Травматология. 1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
 Скачать 1.51 Mb.
|
24.Переломы тел позвонковповреждения позвоночника классификация Не осложненные – переломы, которые лечат травматологи Осложненные – переломы, которые лечат нейрохирурги (это переломы сочетаются с повреждением межпозвонковых дисков, нервных корешков и спинного мозга. изолированные и множественные, при множественных наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника. стабильные и нестабильные при нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. компрессионные переломы при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. оскольчатые переломы. повреждения позвоночника Переломы позвоночника в составе политравмы встречаются достаточно часто — до 15% пострадавших. По локализации лидирует нижнегрудной и поясничный отделы (Тh11 – L3) — до 75% всех переломов позвоночника, затем идет шейный — около 15% и на последнем месте стоит грудной отдел — 10%. Позвоночник наряду с тазом создает основную, достаточно стабильную опору костно-мышечной системе. Чтобы возник перелом тел или дужек позвонков, требуется приложить большую силу повреждения позвоночника Переломы шейного и верхнегрудного отделов характерны для внутриавтомобильных травм (опрокидывание, резкий удар сзади). Переломы среднегрудного отдела возникают вследствие прямого мощного удара и в большинстве случаев сочетаются с переломами ребер. повреждения позвоночника Переломы нижнее-грудного и поясничного отделов происходят при падении с большой высоты и сочетаются с переломами нижних конечностей. Типичным является сочетание перелома позвонка и обеих пяточных костей. повреждения позвоночника Для клинической практики и определения тактики лечения большое значение имеет разделение всех переломов позвоночника на стабильные, нестабильные и осложненные повреждением спинного мозга. Стабильность позвоночнику обеспечивают мощный связочный аппарат, сохранение целостности тел позвонков и дужек. Если в результате травмы повреждаются эти структуры, то возникает полная или частичная нестабильность. В настоящее время распространена концепция строения позвоночника в виде 2 или 3 колонн, которые создают стабильность позвоночника. повреждения позвоночника Трехколонная модель позвоночного столба Denis (1983) Передняя колонна модели формируется из передней продольной связки, передней части фиброзного кольца межпозвонкового диска и передней части тел позвонков. Средняя колонна включает заднюю продольную связку, задние отделы фиброзного кольца и заднюю часть тел позвонков. Задняя колонна состоит из заднего костного комплекса (корни дуг, дугоотростчатые суставы, остистые и поперечные отростки) и связок (желтой, меж- и надостистой, капсул суставов). повреждения позвоночника Полные повреждения передней колонны снижают стабильность на 70%, только задней — на 20%. В грудном и поясничном отделах позвоночника нестабильность возникает, если имеются перелом тел и дужек позвонков и повреждение связочного аппарата, в шейном отделе, отличающемся большой амплитудой и разнообразием движений, нестабильность возможна и без переломов тел и дужек позвонков, а только вследствие повреждений связок. Такой вид повреждений шейного отдела носит название «хлыстовой» травмы и происходит вследствие резкого запрокидывания головы у водителя или пассажира автомобиля при наезде сзади. В некоторых случаях наблюдаются подвывихи и вывихи шейных позвонков. повреждения позвоночника По классификации Бека различают три степени тяжести компрессии: 1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3 (краевые переломы и переломы переднего отдела тела позвонка); 2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½ (перелом всего тела позвонка без смещения отломков); 3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½ (перелом всего тела позвонка со смещением отломков). Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям. повреждения позвоночника нестабильные а) Вывих - повреждена задняя и средняя колонна б) переломовывих повреждены все колонна в) перелом с компрессией переднего отдела более чем на ½ высоты тела повреждены передняя и задняя колонны повреждения позвоночника стабильные а) Перелом с клиновидной компрессией менее, чем на 1/3 высоты –повреждена передняя колонна б) отрывной перелом передне-верхнего угла тела позвонка - повреждена передняя колонна в) «взрывной» перелом – повреждена передняя и средняя колонна – нестабильный перелом повреждения позвоночника Тяжесть повреждений позвоночника определяется в зависимости от того, поврежден или не поврежден спинной мозг, обеспечивающий двигательную и другие функции организма. Повреждение спинного мозга может быть первичным, т.