1 Руководства по организации медицинской помощи Оценка тяжести состояния и оказание неотложной помощи детям
 Скачать 5.26 Mb.
|
|
3.1.2.2. Придание положения максимальной проходимости дыхательных путей при бессознательном состоянии У детей без травмы шейного отдела позвоночника применяют тройной прием Сафара. Задачей является предупреждение асфиксии вследствие западения языка − укладывают голову линия, условно соединяющая кончик носа и подбородок должна находится параллельно полу. Одну руку подводят под шею ребенка и отводят ее от поверхности вверх, второй рукой, уложенной на лоб ребенка придают положение голове риса открывают рот (рис. 11 б, одновременно надавливая на область языка снизу по нижнечелюстной поверхности − выдвигают нижнюю челюсть (рис. 11 в реаниматор становится за головой больного, уложенного горизонтально, большими пальцами обеих рук открывает нижнюю челюсть при одновременном надавливании 2 и 3 пальцами вверх на угол нижней челюсти. У детей с травмой шейного отдела позвоночника или при подозрении на нее применяют − выведение нижней челюсти без запрокидывания головы риса фиксацию головы в сагиттальном положении на жестком основании с применением подручных средств или укладок (рис 12 б. КР 16 Детей с травмой шейного отдела позвоночника или при подозрении на нее при наличии регулярного спонтанного дыхания укладывают − в возрасте до 2 лет – в положении на живот с повернутой набок головой риса в возрасте старше 2 лет – в положении на боку со сгибанием подлежащей нижней конечности в колене и подкладыванием вышележащей руки под щеку рис. 13 б. 3.1.2.3. Продленное обеспечение проходимости дыхательных путей при бессознательном состоянии при помощи специального оборудования Орофарингеальный воздуховод Гведела. Этапы установки воздуховода 1. Выбор воздуховода подходящий размер определяется по расстоянию от угла рта до мочки уха (рис. 14). 2. Введение воздуховода (рису детей до 1 года – внутренней частью образного изгиба по языку у детей старше 1 года – внешней частью образного изгиба по языку с последующим переворотом воздуховода вдоль сагиттальной осина 180 о Ларингеальная маска. Этапами установки ларингеальной маски являются 1. Выбор ларингеальной маски соответствующего размера в соответствии с таблицей 17. 2. Установка ларингеальной маски (рис. 16): ВНИМАНИЕ Перед установкой маски нужно убедиться, что ребенок действительно находится в бессознательном состоянии. В противном случае при введении пальца реаниматора в ротовую полость возможно его повреждение зубами ребенка 3.1.3. Искусственная вентиляция легких в педиатрии с использованием специального оборудования В неотложной педиатрии в стационарных условиях медицинским работником (врач, медицинская сестра, не имеющим специальной подготовки по профилю анестезиология и реаниматология, используется методика вентиляции саморасправляющимся мешком КР 17 типа Амбу. Использование аппаратной ИВЛ при помощи специального устройства – вентилятора (респиратора, аппарата ИВЛ) может проводится только врачом- анестезиологом-реаниматологом. Оборудование а) саморасправляющийся (самонаполняющийся) мешок типа Амбу с кислородным резервуаром, кислородной магистралью, которую можно быстро присоединить к источнику кислорода (рис. 17). Объем мешка для новорожденных – 500 мл детей – 600 – 1000 мл, старших детей и взрослых – 1500 – 2000 мл б) кислородный резервуар (рис. 18) позволяет увеличить FiO 2 во вдыхаемой смеси до 60%; в) лицевая маска (рис. 19) или предварительно установленные ларингеальная маска, трахеостомическая трубка, интубационная трубка. Лицевые маски для саморасправляющегося