно действующим снотворным (8-12 часов). Отравления барбитуратами составляют 10-15% от всех отравлений, общая больничная летальность 1-3%. В клинике ведущим является синдром психоневрологических расстройств, который проявляется характерной комой, обусловленной угнетающим действием этих препаратов на ЦНС. Также в клинике можно выделить синдром нарушения дыхания (механическая асфиксия вследствие брохореи, западения языка и ларингобронхоспазма, а также за счёт прямого угнетающего действия яда на дыхательный центр продолговатого мозга), нарушения функции ССС (тахикардия, гипотония), трофических расстройств и нарушения функции почек (ОПН). БИЛЕТ №19 1. Повреждения, причиненные невооруженным человеком: следы от действия пальцев, зубов, кулака, ноги. Их особенности зависят от механизма действия и характеристики травмирующей части тела. Очень информативны, например, укусы. Они ведут к образованию ссадин или кровоподтеков дугообразной формы, направленных вогнутыми сторонами друг к другу. Иногда прокусывается кожа и возникают раны, при движении жертвы — рваные. Небольшие части тела (ушная раковина, палец, нос) могут при откусывании отделяться. Следы действия зубов столь индивидуальны, что позволяют добиваться их отождествления. Наиболее часто встречаются повреждения руками. Удары кулаком, ребром ладони приводят к возникновению кровоподтеков, ссадин, чаще овальной формы, а в местах, где под кожей близко расположены кости (нижняя челюсть, надбровная область!, — к ранам. Удар кулаком может привести к перелому костей носа, а с большой силой — к переломам нижней и верхней челюсти или выпадению зубов. При сдавлении пальцами образуются округлые или овальные кровоподтеки, полулунные ссадины — от ногтей. От щипания пальцами остаются два рядом расположенных овальных кровоподтека. Сильные удары кулаком в рефлексогенные области солнечного сплетения, переднюю поверхность шеи заканчиваются шоком. Повреждения от ударов ногами локализуются (если жертва стояла) в нижних частях тела и зависят от наличия и характера обуви. При них образуются кровоподтеки и ссадины с обширными кровоизлияниями, которые иногда оставляют повреждения с отображением формы обуви и ее детали. При нанесении ударов в лежачем положении человека повреждения, особенно в области живота, приводят к разрывам внутренних органов, переломам ребер, грудины, других костей скелета, к закрытой черепно-мозговой травме. 2. Смерть от ожогов. Механизм смерти. Причины смерти. Ожоговая болезнь. Секционная диагностика в зависимости от причины смерти. Влияние на организм высокой температуры может быть общим и местным, когда возникают ожоги, что в судебно-медицинской практике встречается значительно чаще. Примерно 75% — это ожоги от действия пламени, в 10— 15% от горячей жидкости, реже могут наносить повреждения горячие газы или пар, а также накаленные предметы или вещества при их контактном действии. Ожоги более 40—50%, а у детей и при значительно меньшей поверхности, не совместимы с жизнью. Для определения площади поражения пользуются правилом «девятки». В соответствии с ним, голова и шея составляют 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18% (две девятки), площадь верхней конечности, бедра, голени со стопой — по 9%. Если же не вся поверхность указанных областей повреждена, то примерный подсчет можно сделать с помощью ладони с раскрытыми пальцами, что составляет 1,1% тела взрослого человека. При описании мелких ожогов их измеряют в обычном порядке с помощью линейки. Ожоги, выявленные на теле человека или трупе, требуют установления не только площади, но и глубины поражения, которое делится на 4 степени и имеет значение для определения прогноза. Первая степень характеризуется покраснением и припуханием кожи. На трупе цвет изменяется, становится незаметным, кожа слегка шелушится. Нередко такие ожоги на трупе не устанавливаются. Вторая степень сопровождается острым воспалением кожи с образованием пузырей, наполненных жидкостью. Пузыри лопаются, оставляя овальные или круглые пятна, напоминающие ссадины. После заживления какие-либо следы обнаружить не удается. Третья степень поражения приводит к омертвению (некрозу) эпидермиса и самой кожи по ее поверхности (III степень), либо к омертвению всех слоев кожи (111-6 степень). После отторжения тканей в течение 2—3 недель такие ожоги оставляют рубцы. Четвертая степень характеризуется омертвением всех тканей: кожи, мышц, сухожилий, костей. На поверхности обычно образуется обугливание ткаьей. При заживлении — гнойные раны с дефектами, а на их месте рубцы, стягивающие мягкие ткани и ограничивающие подвижность