е. когда оно произошло во время травмы и при поступлении имеется явный неврологические проявления, или вторичным, когда неврологический дефицит появляется спустя некоторое время после травмы и зависит от развивающегося отека спинного мозга и сдавления его костными отломками тел или дужек позвонков. повреждения позвоночника пример Для взрывного перелома характерно: - наличие повреждения передней и средней колонн позвонка - нарушение целостности передней стенки позвоночного канала и уменьшение его передне-заднего размера - наличие смещенных фрагментов сломанного тела позвонка в сторону позвоночного канала повреждения позвоночника пример При сгибательно-дистракционном (seat-belt) повреждении наблюдается: - нарушение целостности задней и средней колонн позвоночника (иногда передней колонны), - разрыв связок и мышц заднего опорного комплекса за счет дистракционного механизма травмы. повреждения позвоночника пример Другие повреждения позвоночника повреждения позвоночника консервативное лечение Правильно оказанная первая помощь: Предполагает предотвращение дополнительной травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга. Транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом . В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Обезболивание анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика. повреждения позвоночника консервативное лечение В стационаре основной задачей является - восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения. Фиксационный метод показан: - при стабильных повреждениях , обусловленных повреждением связочного аппарата; - при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения; - при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции; - в дополнение к экстензионному и оперативному методам. повреждения позвоночника консервативное лечение При повреждениях связочного аппарата постельном режиме на жестком щите или фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель. Переломы дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация( воротник Шанца, специальный ортез, полужесткий корсет) на 2-3 месяца. Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель, затем воротник Шанца, специальный ортез, полужесткий корсет. При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. повреждения позвоночника консервативное лечение 1) головодержатель мягкой фиксации – воротник Шанца; 2) головодержатель жесткий (ортез); 3) фиксатор шейно-грудной (ортез) повреждения позвоночника консервативное лечение Репозиция переломов шейного отдела При флексионном переломе(экстензионный одномоментный метод) При экстензионном переломе(экстензионный одномоментный метод) Наложение гипсовой иммобилизации повреждения позвоночника консервативное лечение репозиция компрессионных переломов поясничного и грудного отделов по Уотсону - Джонсу- Белеру (экстензионный одномоментный метод) Рис. а-е – схема наложения экстензионного корсета по Юмашеву – Силину - Таламбума (фиксационный метод) повреждения позвоночника консервативное лечение Корсет гиперэестензионный С/3-поясничный отделы; 2)пояснично-грудной корсет; 3) поясничный корсет) повреждения позвоночника консервативное лечение В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). повреждения позвоночника консервативное лечение При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона . Часто используют реклинирующую подушку повреждения позвоночника консервативное лечение В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений. повреждения позвоночника консервативное лечение Функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода. 1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10. 2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для укрепления мышц конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. 3 период (20-60 суток после травмы) является основным в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз. 4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, постепенно увеличивая это время. Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени. повреждения позвоночника консервативное лечение Функциональное лечение по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934), основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отдела позвоночника, обычно вколоченный, не претерпевает вторичного смещения. Первый период. В течение первых 7—10 дней: Общеукрепляющая и дыхательная гимнастика. Перевороты со спины на живот и обратно. Поднятие туловища лежа на спине с упором на локти и согнутые в коленях ноги. Движение ногами на спине \велосипед\. Лежа на животе, поднятие туловища с упором на выпрямленые руки. То же самое без упора на руки \руки находятся за спиной. Поднятие выпрямленных ног поочередно и вместе, руки перед собой. То же самое, руки за спиной. Тестовые упражнения «ЛАСТОЧКА» и «УГОЛОК». В эти сроки следует создать мышечный корсет Необходимым условием эффективности гимнастики является безболезненность. Второй период. Вставать разрешили через 7 - 21 день после поступления в стационар. Эти сроки зависят от характера перелома, его тяжести. Перед вставанием за два - три дня больной приступает к выполнению сложных упражнений второго этапа. Если больной может поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, можно приступать по второму периоду ЛГ В конце второго периода примерно через 1 мес. больной выписываетя на амбулаторное лечение, проводится третий и четвертый периоды повреждения позвоночника оперативное лечение стабилизирующие операции (спондилодезы), транспедикулярная фиксация позвоночника. 