патфиз экз. 1 р. Pathos страдание, болезнь logos учение, наука physis природа
 Скачать 1.5 Mb.
|
2---- Патофизиология комыКома [coma спячка, глубокий сон] – типовой патологический процесс, характеризующийся стойкой полной утратой сознания, из которого нельзя пробудить обычными средствами из-за глубокого угнетения функций ЦНС. Кома относится к терминальным состояниям. Патофизиологической основой комы является поражение головного мозга (коры больших полушарий, лимбического мозга, ретикулярной формации, регуляторных структур вегетативной нервной системы). В коматозном состоянии утрачиваются рефлекторные реакции на внешние раздражители. Отсутствуют центральные (на речевой и болевой стимул, реакции зрачков на свет и роговицы на внешнее раздражение) и периферические (сухожильные, по дошвенный и др.) рефлексы. При этом нарушения рефлекторной деятельности ЦНС и расстройства регуляции жизненно важных функций (кровообращения, дыхания и обмена веществ) всегда имеют угрожающее для жизни значение, поскольку клинические проявления характеризуются падением сердечной деятельности, гипотензией и дыхательной недостаточностью. Кома может возникать в связи с инсультами, черепно-мозговой травмой, болезнями нервной системы (опухоли мозга, инфекция), острыми отравлениями (наркотиками, алкоголем, диоксидом углерода, и др.), при аутоинтоксикации (разного вида острых гипоксиях головного мозга, кетозе, уремии и т.п.). Классификация комы как патологического процесса часто связывается с диагнозом основного заболевания, последствия которого выражаются терминальной формой подобно децеребральному состоянию. В литературе встречаются разные классификации, например, – неврологическая и диабетическая кома, печёночная, уремическая, токсическая кома и др. В порядке иллюстрации проанализируем патогенез печёночной комы (hepatic coma). При печёночной недостаточности нарушается процесс образования мочевины. При этом в крови повышается уровень аммиака NH3 , который в мозге вступает в реакцию с альфа-кетоглутаровой кислотой. В результате этой реакции в митохондриях альфа-кетоглутарат удаляется из цикла лимонной кислоты. Аммиак таким образом подавляет клеточное дыхание и синтез АТФ, а также вызывает образование в печени избыточного количества кетоновых тел из ацетил-КоА. Гипоэргоз сказывается на критическом синтезе нейромедиатора – ацетилхолина, и на химической передаче нервных импульсов в синапсах мозга. Всё это отражается в резком замедлении распространения и падении потенциала действия повреждённых нейронов головного мозга. Гиперосмолярная (не ацидотическая) кома при сахарном диабете является результатом высокого уровня глюкозы в крови, обычно 1000 мг/100 мл или выше (18 мг глюкозы/100мл = 1 мОсмоль/кг. Осмолярность крови может возрастать до 462 мОсм/кг (норма 290 мОсм/кг) на фоне гипернатриемии. Вследствие полиурии может возникать гиперосмолярная дегидратация организма, которая сопровождается обезвоживанием («сморщиванием») различных, в том числе и нервных клеток. При этом создаются условия, не совместимые для нормальной функции нейронов, чтобы генерировать АТФ и эффективный потенциал действия. Теперь кажется вполне очевидным, что биоэнергетическая недостаточность головного мозга и, как следствие, падение потенциала действия представляется общим механизмом критического состояния головного мозга не зависимо от этиологического происхождения коматозного состояния. Кома: виды, причины, механизмы развития. Нарушение функций организма в коматозных состояниях. Принципы терапии. Кома (koma — глубокий сон) — значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Отдельные виды комы: алкогольная кома, гипогликемическая кома, гипотиреоидная кома, голодная кома, диабетическая кома, кома при заболеваниях нервной системы, печеночная кома, уремическая кома. Развитие комы может быть быстрым, почти мгновенным, или постепенным — в течение нескольких часов или дней. Выделяют 4 стадии развития комы: 1 стадия — психическое беспокойство, сонливость днём и бессонница ночью, нарушение произвольных движений; 2 стадия — резкое торможение на сильные раздражители, включая и болевые; 3 стадия — глубокий сон, больные не вступают в контакт, наблюдается мышечная дистония, выраженные изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ); 4 стадия — полная арефлексия с тяжёлыми расстройствами вегетативных функций, резкое ослабление ЭЭГ. Коматозные состояния, различные в этиологии, имеют в большей части общие патофизиологические механизмы развития. Ведущим болезнетворным фактором