конечностей, обезображивающие, что требует оперативного вмешательства. Обнаруженные повреждения заносятся на схемы тела человека, затем заштриховываются условными обозначениями в соответствии со степенью ожога. Если потерпевший со II—IV степенью ожога не умер сразу, то развивается ожоговая болезнь, нередко осложняемая ожоговым шоком, септикопиемией (заражением и сгущением крови) с интоксикацией всего организма, воспалением легких, гнойными абсцессами и флегмонами, ожоговым, истощением. Зависимость между площадью ожога и его степенью определяет и причиненный вред здоровью. В частности, к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни относятся термические ожоги III—IV степени с площадью поражения свыше 15%, ожоги III степени — более 20% поверхности тела, ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела. В ранние сроки смерть при действии высокой температуры наступает от действия ожогового шока. В поздние сроки — от ожоговой болезни, острой почечной недостаточности, острых язв желудочно-кишечного тракта и различных инфекций (пневмонии, септикопиемии и др.). При тяжелых ожогах через значительное время может наступить смертельное истощение организма. Перед судебно-медицинским экспертом часто ставят вопрос о происхождении, источнике ожогов. Для обваривания характерны образование ожогов в виде потеков от отекания горячей жидкости, а также отсутствие изменений волос на обожженном участке. На одежде соответственно ожогу и вокруг него можно обнаружить остатки или составные части вещества, каким произведено обваривание (молоко, суп и т.д.). При захватывании горячих предметов ожоги локализуются в области кистей рук. При непосредственном контакте с раскаленными предметами нередко на частях тела образуются ожоги, повторяющие форму этих предметов. Труднее отличить ожоги пламенем от повреждения кислотами. Химические ожоги не сопровождаются образованием пузырей, а струпы имеют различную окраску в зависимости от особенностей кислоты. Для установления химического вещества, вызвавшего ожог, необходимо подвергнуть судебно-химическому исследованию пораженные ткани трупа и одежду. Признаками прижизненного происхождения ожогов являются артериальные тромбы в поврежденных областях, краевое расположение и миграция лейкоцитов. Другой показатель прижизненности ожогов — жировая эмболия сосудов легких, обнаружение части угля в кровеносных сосудах внутренних органов. Показателем прижизненного пребывания в пожаре может быть обнаружение карбоксигемоглобина в крови. При обгорании трупа происходят испарение влаги, свертывание белка, уплотнение и укорочение мышц, что придает трупу своеобразную «позу боксера». Эта поза посмертного происхождения. 3. Отравление метиловым спиртом. Механизм смерти. Клиническая и секционная диагностика. Метиловыйспирттоксичен уже в малых дозах (от 30 до 100 г), хотя известны благоприятные исходы при употреблении 400—500 г. Влияние метилового спирта начинается с проявления наркотических свойств этого яда. Степень опьянения большей частью соответствует дозе принятого яда. Весьма часто опьянение переходит в глубокий сон в течение 12—20 ч. и более. Малые дозы яда опьянение вызывают не всегда, а если оно и наступает, то бывает кратковременным и неглубоким. Опьянение может быть не обнаружено при позднем обращении пострадавших за медицинской помощью, так как остальные симптомы отравления появляются спустя значительное время после употребления яда, когда опьянение уже проходит. Появлению видимых признаков отравления, характерных для токсического действия яда, как правило, предшествует так называемый «скрытый период». Его продолжительность значительно колеблется — от нескольких минут до нескольких суток. В подавляющем большинстве случаев он длится от 6 до 18 ч. Практически все расстройства обусловливаются действием яда на центральную нервную систему и на место его приложения — желудочно-кишечный тракт. Во многих случаях имеет место выраженная сонливость, иногда настолько глубокая, что пострадавшие погибают, не выходя из этого состояния -> психическое возбуждение, иногда с бредом, галлюцинациями и двигательным беспокойством. Нарушения двигательной сферы выражаются в судорогах верхних и нижних конечностей. Судорожные сокращения часто появляются за 12—24 ч до смерти. Перед смертью наблюдается угасание сухожильных рефлексов. Помрачение и потеря сознания чаще всего наступают позднее, за 6—12 ч до смерти. Почти всегда отравление сопровождается жалобами на нарушение зрения - расширение зрачков и ослабление, а затем отсутствие их реакции на свет (ранние признаки) -> туман или пелена перед глазами, а также мелькание. Через