мешка различаются по твердости края маски (мягкие силиконовые, с воздушной подушкой или жесткие, форме (круглая, анатомическая, размеру (0, 1, 2, 3). У детей применение маски с жестким краем нежелательно. Правильно подобранная маска должна закрывать носи подбородок ребенка. Методика ИВЛ: а) ребенка укладывают на спину и придают правильное положение (положение максимальной проходимости дыхательных путей. Для ребенка до 2 лет – подбородком кверху (рис. 20), для ребенка после 2 лет – носом кверху (рис. 21); б) подключают кислородную магистраль саморасправляющегося мешка к источнику кислорода и создают поток 6 – 9 л/мин у детей до 5 кг и 5 – 10 у детей более старшего возраста б) реаниматор когда он осуществляет ИВЛ один) захватывает саморасправляющийся мешок с использованием техники СЕ риса и 2 пальцами левой руки охватывается маска в виде буквы Си пальцы той же руки охватывают нижнюю челюсть больного – 4 и 5 пальцы области ветви, й – в области подбородка. Второй рукой, положенной ладонью на верхнюю часть резервуара и сжимая его 1 – 5 пальцами по направлению к ладони, осуществляют вентиляцию. Когда ребенка вентилируют 2 реаниматора используют ЕЕ захватили двойной СЕ захват (рис. 22 б один обеими руками держит маску и фиксирует нижнюю челюсть больного, поддерживая максимальную КР 18 проходимость дыхательных путей, второй сдавливая руками мешок осуществляет непосредственно вентиляцию в) сжимают мешок с частотой 12 – 20 в 1 мини глубиной до видимой экскурсии грудной клетки г) контролируют эффективность вентиляции последующим критериям − экскурсия грудной клетки – достаточная, видимая на глаз − кожа – «порозовение»; − SpO 2 – повышение. При неэффективной вентиляции а) проверяют правильность ее проведения (герметичность маски, проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, адекватность экскурсии б) при правильно выполняемой методике вентиляции, но неэффективности вентиляции, убеждаются в отсутствии пневмо- или гемоторкаса, пневмомедиастинума, перикардита, для чего осуществляют аускультативный контроль, выполнение рентгенологического исследования грудной клетки, эхокардиографии. 3.1.4. Непрямой массаж сердца Эффект непрямого массажа сердца – протезирование функции сердца. Благодаря его проведению происходят − повышение внутригрудного давления − прижатие сердца к позвоночнику − выброс крови из сердца − кровоснабжение органов. Техники непрямого массажа сердца а) для детей до 1 года − техника двух пальцев одной руки − техника больших пальцев б) для детей после 1 года − техника одной руки − техника двух рук. 3.1.4.1. Техника два пальца одной руки Применяется, если реаниматор один. Удобна для небольших ладоней. КР 19 Методика а) разместить подушечки среднего и указательного пальцев одной руки на нижней половине грудины, на один палец ниже межсосковой линии (рис. 23); б) вдавливания производят на ½ - 1 / 3 передне-заднего размера грудной клетки ребенка около 4 – 5 см глубины. Убеждаются, что после каждого надавливания грудина полностью возвращается в исходное положение в) фазы нажатия и отпускания должны быть одинаковыми г) частота компрессий - 120 в минуту д) компрессии и искусственное дыхание координируют для исключения одновременных действий и гарантировать адекватную вентиляцию и компрессию. Соотношение компрессий к вентиляции 15:1 при одном реаниматоре, 30:2 – при двух. 3.1.4.2. Техника больших пальцев Показана при наличии двух реаниматоров. Техника менее утомительна по сравнению с техникой двух пальцев одной руки и обеспечивает лучший контроль глубины сжатия. Методика а) положение реаниматора, осуществляющего