25.Остеохондроз Строение позвоночно-двигательного сегмента ПДС. Анатомический комплекс из двух позвонков, соединенных одним диском, двумя суставами и соответствующими связками, составляет двигательную единицу – позвоночно-двигательный сегмент. Дуги смежных позвонков соединены сложным связочным аппаратом; желтая связка – между дугами позвонков, межпоперечная связка – между поперечными отростками, межостистая и надостистая связки. позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – структурная единица позвоночно-двигательный сегмент Подвижность в каждом отдельном сегменте сравнительно невелика, но движения многих сегментов, суммируясь, обеспечивают значительную подвижность позвоночника в целом и его функциональных частей в отдельности. Объем движений каждого сегмента определяется высотой диска и возрастает с увеличением его высоты. позвоночно-двигательный сегмент Диски шейного и поясничного отделов несколько выше в вентральном отделе, что определяет в норме наличие шейного и поясничного лордоза; в грудном отделе выше дорсальная часть дисков, что соответствует грудному кифозу. позвоночно-двигательный сегмент Каждый диск выполняет три функции: соединение смежных позвонков, обеспечение подвижности позвоночного столба и предохранение тел позвонков от постоянной травматизации. Дегенеративные изменения в позвоночнике I — спондилартроз, II — деформирующий спондилоз, III — остеохондроз, IV — межпозвонковый хондроз (сужение диска). Принципиальная схема начала формирования дегенерации (на основе участка гипертонуса в органе) Федоров В.Г. 1997 г. 1. Больная мышца с участком гипертонуса 2,3. Нервное обеспечение мышцы с участком гипертонуса. 4,5. Сосудистое обеспечение мышцы с участком гипертонуса. 6,7. Нервное обеспечение сосудов, идущих к мышце с гипертонусом. 8,9. Сосудистое обеспечение нервов, идущих к мышце с гипертонусом. 10, 11. Мышцы окружающие сосуды и нервы, обеспечивающие мышцу с участком гипретонуса Этиология. Патогенез развития остеохондроза Здоровые диски в значительной степени определяют эластичность и упругость позвоночника, а также способность его выдерживать значительные нагрузки. В момент отрыва груза от пола позвоночник человека подвергается компрессии, превышающей поднимаемый груз в 9,5 раз. Этиология. Патогенез развития остеохондроза Если в дисках имеются дегенеративные изменения, то при такой компрессии происходит повреждение их – надрыв или разрыв фиброзного кольца, выпячивание или выпадение пульпозного ядра. Этиология. Патогенез развития остеохондроза Значительная дифференциация движений обеспечивается большим числом малых мышц, располагающихся послойно в паравертебральных зонах вдоль всего позвоночника, и сложным связочным аппаратом. Рефлекторные мышечные реакции при патологии позвоночника чаще осуществляются через интернейроны спинного мозга. Этиология. Патогенез развития остеохондроза Соединительнотканные структуры, образующие позвоночный канал, и твердая мозговая оболочка особенно богаты чувствительными нервами. Патологическая импульсация всегда начинается из нервных окончаний пораженных структур позвоночника. Внутри вещества фиброзного кольца их не обнаружено. Синувертебральный (собственный) нерв позвоночника многие авторы называют «возвратным» в связи с тем, что он образуется из симпатических волокон, возвращающихся внутрь позвоночного канала. В составе возвратного нерва в позвоночный канал проникают и парасимпатические волокна, участвующие в вегетативной иннервации указанных структур и сосудов. Рефлекторные влияния из пораженного позвоночника могут осуществляться по четырем основным механизмам а) по аксон-рефлексу; б) через спинальные интернейроны; в) через вегетативные спинально-висцеральные связи; г) по центральному механизму – через лимбико-ретикулярную систему. Важную роль в патофизиологии остеохондроза и его клинических проявлений играют особенности спинального кровообращения: усиление спинального бассейна корешковыми артериями, высокая чувствительность интрамедуллярных сосудов к гипоксии и отсутствие клапанов в венах Остеохондроз позвоночника — это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов, преимущественно