1 Руководства по организации медицинской помощи Оценка тяжести состояния и оказание неотложной помощи детям
 Скачать 5.26 Mb.
|
|
I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль» III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные Таблица П – Уровни убедительности рекомендаций Уровень убедительности Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая Метод/терапия первой линии либо в сочетании со стандартной методикой/терапией КР 40 значительное превосходство пользы над риском) B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия второй линии либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой Не рекомендовано Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 разв лет КР 41 Приложение Б. Таблицы и рисунки Таблица 1 Этапы оценки состояния пациента Этап Время Цель этапа Что оценивают Как оценивают 1. Общая оценка – оценка с порога 30 – 60 сек. Ориентировочное определение степени компенсации декомпенсации витальных функций и необходимости реанимационных мероприятий Состояние витальных функций а) дыхания б) кровообращения в) сознания. Визуально 2. Первичный осмотр первичная оценка) – минимально необходимое обследование в приемном покое 1 – 5 мин. Объективное, минимально необходимое исследование состояния витальных функций, органов и систем для определения тяжести состояния и направления маршрутизации Объективное исследование ABCDE: а) проходимости дых. путей b) дыхания c) кровообращения d) неврологического статуса недееспособности е) внешнего вида Физикально объективно) 3. Вторичный осмотр вторичная оценка) – сбор жалоб, изучение анамнеза >5 мин. Сбор информации о больном Сбор по правилу SAMPLE: а) жалоб б) анамнеза. Вербально 4. Третичный осмотр третичная оценка) – углубленное врачебное и параклиническое обследование домин. Установление диагноза всестороннее выявление причины заболевания а) углубленное физикальное исследование б) лабораторное обследование в) инструментальное обследование Физикально, лабораторно, инструментально КР 42 Таблица 2 Частота дыхания в покое у детей различных возрастных групп Возрастная группа, лет Частота дыхания, в 1 мин. <1 24 - 38 1 – 3 22 - 30 4 – 6 20 - 24 7 - 9 18 - 24 10 - 14 16 - 22 15 - 18 14 - 20 * - по Александрович ЮС, 2007. Таблица 3 Критерии тахипноэ* Возрастная группа Частота дыхания, в 1 мин. До 2 месяцев ≥ 60 До 11 месяцев ≥ 50 До 5 лет ≥ 40 * - ВОЗ, 2013. Таблица 4 Классификация острой дыхательной недостаточности по степени тяжести Степень ДН PaO 2 , мм рт.ст. SpO2, % 0 (норма) >80 ≥95 I 60-79 90-94 II 40-59 75-89 III <40 <75 * - Авдеев С.Н., 2005. Таблица 5 Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности Тип I – паренхиматозная (гипоксемическая, легочная) Характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой проведением оксигенотерапии. Причина патология паренхимы легких (пневмония, ОРДС, кардиогенный отек легких и пр) Тип II – вентиляционная (гиперкапническая, насосная) Характеризуется преимущественно гиперкапнией, относительно хорошо поддающейся оксигенотерапии. Причины обструкция дыхательных путей, депрессия механики дыхания, хронические обструктивные болезни легких, утомление/слабость дыхательной мускулатуры, патология нервной системы, патология плевры, патология грудной клетки и пр. КР 43 * - по Гордеев В.И. с соавт., 2009. Таблица 6 Нормальные показатели частоты пульса Возрастная группа Частота пульса, в 1 мин. Новорожденные 140 - 160 1 год 120 5 лет 100 10 лет 80 - 85 15 лет 70 - 80 * - по Геппе НА, Подчерняевой НС, 2008. Таблица 7 Определение уровня артериального давления Крайние пределы систолического артериального давления (соответствует 5 – 90 перцентилям)*: Мах.САД=90+2n; Min. САД, где n – число лет. Средний уровень артериального давления САД ДАД=60+2n, где n – число лет. * - AHA, 2006. Таблица 8 Средние показатели систолического артериального давления Возрастная группа Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. Недоношенные новорожденные 55 - 75 0 – 3 мес. 65 - 85 6 – 12 мес. 80 - 100 1 – 3 года 90 - 105 3 – 6 лет 95 - 110 * - ВОЗ, 2013 Таблица 9 Критерии артериальной гипотонии Возрастная группа Уровень систолического артериального давления, мм рт.