непрямой массаж сердца – со стороны ноги сбоку от ребенка б) обхватить грудную клетку ребенка двумя руками, так чтобы пальцы двух рук оказались на спине, а большие пальцы разместились на нижней половине грудины, приблизительно на один палец ниже межсосковой линии (рис. 24); в) надавливание на грудину осуществляется большими пальцами. Проведение непрямого массажа проводится в соответствии с пп. б) – д, изложенным в разделе Техника два пальца одной руки. 3.1.4.3. Техника одной руки Обычно применяется у детей от 1 года до 8 лет. Методика а) разместить основание ладони одной руки на нижней половине грудины между межсосковой линией и основанием грудины. Убедиться, что давление на мечевидный отросток не оказывается б) пальцы необходимо поднять и поджать к их тыльной поверхности (рис. 25), чтобы избежать давления ими на ребра ребенка. Проведение непрямого массажа проводится в соответствии с пп. б) – д, изложенным в разделе Техника два пальца одной руки. КР 20 3.1.4.4. Техника двух рук Обычно применяется у детей старше 8 лет. Методика а) разместить основание ладони на нижней половине грудины (2,5 см выше мечевидного отростка, а ладонь другой руки положить поверх первой. Избегать давления на мечевидный отросток б) сцепить пальцы двух рук так, чтобы избежать давления на ребра ребенка (рис. 26); Проведение непрямого массажа проводится в соответствии с пп. б) – д, изложенным в разделе Техника два пальца одной руки. 3.1.5. Сосудистый доступ Для парентерального введения препаратов у детей при неотложных состояниях используют следующие пути 1. Внутривенный (без прерывания компрессий в случае сердечно-легочной реанимации а) периферические вены – предпочтительно б) бедренная вена центральный доступ выбора. 2. Внутрикостный - доступ выбора у детей. 3. Ректальный (только для введения диазепама при судорогах и отсутствии сосудистого доступа. ВНИМАНИЕ Внутримышечное введение лекарственных средств при неотложных состояниях у детей применять запрещено из-за недопустимо медленной скорости попадания препарата во внутрисосудистое пространство 3.1.5.1. Внутрикостный доступ Оборудование для внутрикостного доступа при неотложных состояниях у детей предпочтительно использовать электрическую аккумуляторную дрель EZ-IO вследствие быстрой скорости установки и относительной безболезненности процедуры (рис. 27). Методика а) выбрать размер иглы для младенцев, для детей младшего возраста, для детей старшего возраста и взрослых риса КР 21 б) выбрать место установки, зафиксировать конечность, обработать кожу (рис. 28 б в) поставить иглу подо к кости (рис. 28 в г) начать сверление и окончить его после ощущения провала иглы (рис. 28 г д) отсоединить дрель от иглы (рис. 28 де) удалить стилет (рисе ж) установить систему (рис. 28 ж з) ввести раствор лидокаина 2% из расчета 0,5 мг/кг в течение 30 си) промыть систему раствором натрия хлорида 0,9% (код АТХ: В05ВВ01)- 5,0 – 10,0 мл (рис. 28 з к) начать инфузионную терапию при помощи инфузионного насоса (те. под давлением рис. 28 и. Через внутрикостную иглу можно вводить любые инфузионные растворы, включая эритроцитную массу. Длительность стояния внутрикостного катетера не должна превышать 24 часов, в отдельных случаях допускает увеличивать указанный период до 48 часов. 