межпозвонковых дисков, приобретающим клиническую значимость при определенной локализации в пределах системы «позвоночник», и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами. Это хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом, к регредиентности — в пожилом и клиническому выздоровлению — в старческом возрасте (Коган О. Г., Шмидт И. Р., Толстокоров А. А. и др., 1983). Остеохондроз позвоночника Делится на 4 стадии 1 и 2 ст. (рис. а) – хондроз, когда в процесс вовлечены только мягкие ткани 3 и 4 ст. (рис. б,в) – остеохондроз Остеохондроз позвоночника 1 стадия -хондроз Появляются трещины фиброзного кольца Внутридисковое перемещение пульпозного вещества, которое теряет центральное расположение. Боль появляется, когда трещины в фиброзном кольце достигают наружных слоев и происходит раздражение ветвей синувертебрального нерва как в кольце, так и в продольной связке. Эти боли - симпатальгии связанные с поражением одного диска, ощущаются больными в нескольких смежных сегментах позвоночника, Они нередко отражаются по невромерам и иррадиируют во внутренние органы, в руки или в ноги. Диагностика I стадии значительно затруднена – только по жалобам – на рентгенологических снимках изменений нет. Остеохондроз позвоночника 2 стадия - хондроз в виде статико-динамичесих нарушений Фиброзное кольцо «высохшее», в трещинах и частично теряет фиксирующюю функцию. межпозвонковая патологическая подвижность; псевдоспондилолистезы, истинные спондилолистезы; подвывихи позвонков; снижается высота диска, пульпозное ядро разрушено – «распластано» и потеряло свою упругость; компенсации неустойчивого ПДС приводит к постоянному напряжению мышц позвоночника – чувство «переутомления спины» и общего дискомфорта с постоянным стремлением к разгрузке – откидывание на спинку сидения и т. д. выражены рефлекторные синдромы, компрессионные нарушения еще не возникают. ведущий метод диагностики - функциональная Р-грамма. Остеохондроз позвоночника 3 стадия признаки спндилоартроза в виде стартовых болей. выпадает пульпозное вещество, образуя «грыжи диска», которые могут обусловить развитие компрессионного или ирритативного неврологического синдрома. III стадия отличается обилием и выраженностью неврологических нарушений. полный разрыв диска врастание в него фиброзной ткани окружающих структур, краевыми разрастаниями, что способствует ликвидации патологической (и всякой) подвижности сегмента сдавление мягкотканых образований этими остеофитами. Остеохондроз позвоночника 3 стадия компрессионные расстройства: 1) сдавление корешка спинномозгового нерва в позвоночном канале или в межпозвонковом отверстии; 2) сдавление спинного мозга – на шейном или грудном уровне; 3) сдавление конского хвоста – на поясничном уровне; 4) пережатие корешково-медуллярной артерии, питающей спинной мозг, с различными неврологическими синдромами в зависимости от уровня поражения. 5) ирритативные синдромы Остеохондроз позвоночника 4 стадия Продолжается распространение дегенеративно-дистрофического процесса и на другие элементы межпозвонкового сочленения – суставы и связки; в пораженных суставах важнейшим патофизиологическим фактором представляется неправильное расположение суставных поверхностей позвонков - нарушение их тропизма. Остеохондроз позвоночника 4 стадия Указанная травматизация суставов на фоне остеохондроза, поражающего все структуры позвоночника, способствует растяжению суставных капсул, а иногда переломам суставных отростков, более быстрому развитию артроза и анкилоза и дополнительным болям. Изменения в суставах обусловливают сужение межпозвонковых отверстий и компрессию корешков, становясь причиной корешкового синдрома. Клинические стадии - три (фазы) остеохондроза позвоночника В подострую фазу остаются лишь спровоцированные боли (различной выраженности), статодинамические нарушения при ходьбе или сидении, умеренные мышечно-тонические расстройства; часто сохраняется блок сегмента. Симптомы раздражения умеренно выражены и определяются только при движениях (парестезии) или при осмотре, симптомы выпадения выражены по-разному. Клинические стадии - три (фазы) остеохондроза позвоночника В резидуальную фазу боли возникают только при особых состояниях (наклонах, поворотах и пр.) или при вынужденном положении тела и исчезают при перемене позы, статодинамические нарушения умеренно выражены, симптомов раздражения нет, симптомы выпадения могут быть разной выраженности. Клинические стадии - три (фазы) остеохондроза позвоночника В резидуальную фазу боли возникают только при особых состояниях (наклонах, поворотах и пр.) или при вынужденном положении тела и исчезают при перемене позы, статодинамические нарушения умеренно выражены, симптомов раздражения нет, симптомы выпадения могут быть разной выраженности. Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника 1. Рефлекторные. 