в развитии комы является гипоксия головного мозга. В результате кислородного голодания в нейронах нарушаются процессы выработки энергии (АТФ), что влечёт за собой целую цепь патологических изменений со стороны баланса электролитов, потенциала покоя и потенциала действия нервных клеток; нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС; расстройство микроциркуляции. Патогенетическое значение имеют набухание и отёк мозга и мозговых оболочек, внутричерепного давления, которые усиливают нарушения гемоциркуляции и ликвородинамики, усугубляют гипоксию нейронов и угнетение их функциональной активности. Все это приводит к глубоким нарушениям нейродинамики мозга, характеризующимся не только потерей сознания, но и тяжёлыми расстройствами нервно-гуморальной регуляции. Патофизиологические принципы терапии сводятся к устранению гипоксии головного мозга и воздействие на главное звено патогенеза основного заболевания, приведшего к развитию комы. Кома: Патогенетические факторы: 1) гипоксия мозга, 2) ацидоз, 3) нарушение баланса электролитов, 4) образование и выделение медиаторов в синапсах ЦНС. По происхождению различают: 1) неврологическая кома (ЧМТ, опухоли), 2) эндокринологическая (диабетическая, гипогликемическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная), 3) токсическая кома (уремия, печёночная недостаточность, токсикоинфекция), 4) кома при различных видах гипоксии. 3----- Портальная гипертензия Портальная гипертензия - повышение давления в портальной вене. В норме давление в портальной вене составляет 7-10 мм ртутного столба, при портальной гипертензии оно превышает 12 мм.рт.ст. Развитию портальной гипертензии способствуют внепеченочные и внутрипеченочные факторы. Внепеченочные факторы: блокада оттока крови возникает при тромбозе вены, сдавлении ее опухолью, рубцами, при пороках сердца, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью. Все эти факторы приводят к застою крови в нижней полой вене. Среди внутрипеченочных факторов основную роль играют цирроз печени, внутрипеченочные опухоли, врожденные дефекты портального русла в печени. Повышение давления в портальной системе вызывает расширение вен пищевода, желудка, кишечника, сопровождающееся нередко разрывом сосудов и кровотечением. При циррозе печени возможно расширение вен на передней брюшной стенке в виде "головы медузы". Повышение давления в портальной системе вызывает увеличение селезенки - спленомегалию. Портальная гипертензия сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости - асцитом. Гемолитическая желтуха Гемолитическая желтуха возникает при избыточном разрушении эритроцитов. Причиной гемолиза являются действие гемолитических ядов (фенилгидразин), низкая температура, переливание несовместимой крови, действие ряда лекарственных препаратов (например ацетилсалициловой кислоты). В результате избыточного гемолиза в крови увеличивается содержание Б-1. Этот билирубин поступает в печень и с участием глюкуронилтрансферазы в избытке превращается в Б-2. Из билирубина-2 образуются уробилиноген и стеркобилиноген, которые в большем количестве, чем в норме, всасываются в кровь и выводятся из кишечника. В моче повышается содержание уробилиновых тел. Возрастает содержание стеркобилина в кале. Билирубин-1, который накапливается в крови при гемолитической желтухе, является токсическим веществом. В первую очередь страдает ЦНС: развивается ядерная желтуха. Билет 23 1----- Недостаточность лимфатической системы — состояние, при котором она не может выполнять дренажную функцию. Наблюдается при повышении венозного давления, тканевого коллоидно-осмотического давления. 1. Механическая недостаточность лимфообращения (НЛ). Возникает при сдавлении лимфатических сосудов опухолью, их облитерации, спазме, повышении давления в магистральных сосудах, резекции участка лимфатической системы, рубцовых изменениях, лимфангиите, тромбофлебите, филяриатозе. 2. Динамическая НЛ. Объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможность лимфатической системы обеспечить эффективный дренаж межуточной ткани. Гипоальбуминемический отёк при циррозе печени (развитие асцита). 