некоторое время ухудшение зрения прогрессирует. Кожа конечностей очень скоро становится холодной и влажной, на вид — бледной с цианотичным оттенком. Лицо гиперемировано. Чаще всего наиболее ранним признаком реакции желудочно-кишечного тракта являются тошнота и рвота. Смерть отравившихся наступает в коматозном состоянии, при явлениях падения сердечной деятельности и нарушения дыхания. Подавляющее число пострадавших погибает в срок от 24 до 36 ч после употребления яда. При вскрытии отмечаются характерные субэпикардиальные кровоизлияния на задней стенке правого желудочка и правого предсердия. В остальном обнаруживаются признаки, сходные с отравлением этиловым алкоголем. Обнаруживаются признаки острой смерти и ощущается запах алкоголя от органов и полостей тела (особенно при вскрытии мягких тканей груди и от поверхности разрезов легких и мозга). При внутреннем исследовании отмечаются полнокровие внутренних органов, отек легких, мозговых оболочек и мозга, наличие жидкой темной крови, мелкоточечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом. Часто наблюдается переполнение мочой мочевого пузыря. Метиловый спирт легко определяется при судебно-химическом исследовании. БИЛЕТ №20 1. Вопросы, решаемые врачом-специалистом в области судебной медицины при осмотре места происшествия и осмотре трупа на месте его обнаружения.
Если перед экспертом труп, то следует решить следующие вопросы:
2. Рельсовая травма. Классификация. Повреждения при переезде тела колесом рельсового транспорта. Осмотр места происшествия. Секционная и лабораторная диагностика. Определение направления переезда и прижизненности травмы. Под железнодорожной травмой следует понимать комплекс механических повреждений, возникновение которых находится в прямой зависимости от движения рельсового транспорта. Классификация железнодорожной травмы по видам:
Переезд при действии железнодорожного транспорта оставляет наиболее характерные повреждения, и прежде всего расчленение тела или его частей под действием сильного сдавления и размозжения. Поэтому возникает дефект клиновидной формы с расширением со стороны колеса, со стороны рельса вовсе может не быть разделения тканей. По краям разделения образуются полосы осаднения и давления, которые со стороны колеса крупнозубчатые, достигают 12—15 см. Со стороны рельса они относительно ровные и в два раза меньше. Тело сдавливается с силой, равной 15—20 тоннам, сопровождается трением колеса и приводит к выдавливанию подкожно-жировой клетчатки. Образуется тонкая кожа с красноватой корочкой. Вдоль стороны отделения образуются также полосы обтирания. В начале полос можно иногда обнаружить кТ»-образную ссадину — первичный щипок колесом, показывающую начало переезда колеса. При переезде бывают случаи длительного протаскивания тела, что приводит к полосам волочения с образованием рваных ран и скоплением, особенно в конце полосы множества балластной грязи и смазочного материала, повреждению и загрязнению одежды, к обнажению и шлифовке костей. Выявление деталей повреждения позволяет устанавливать направление движения транспорта, положение тела по отношению к полотну. Характерным признаком переезда являются полосы давления в виде жёлоба, покрытые налетом железа, выявляемого химической реакцией. Осмотр места происшествия включает в себя осмотр трупа, участка железнодорожного полотна, а также транспорта, участвовавшего в происшествии. При осмотре трупа отмечается, на каком участке пути он расположен, на каком километре, вблизи от каких путевых сооружений, как лежит по отношению к рельсовым нитям: в колее; на межпутье; на бровке; под откосом. При обнаружении трупа под железнодорожным транспортом указываемся, под каким вагоном он лежит, под какой колесной парой и т.д. В случаях расчленения трупа отмечается: какие части тела обнаружены, на каких местах железнодорожного пути они находились, расстояние между ними. Подробно описывается поза трупа. При описании одежды обращают внимание на её повреждения и загрязнения, на «складчатое заглаживание», на наличие на одежде полос давления, полосовидных участков разрушения. При осмотре участка железнодорожного пути могут быть выявлены следы волочения тела. Осмотр железнодорожного транспорта дает возможность обнаружить на нём вещественные следы участия в железнодорожном происшествии. Необходимо помнить, что зимой, на металлических частях транспорта, пятна крови могут иметь белый цвет за счет образования на их поверхности пушистого слоя инея. На пакетах с изъятыми веществами доказательствами биологического происшествия, указывается точное место, с которого взят тот или иной объект. |