1.1. Миосклеротомные: прострелы, люмбальгии, кокцигодинии, цервикобрахиальгин, лмбоишиальгии, периартрозы (плече-лопаточный, локтевой, лучезапястный, подвздошно-крестцовый, тазобедренный, коленный, голеностопный, спондилопериартрозы). 1.2. Сосудистые: рефлекторный вариант синдрома позвоночной артерии… 1.3. Висцеральные: проекционная кардиальгия, абдоминальгия, цистальгня и другие висцеральгии. 1.4. Смешанные: синдромы плечо-кисть, плечо-рука, бедро-стопа и др. Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника 2. Компрессионные. 2.1. Корешков С3, С4, …. L5, S1, конского хвоста, других. 2.2. Спинальные: передний, боковой, передне-боковой, поперечного сдавления и др. 3. Рефлекторно-компрессионные (с нейропатиями, ангиопатиями). 3.1. Мышечные: нижней косой мышцы головы с нейропатией большого затылочного нерва, ангиопатией позвоночной артерии. 3.2. Связочные Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника 4. Компрессионно-рефлекторные. 4.1.Синдром позвоночной артерии. 4.2. Синдромы корешково-спинальных артерий. 4.3. Синдромы, спинальных артерий: передней; задней. 5. Рефлекторные отраженные синдромы при сосуществующей патологии других органов и систем. синдром позвоночной артерии Синдром нижней косой мышцы головы Задний шейный симпатический синдром «синдром Барре» – компрессионный и рефлекторный 5 групп основных признаков: головных болей, ушных симптомов, глазных, глоточных и гортанных, гипоталамических. синдром передней лестничной мышцы скаленус-синдром возникает сдавливание нервных волокон плечевого сплетения (как правило, чаще всего сдавливается только нижний пучок, лежащий ближе к ключице) и подключичной артерии (когда возникают ирритативные процессы по ходу нервных сплетений данной артерии). Лечение остеохондроза. Консервативное ортопедические изделия новокаиновые блокады Физиотерапевтическое медикаментозное санаторно-курортное лечение, мануальная терапия. Оперативное ламинэктомия дискэктомия корпородез (спондилодез) транспедикулярная фиксация позвоночника Лечение остеохондроза ортопедические изделия Лечение остеохондроза: дискэктомия, корпородез (спондилодез) транспедикулярная фиксация позвоночника 26. Переломы костей, образующих локтевой сустав. Переломы костей, образующих локтевой сустав, наблюдаются часто, относятся к тяжелым, сложным повреждениям. Различают внутри- и околосуставные переломы. Внутрисуставные переломы включают: чрезмыщелковые, межмыщелковые Т- и V-образные, изолированные наружного и внутреннего мыщелков, головки мыщелка плечевой кости, медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, венечного и локтевого отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости. К околосуставным (внесуставным) переломам относят надмыщелковые переломы плечевой кости. Чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости, переломы наружного и внутреннего мыщелков плеча клинически характеризуются отеком, кровоизлиянием в области локтевого сустава, резким ограничением движений и болезненностью при попытке их осуществить. Пальпация сустава резко болезненна, определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. В отличие от вывиха отсутствует симптом пружинящего сопротивления. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию поврежденной конечности. Первая врачебная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации. В стационаре при переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на срок до 3 нед. При переломах со смещением отломков, расстройствах иннервации и кровообращения, наличии свободных костных фрагментов в полости сустава проводят операцию — открытую репозицию отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и остеосинтез. Переломы головки мыщелка плечевой кости относятся к числу частых повреждений. Пострадавший испытывает резкую локальную боль в области наружного мыщелка плеча. Крупный отломок может пальпироваться в локтевом сгибе над проекцией головки лучевой кости. Ротационные движения предплечья, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе ограничены и болезненны. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии. Лечение консервативное (одномоментная ручная репозиция), а если оно не эффективно, проводят открытое вправление головки мыщелка плечевой кости и трансартикулярную фиксацию или удаление небольшого костного фрагмента. При переломах со смещением внутреннего надмыщелка оторвавшийся костный фрагмент может ущемиться в суставе между локтевым отростком и блоком плечевой кости. Клинически отмечается локальная болезненность, нередко пальпируется подвижный отломок, возникает патологическая боковая подвижность, ограничиваются активные и пассивные движения в локтевом суставе. При переломах с небольшим смещением отломков лечение консервативное — репозиция и фиксация