3. Функциональная НЛ. а. Лимфоангиоспазм (тромбофлебитический, воспалительный, аллергический) Воспалительный: при воспалении нарушается проникновение белков и жидкости в интерстиций, усиливаются нарушения трофики. Продукты гибели клеток, лизосомальные ферменты, накапливаясь в межуточной ткани, вызывают протеолиз фибриллярных структур — путей трансинтерстициального тока жидкости. Тромбофлебитический: при воспалении вен, особенно нижних конечностей, тромбозе нарушается кровоток, повышается венозное давление, затрудняется приток лимфы и развиваются нарушения дренирующей функции лимфатических сосудов с развитием отёка. Аллергический: застой лимфы механически разобщает паренхиму и стромальные сосудистые элементы. Развивается тканевая гипоксия, в тканях накапливается избыток белковых метаболитов, которые могут играть роль ААГ и вызывать развитие нарушений лимфооттока. В условиях гипоксии в стенках лимфососудов накапливаются кислые мукополисахариды, что вызывает склерозирование стенки сосуда и усугубляет нарушения лимфотока. б. Гемодинамический отек. Часто развивается в нижних конечностях. Застой крови вызывает расширение лимфатических коллекторных путей с развитием относительной клапанной недостаточности лимфатических сосудов. Вследствие недостаточности оттока развивается отёк. в. Акинетическая недостаточность. Удаление препятствий току лимфы не всегда приводит к исчезновению отёка, что обусловлено, с одной стороны, воспалительным послеоперационным процессом, а, с другой стороны, проявлением чрезмерного расширения стенки лимфососудов и потере ими возможности к активным сокращениям. Расстройство лимфообращения может наблюдаться при спазме или параличе лимфососудов вследствие нарушения их иннервации. 4. Резорбционная НЛ. Она обусловлена структурными изменениями межуточной ткани, накоплением белков и осаждением их в интерстиции. 2----- ГИПЕРБИОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ: гипертрофия, гиперплазия, регенерация и опухоль. ГИПОБИОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ: атрофия, дистрофия, дегенерация. Если изменение массы органа связана с размножением его клеток, причем за счет изменения массы каждой клетки, но без изменения их количества, то увеличение массы органа по этому типу называют ГИПЕРТРОФИЕЙ, а уменьшение - АТРОФИЕЙ. ГИПЕРЛАЗИЯ больше свойственна митотическим тканям, которые в физиологических условиях испытывают постоянную убыль - костный мозг, эпителий, а также ткани, сохранившие способность к размножению - соединительная. Истинная гипертрофия и гиперплазия выражается пропорциональным увеличением паренхимы и других тканей органа. При этом функциональная активность возрастает. Ложная гипертрофия (гиперлазия) связана с преимущественным разрастанием стромальных элементов, при этом количество паренхиматозных клеток может уменьшаться со снижением функций. Гипертрофию подразделяют также на физиологическую (рабочую и заместительную или викарную) и патологическую. РЕГЕНЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ (гиперплазия) развивается при увеличении клеток оставшейся части органа после его повреждения. Корреляционная гипертрофия (гиперлазия) отмечается в системе органов, связанных регуляторными взаимосвязями (например гиперплазия и гипертрофия коры надпочечников при избыточной продукции АКТГ). Все перечисленные виды гипертрофии и гиперплазии имеют приспособительное, компенсаторное значение, правда, с возможным исходом в ряде случаев в декомпенсацию (гипертрофия миокарда). Иногда отмечается гипрбиотический рост тканей без видимой функциональной необходимости (гигантизм, акромегалия в связи с гиперпродукцией СТГ), не имеют компенсаторного значения и некоторые виды врожденных гипертрофий, связанных с нарушениями эмбрионального развития (ихтиоз). ВАКАТНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ (гиперплазия) развивается при уменьшении механического давления на ткани (ткани сустава при выпускании избытка синовиальной жидкости). Регенерация (возрождение) - восстановление утраченных тканей и органов может быть физиологической и патологической. Если физиологическая - процесс постоянного восстановления эпителия и других клеток организма, то патологическая регенерация связана с восстановлением тканей после их повреждения. Лучше регенерируют соединительная и эпителиальная ткани, слабее мышечная. В нервной ткани высокая регенерационная способность отмечается у нейроглии. В регенерирующей ткани образуются вещества, стимулирующие размножение клеток - продукты повреждения, протеазы,полипептиды. Выявленно и стимулирующее действие продуктов распада лейкоцитов (трефоны). Показано также важное значение в регенерации нервной трофики, физиологического соотношения гормонов на ряду с влиянием температурного фактора, адекватного обеспечения аминокислотами, витаминами. АТРОФИЯ - процесс уменьшения объема клеток, по механизму развития подразделяется на атрофию от бездействия, вследствии денервации (нейрогенная) и атрофию вследствие длительного сдавления органа или тканей. ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ - местный, автономный, нерегулируемый тканевой рост. В отличае от физиологического ничем не ограничен, не регулируется соответствующими механизмами пораженного организма, имеет процессуальный характер, т.е. развивается во времени. Злокачественно перерожденные клетки удерживают свои свойства и передают их последующим генерациям. 3----- Паренхиматозная желтуха Различают печеночно-клеточную и энзимопатическую формы. Печеночно-клеточная форма желтухи возникает при поражении самой печени. Наиболее частыми причинами являются вирусный гепатит (болезнь Боткина), действие токсических веществ (токсический гепатит). При этой форме желтухи гемолиз эритроцитов происходит с обычной скоростью и образуется нормальное количество Б-1. Этот билирубин, поступая в печень, превращается в Б-2. Однако при поражении печени повреждаются клетки печени - гепатоциты. Билирубин-2 поступает через желчные пути не только в кишечник, но и через поврежденные мембраны гепатоцитов в кровь. В крови при этой форме желтухи, наряду с Б-1, обнаруживается и Б-2.Билирубин-2 способен проходить почечный барьер и появляться в моче. Таким образом, при этой форме желтухи гипербилирубинемия возникает за счет Б-2 и билирубин-2 обнаруживается и в крови, и в моче. Энзимопатическая форма желтухи возникает у недоношенных детей при сниженной активности фермента глюкуронилтрансферазы или при генетическом дефекте этого фермента. В этом случае Б-1 в печени не превращается в Б-2 и в крови накапливается Б-1, то-есть гипербилирубинемия при этой форме желтухи обязана билирубину-1. Б-1 - токсическое вещество, в первую очередь для ЦНС, ее ядер. У новорожденных развивается ядерная желтуха с поражением ЦНС и нарушением ее функций. Билет 24 1----- Реперфузионный синдром — совокупность патологических изменений, возникающих после возобновления перфузии в ишемизированных тканях. РС включает в себя 2 стадии: 1. Реактивная постишемическая артериальная гиперемия Механизмы развития: - накопление гуморальных веществ — вазодилятаторов; - стимуляция хеморецепторов сосудов CO2 вазодилятация 2. Феномен «no-reflow» (no — отрицание, re — повторная, flow — кровообращение, перфузия) — неполное восстановление кровотока в ишемизированной ткани. а. первичный. Механизмы развития: - отёк эндотелия сосудов - агрегация клеточных элементов - перикапиллярный отёк - вазоспастическая функция мелких резистивных сосудов - закрытие плазматических капилляров, снижение коллатерального кровообращения б. отсроченный - контрактурные изменения сосудистых миоцитов - нарушение адекватной реакции сосудистого тонуса на действие чрезвычайного раздражителя вследствие гипоксического повреждения рецепторов 2----- Особенности опухолевого роста в детском возрасте 1. Особенности развития опухоли у детей связаны с особенностями внутриклеточного и внеклеточного формирования опухоли. 2. Часто возникновение опухолей из эмбриональных тканей в результате нарушения процессов внутриутробного развития. Отсюда — основные опухоли детского возраста — тератомы. 3. У детей чаще развиваются доброкачественные опухоли и относительно редко — злокачественные (доброкачественные опухоли кожных покровов — ангиома). 4. Среди злокачественных опухолей у детей преобладают саркомы, рак развивается реже. 5. Особенностью опухолевого роста у детей является их экспансивный рост, свойственный доброкачественным опухолям, и долгое отсутствие метастазов. 6. Феномен реверации у детей — переход злокачественной опухоли в доброкачественную (нейробластома ганглионеврома) Антибластомная резистентность организма — устойчивость организма к возникновению и развитию опухолей. Механизмы: А. Антиканцерогенные механизмы против химических канцерогенов: 1. Реакции инактивации канцерогенов: а) микросомальное окисление б) восстановление с помощью редуктаз хромосом аминоазокрасителей (диметиламиноазобензола, О-аминоазотолуола) в) деметилирование — ферментативное или неферментативное г) конъюгация с глюкуроновой или серной кислотой с помощью ферментов (глюкуронидазы, сульфатазы) 2. Элиминация экзо- и эндогенных канцерогенных агентов из организма в составе желчи, кала, мочи 3. Пиноцитоз и фагоцитоз канцерогенов 4. Образование АТ против канцерогенов 5. Ингибирование свободных радикалов антиоксидантами Антиканцерогенные механизмы против биологических факторов 1. Ингибирование онковирусов интерфероном 2. Нейтрализация