3.1.6. Ингаляционная терапия Ингаляционная терапия – это введение лекарственных веществ в виде аэрозолей. Ингаляторы – это устройства, используемые для введения аэрозолей. Виды ингаляторов − индивидуальные дозированные ингаляторы − дозированные аэрозольные ингаляторы (сложны для маленьких детей, нужна синхронизация со вдохом − дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом − спейсеры; − порошковые ингаляторы − небулайзеры. В настоящее время среди ингаляторов, использующихся при оказании неотложной помощи детям, преобладают небулайзеры (nebula – туман. Виды небулайзеров: − компрессорные (jet) небулайзеры – применяются для препаратов всех видов − ультразвуковые – непригодны для ингаляции гормонов, антибиотиков − электронно-сетчатые (mesh, мембранные) – представляют сочетание ультразвукового ингалятора с сеточным фильтром для просеивания препарата. КР 22 Через небулайзер можно ингалировать: − адреномиметики - эпинефрин (код АТХ: C01CA24); − антисептики – диоксидин (код АТХ: D08AH), нитрофурал (код АТХ D08AF01); − анестетики – лидокаин (код АТХ: N01BB02); − антибиотики – гентамицин (код АТХ: J01GB03), тобрамицин (код АТХ: J01GB01); − бронхолитики – ипратропия бромид (код АТХ: R03BB01), сальбутамол (код АТХ: R03CC02), фенотерол (код АТХ: R03AC04), магния сульфат (код АТХ: A12CC02); − гормоны ингаляционные – будесонид (код АТХ: R03BA02), кромоглициевая кислота (код АТХ: R03BC01); − иммуномодуляторы - интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (код АТХ: L03AB01); − муколитики – амброксол (код АТХ: R05CB06), ацетилцистеин (код АТХ: R05CB01), дорназа альфа (код АТХ: R05CB13), гипертонический раствор NaCl (код АТХ: B05BB01); − фитопрепараты – ротокан (код АТХ: A01AB11); − комбинированные препараты – фенотерол и ипратропия бромид (код АТХ: R03AL01). Через небулайзер нельзя ингалировать: − дифенгидрамин (код АТХ: R06AA02), аминофиллин (код АТХ: R03DA05), платифиллин (код АТХ: A03AX) – из-за отсутствия местного эффекта − растворы с эфирными маслами (через мембранные небулайзеры); − травяные настойки, настои и отвары (риск передозировки, забивания ходов небулайзера); − системные гормоны – гидрокортизон (код АТХ: H02AB09), преднизолон (код АТХ: H02AB09), дексаметазон (код АТХ: H02AB02), так как данные препараты не оказывают достаточного местного действия. Методика а) в резервуар небулайзера наливают необходимое количество лекарственного препарата, добавляют раствор натрия хлорида 0,9% (код АТХ: B05BB01) до 2 – 3 мл КР 23 б) подносят маску небулайзера или загубник к голове ребенка. При необходимости, закрепляют маску на голове ребенка резиновым фиксатором рис. 29). Если ребенку до начала небулайзерной терапии проводилась оксигенотерапия, ее не прекращают, а продолжают при помощи устройств, сочетающихся с ингалятором (например, мононазальная канюля); в) включают небулайзер. В маске небулайзера должно появиться лекарственное вещество в виде пара г) продолжительность ингаляционной терапии – до полного испарения препарата (!). ВНИМАНИЕ Ингаляция на время запрещена 3.2. Неотложная помощь при отдельных состояниях 3.2.1. Дыхательная недостаточность 3.2.1.1. Стеноз верхних дыхательных путей (острый ларинготрахеит, круп) Клинические проявления. 1. Лающий кашель. 2. Осиплость голоса. 3. Стридорозное дыхание. Тяжесть дыхательной недостаточности определяется степенью сужения дыхательных путей. Неотложная помощь. 1. Респираторная поддержка а) оксигенотерапия; б) интубация придыхательной недостаточности тяжелой степени или при неэффективности неотложной помощи. 2. Ингаляционная терапия через компрессорный небулайзер: а) будесонид (код АТХ: R03BA02) 500 – 2 000 мкг на 1 ингаляцию в сочетании с раствором натрия хлорида 0,9% (код АТХ: B05BB01) 2 – 3 мл б) эпинефрин (код АТХ: C01CA24): − до 2 лет 0,25 мл 0,1% раствора − старше 2 лет 0,5 мл 0,1% раствора. 