гипсовой лонгетой. При невозможности сопоставления закрытым путем или ущемлении отломка в полости сустава показана открытая репозиция с фиксацией оторванного надмыщелка к своему ложу спицами или винтом. Переломы локтевого отростка чаще возникают в результате действия прямой механической силы. Пальпация и давление на отросток вызывают усиление боли. При переломе с расхождением отломков между ними отчетливо пальпируется поперечно расположенная щель или западение. Ротационные движения предплечья свободны и безболезненны. Пассивное разгибание предплечья происходит под тяжестью предплечья и кисти. Активное сгибание в локтевом суставе сопровождается усилением болей. Лечение при переломах с расхождением отломков оперативное. При переломах венечного отростка локтевой кости отмечаются локальная болезненность, припухлость и кровоизлияние в локтевом сгибе, ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе. Диагноз подтверждает рентгенография сустава в двух проекциях. Лечение консервативное — задняя гипсовая лонгета на 10—12 дней, затем ЛФК. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку. Различают переломы головки лучевой кости без смещения отломков, краевые или фрагментарные переломы, а также оскольчатые (раздробленные) переломы головки Наблюдаются переломы шейки лучевой кости без смещения головки, со смещением ее разной степени, вколоченные переломы. Клинически характеризуются отсутствием или резким ограничением ротационных движений предплечья, ограничением сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе, резкой локальной болезненностью при пальпации в области головки лучевой кости, иногда ощущением крепитации при попытке ротационных дви жений. Диагноз подтверждает рентгенография в двух проекциях. Певая помощь: транспортная иммобилизация лестничной шиной,обезболивание- введение 10-15 мл 1% раствора новокаина в область гематомы. Перелом локтевого отростка без смещения лечат путем наложения гипсовой повязки от верхней трети плеча, с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Гипс нужно носить 6 недель. Если перелом со смещением, то делают операцию и фиксируют отломок при помощи металлической проволоки и спиц. Вправление смещенного перелома редко приносит положительный результат, что связано с натяжением отломка трехглавой мышцей плеча. Далее накладывается гипсовая лангета на 4-6 недель. После снятия гипса приступают к реабилитации, общий срок лечения 2-3 месяца. Спицы удаляются спустя несколько месяцев после травмы. При переломе шейки и головки лучевой кости без смещения гипсовая иммобилизация длится 2-3 недели. Если имеется смещение, то его пытаются исправить, в случае неудачи делается операция по удалению отломанного фрагмента кости. Общий срок лечения 1-2 месяца. Перелом венечного отростка требует гипсовой иммобилизации на срок от 3-х до 4-х недель. Общий срок лечения с реабилитацией 1-2 месяца. Реабилитация при переломе локтевого сустава С первых дней после травмы активно двигаем пальцами поврежденной руки и плечевым суставом. Через 7-10 дней приступаем к изотоническим сокращениям мышц (напряжение мышц без совершения движений) находящихся под гипсом. Спустя 2 недели после травмы назначается физиотерапевтическое лечение – магнитотерапия. После снятия гипса спектр процедур расширяется, могут применяться озокерит, УВЧ, электрофорез, ванны с морской солью и грязелечение. После снятия гипсовой повязки приступаем к разработке движений в локтевом суставе поврежденной руки. Все упражнения делаются совместно с локтевым суставом здоровой стороны по 10-15 повторов, с постепенно увеличивающейся нагрузкой, 3-4 раза в день. Часть упражнений выполняем в ванной с морской солью, что улучшает восстановление функции и снимает болевой синдром. Оперативное лечение показано при фрагментарных или оскольчатых переломах, выполняется остеосинтез головки специальными винтами, резекция головки, а в последнее время все чаще применяется эндопротезирование головки лучевой кости. Большое значение для восстановления функции локтевого сустава имеет своевременное и адекватное применение ЛФК. 27. Осложнения открытых переломов Применяют классификацию Каплана- Марковой, в которой используют сочетание первыхтрёх римских цифр и первых трёх прописных букв русского алфавита • Римские цифры описывают размер раны • I — рана до 1,5 см • II — размер раны 2-9. см • III — размер раны 10 см и более • Буквы русского алфавита означают вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей • А — лёгкое ограниченное повреждение мягких тканей; жизнеспособность мягких тканей не нарушена илинарушена незначительно (например, колотые, резаные раны) • Б — повреждения средней тяжести; жизнеспособность частично или полностью нарушена в ограниченнойзоне (ушибленные или рваные раны) • В — тяжёлые повреждения мягких