онковирусов специфическими антителами Антиканцерогенные механизмы против физических канцерогенов. Реакция торможения образования и инактивации СР (антирадикальные реакции) и гидроперекисей (антиперекисные реакции), являющихся «медиаторами», через которые ионизирующее излучение реализует своё опухолевое влияние. Эти реакции обеспечиваются витамином Е, селеном, глютатиондисульфидной системой (восстановленный и окисленный глютатион), глютатион-пероксидазой (расщепляющей перекиси липидов и водорода), СОД, которая инактивирует супероксидный анион-радикал. Б. Антитрансфармационные механизмы, тормозящие трансформацию нормальной клетки в опухолевую 1. Антимутационные — являются функцией клеточных ферментных систем репарации ДНК, устраняющих повреждение, «ошибки» ДНК (генов) и задерживающих генный гомеостаз. 2. Антионкогенные — являются функцией специальных клеточных генов — антагонистов онкогенов. Действие их сводится к подавлению размножения и стимуляции их дифференцировки. В. Антицеллюлярные: этап превращения образовавшихся отдельных опухолевых клеток в опухоль 1. Иммуногенные механизмы а) специфические и неспецифические Специфические иммуногенные механизмы 1) Цитотоксическое повреждение 2) Ингибирование роста и уничтожение опухолевых клеток: - иммунными Тк - иммунными макрофагами с помощью секретируемых ими факторов (макрофаг-лизина, лизосомальных ферментов, комплемента, ростингибирующего фермента интерферона, фактора некроза опухолей) - К-клетками, обладающими Fc-рецепторами к иммуноглобулинам и проявляющим сродство и цитотоксичность к опухолевым клеткам, покрытым IgG. К К-клеткам относятся «нулевые» (ни Т- — ни B-лимфоциты), Li, лишённые характерных маркеров T- и B-лимфоцитов. Неспецифические иммуногенные механизмы 1) Неспецифическое цитотоксическое повреждение, ингибирование роста и лизис опухолевых клеток: - натуральными (природными) киллерами - неспецифически активированными T-Li с помощью лимфокинов - неспецифически активированными макрофагами (под влиянием БЦЖ и др. бактерий), эндотоксинами — с помощью секретируемых ими фактора некроза опухолей (ФНО), ИЛ-1, интерферона и др. Неиммуногенные антицеллюлярные механизмы 1. Фактор некроза опухолей: продуцируется моноцитами и тканевыми макрофагами, T- и B-Li, гранулоцитами, тучными клетками. 2. ИЛ-1. ИЛ-полипептиды, образуемые разными видами лейкоцитов, служащие для их взаиморегуляции и принимающие участие в формировании иммунитета, противоопухолевой защиты, воспаления, лихорадки и др. реакций организма. ИЛ-1 продуцируют моноциты, тканевые макрофаги; в меньшей степени — B-Li, большие гранулярные Li эндотелиальные, эпителиальные клетки, T-Li Механизмы: стимуляция К-клеток, T-киллеров, синтез ИЛ-2, размножение и рост T-Li (включая Тк); активация макрофагов, образование гамма-интерферона. 3. Аллогенное торможение — это подавление и уничтожение опухолевых клеток окружающими их нормальными клетками. Обусловлено цитотоксическим действием гистосовместимых АГ, метаболитов и различием конфигурации поверхности мембран. 4. Кейлонное ингибирование. 5. Канцеролиз с помощью Х-липопротеидов. Канцеролиз — растворение опухолевых клеток Li-липопротеидами. 6. Контактное торможение. Увеличение концентрации цАМФ активирует контактное торможение, цГМФ — тормозит контактное торможение и стимулирует деление клеток. 7. Лаброцитоз — увеличение числа лаброцитов (тучных клеток). Освобождается гепарин снижается образование фибрина на поверхности клеток опухоли, что препятствует развитию метастазов. 8. Регулирующее влияние гормонов. 3---- Механическая желтуха Механическая желтуха возникает при нарушении выхода желчи из печени в кишечник. Основные причины: спазм желчного пузыря, желчно-каменная болезнь, сдавление желчного протока опухолью. При этой желтухе образовавшийся в печени Б-2 не может поступить в кишечник. В связи с этим происходит накопление желчи и, в частности, Б-2 в печени. Повышается внутрипеченочное давление и гепатоциты разрушаются, что ведет к поступлению Б-2 в кровь. Так же как и при печеночной желтухе, гипербилирубинемия обусловлена накоплением а крови Б-2. Одновременно Б-2 появляется в моче. Нарушение поступления билирубина-2 в кишечник приводит к тому, что в кишечнике не образуются уробилиноген и стеркобилиноген. Поэтому в моче отсутствуют уробилиновые тела, а реакция кала на стеркобилин отрицательная. Б-2 кишечник уробилиноген, стеркобилиноген кровь почки Б-2 При механической желтухе одновременно с Б-2 в кровь поступают желчные кислоты: развивается холемия. Билет 25 |