3. Терапия системными гюкокортикостероидами: КР 24 а) дексаметазон (код АТХ: H02AB02) внутривенно струйно или капельно 0,6 мг/кг или 0,15 мл/кг раствора дексаметазона 0,4%; б) метилпреднизолон (код АТХ: Н02АВ04) внутривенно струйно медленно 2 мг/кг или внутривенно капельно (предпочтительно) 10 мг/кг в течение 2 – 3 часов. 3.2.1.2. Приступ бронхиальной астмы Клинические проявления. 1. Цианоз. Инспираторные дыхательные шумы 3. Свистящий выдох 4. Участие вспомогательной мускулатуры 5. Нарушение сознания при тяжелом приступе. Неотложная помощь [13]. 1. Респираторная поддержка: а) оксигенотерапия. 2. Ингаляционная терапия а) бета-2-адреномиметики селективные или в комбинации с другими препаратами через небулайзер: - сальбутамол 0,5% (код АТХ: Св дозе 0,01 – 0,03 мл/кг. Одна ингаляция в 20 мин. Ингалируют до купирования приступа, ноне более х ингаляций. После купирования приступа одна ингаляция в 2 – 4 ч- тербуталин 1% (код АТХ: R03CC03) в дозе 0,03 мл/кг; одна ингаляция в 20 мин. До купирования приступа, ноне более х ингаляций. После купирования приступа одна ингаляция в 2 – 6 ч - фенотерол и ипратропия бромид (код АТХ: R03AL01) – 4 – 6 капель на год жизни б) бета-2-адреномиметики в дозированных аэрозолях - сальбутамол (код АТХ: С) 1 – 2 дозы. При отсутствии эффекта повторная доза через 5 мин. Не более 2 доз. - фенотерол и ипратропия бромид (код АТХ: R03AL01) – 2 ингаляционные дозы детям отлети взрослым. Доза повторяется каждые 5 минут до купирования приступа. Не более 4 доз. в) будесонид (код АТХ: R03BA02) 500 – 1 000 мкг на 1 ингаляцию в сочетании с раствором натрия хлорида 0,9% (код АТХ: B05BB01) 2 – 3 мл КР 25 3. Терапия системными ГКС: а) метилпреднизолон (код АТХ: Н02АВ04) внутривенно струйно медленно 2 мг/кг или внутривенно капельно (предпочтительно) 10 мг/кг в течение 2 – 3 часов. б) преднизолон 3% (код АТХ: S01BA04) внутривенно струйно медленно 1 – 2 мг/кг. Можно повторять каждые 4 – 6 часов. Седация: а) диазепам 0,5% (код АТХ: N05BA01) внутривенно струйно медленно 0,25 – 0,5 мг/кг (0,05 – 0,1 мл/кг). 3.2.1.3. Бронхообструктивный синдром Клинические проявления. 1. Экспираторные дыхательные шумы. Свистящий выдох. 3. Участие вспомогательной мускулатуры. 4. Цианоз. Неотложная помощь [13]. 1. Респираторная поддержка: а) оксигенотерапия. 2. Ингаляционная терапия а) бета-2-адреномиметики селективные или в комбинации с другими препаратами через небулайзер: - сальбутамол 0,5% (код АТХ: Св дозе 0,01 – 0,03 мл/кг. Одна ингаляция в 20 мин. Ингалируют до купирования приступа, ноне более х ингаляций. После купирования приступа одна ингаляция в 2 – 4 ч- фенотерол и ипратропия бромид (код АТХ: R03AL01) – 4 – 6 капель на год жизни б) будесонид (код АТХ: R03BA02) 500 – 1 000 мкг на 1 ингаляцию в сочетании с раствором натрия хлорида 0,9% (код АТХ: B05BB01) 2 – 3 мл. Терапия системными ГКС: а) метилпреднизолон (код АТХ: Н02АВ04) внутривенно струйно медленно 2 мг/кг или внутривенно капельно (предпочтительно) 10 мг/кг в течение 2 – 3 часов. б) преднизолон 3% (код АТХ: S01BA04) внутривенно струйно медленно 1 – 2 мг/кг. Можно повторять каждые 4 – 6 часов. Судороги КР 26 Клинические проявления - внезапные непроизвольные приступы аномальных, чрезмерных мышечных сокращений, нередко сопровождающиеся потерей сознания Неотложная помощь [13]. 1. Придание правильного положения с целью предупреждения аспирации и обеспечения проходимости дыхательных путей лежа на спине − подушка под голову − голова набок. 2. Противосудорожная терапия. а) диазепам 0,5% (код АТХ: N05BA01) внутривенно или ректально при отсутствии сосудистого доступа в дозе 0,25 – 0,5 мг/кг (0,05 – 0,1 мл/кг). Вторая доза вводится при необходимости через 10 мин. Не более 2 доз Ректальное введение только |