тканей, жизнеспособность нарушена на значительном протяжении • Дополнительно вводят тип IV — крайне тяжёлые повреждения — жизнеспособность конечности нарушенавследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости и повреждениямагистральных артерий Нагноение раны- местный инфекционный процесс, развивающийся в очагах первичного или вторичного некроза, на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собственных клеток организма и сопровождающийся расплавлением (лизисом) мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителей инфекции. Это биологически целесообразный процесс, направленный на подготовку раны к заживлению, на формирование защитного барьера на пути возбудителей, и не сопровождающийся повреждением и гибелью живых тканей. Противодействие макроорганизма в инфекционном процессе зависит и от осо- бенностей возбудителей, их инвазивности, вирулентности, тропности,патогенности, устойчивости к подавляющим воздействиям. В отличии от нагноения р а н е в а я и н ф е к ц и я - инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения или спустя некоторое время и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма, отражающей развитие болезни. 0 То есть под влиянием неблагоприятных факторов - инвазивности, токсигенности, инфицирующей дозы микробов на фоне угнетения физиологической резистентности,- возбудители инфекции и их токсины проникают за пределы очагов некроза в живые ткани, размножаются там, усугубляя аутокаталити- ческие процессы, возникшие при ранении, и вызывая распространение многокомпонентной воспалительной реакции, включающей сосудистые,клеточные изменения и способствующей образованию новых очагов мертвых тканей. Инфекционный процесс достигает клинической выраженности, т.е. сопровождается последовательно сменяющимися клиническими симптомами, свидетельствующими о развитии инфекционной болезни (раневой инфекции).Раневая инфекция подразделяется на следующие виды: гнойную, гнилостную, анаэробную, - и отдельно выделяют столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия ран, раневая скарлатина) встречаются редко. Осложнение в виде раневой инфекции происходит чаще всего у раненых с обширными повреждениями мягких тканей, загрязненными землей. Обычно возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, пневмококки и др. Различают две формы гнойной инфекции: а) очаговое поражение - местная гнойная инфекция, когда процесс локализуется преимущественно в области раны, вызывая при этом более или менее выраженную реакцию организма, б) общее поражение всего организма - раневой сепсис. Местные формы раневой инфекции: Инфекция раны. Является локализованным процессом, развивается в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, между ней и нормальными живыми тканями есть четкая демаркационная линия. Околораневой абсцесс. Обычно соединен с раневым каналом, окружен соединительнотканной капсулой, отделяющей участок инфекции от здоровых тканей. Раневая флегмона. Возникает в случаях, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает прилежащие здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению. Гнойный затек. Развивается при недостаточном оттоке гноя вследствие неадекватного дренирования или зашивании раны наглухо без использования дренажа. В подобных случаях гной не может выйти наружу и начинает пассивно распространяться в ткани, образуя полости в межмышечных, межфасциальных и околокостных пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов. Свищ. Образуется на поздних стадиях раневого процесса, в случаях, когда на поверхности рана закрывается грануляциями, а в глубине сохраняется очаг инфекции. Тромбофлебит. Развивается через 1-2 мес. после повреждения. Является опасным осложнением, обусловлен инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены. Лимфангит и лимфаденит. Возникают вследствие других раневых осложнений, исчезают после адекватной санации основного гнойного очага. Остеомиелит - это гнойный воспалительный процесс, поражающий костную ткань и костный мозг. Классификация остеомиелита По способу проникновения возбудителя: 1). Гематогенный остеомиелит - инфекция попадает в кость через кровь. 2). Посттравматический остеомиелит: Собственно посттравматический - обычно возникает после открытых переломов. Огнестрельный. Послеоперационный. По течению различают: 1). Острый остеомиелит (острая стадия). 2). Хронический остеомиелит (хроническая стадия). 3). Атипичные формы (первично-хронический остеомиелит): Абсцесс Броди. Склерозирующий остеомиелит Гарре. Альбуминозный остеомиелит Оллье. Остеомиелит гематогенный Этим заболеванием чаще страдают подростки, причем мальчики в 3 раза чаще девочек. Область коленного сустава поражается чаще других. Этиологическим фактором чаще является стафилококк, реже - стрептококк или кишечная палочка. |