ст. Новорожденные (0 – 28 сут) < 60 Младенцы (1 – 12 мес) < 70 Дети 1 – 10 лет < 70+2n Дети > 10 лет < 90 3 – 6 лет 95 - 110 * - AHA, 2006. КР 44 Таблица 10 Тяжесть острой сердечной недостаточности у детей Степень Характеристика I тахикардия и одышка, отчетливо проявляющиеся в покое. Изменение соотношения ЧСС к ЧД: до 1 года > 3,5; старше 1 года - 4,5. А компенсаторная гиперволемия с преобладанием декомпенсации только водном круге кровообращения или с тотальной недостаточностью кровообращения. При преобладании застоя в большом круге - увеличиваются размеры печени, могут быть периорбитальные отеки. При преобладании застоя в малом круге кровообращения, помимо относительной тахикардии, усиливается цианоз, степень которого не уменьшается под влиянием оксигенотерапии. В легких появляются рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Б Клиника IIA+олигурия, периферические отеки, возможен отек легких. III Гипосистолическая форма сердечной недостаточности с развитием артериальной гипотензии на фоне клиники перегрузки малого круга кровообращения * - Папаян А.В., Цыбулькин ЭК, 1984. Таблица 11 Первичная оценка неврологического статуса по шкале AVPU (АГБО, БОБА AVPU АГБО БОБА А – alert = Активность = Бодрствует V – voice = Реакция на Голос = Реакция на Обращение P – pain = Реакция на Боль = Реакция на Боль U – unresponsive = Отсутствие активности = Ареактивен * - Макуэй-Джонс К, 2001; Александрович ЮС. с соавт., 2010. КР 45 Таблица 12 Шкала ком Глазго Признак Дети (≥ 1 года) Младенцы (< 1 года) Баллы Открывание глаз Спонтанное Спонтанное 4 На звук На звук 3 Только на боль Только на боль 2 Нет реакции Нет реакции 1 Вербальный ответ Спонтанный, осознанный Воркование или лепет 5 С задержкой Возбужденный крик 4 Отдельные слова Крик на боль 3 Отдельные звуки Постанывания на боль 2 Нет реакции Нет реакции 1 Двигательный ответ Выполняет команды Спонтанные или целенаправленные движения 6 Локализация боли Отдергивания на прикосновение 5 Отдергивание на боль Отдергивание на боль 4 Сгибание на боль Аномальное сгибание на боль 3 Разгибание на боль Аномальное разгибание на боль 2 Нет реакции Нет реакции 1 * - Teasdale G.M., Jennett B., 1974; цит. по AHA, 2006. Таблица 13 Соответствие уровня сознания по шкале ком Глазго шкале уровней нарушения сознания Коновалова АН. Баллы (по ШКГ) Уровень сознания (по А.Н.Коновалову) 15 Ясное 13 - 14 Оглушение I (умеренное) 10 - 12 Оглушение II (глубокое) 8 - 9 Сопор 6 - 7 Кома I (умеренная) 4 - 5 Кома II (глубокая) 3 Кома III (атоническая, терминальная, запредельная) * - Коновалов АН. с соавт., 1998. КР 46 Таблица 14 Шкала ком Мейо - FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, 2005)* Открывание глаз Баллы Двигательные реакции Баллы Самостоятельное слежение, мигание по команде 4 отлично - показывает большим пальцем 4 Открывание глаз, ноне слежение 3 Тянется к месту боли 3 Глаза закрыты, открывает на громкую речь 2 Сгибание на боль 2 Глаза закрыты, открывает на боль 1 Разгибание на боль 1 Не открывает на боль 0 Отсутствует или генерализованный миоклонус 0 Стволовые рефлексы Дыхание Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены 4 Не интубирован, нормальное дыхание 4 Один зрачок расширен, не реагирует на свет 3 Не интубирован, тип Чейн-Стокса 3 Зрачковый или роговичный рефлексы отсутствуют 2 Не интубирован, нерегулярное 2 Зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют 1 Чаще частоты респиратора 1 Зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы отсутствуют 0 Подчинено респиратору или апноэ 0 Оценка (по сумме баллов 16 - Ясное сознание. 15 - Умеренное оглушение (I). 13-14 - Глубокое оглушение (II, сомноленция). 9-12 – Сопор. 7-8 - Кома I. 1-6 - Кома II. 0 - Кома III, гибель коры. * - Wijdicks EF et al., 2005. Таблица 15 Критерии гипогликемии Гликемия, ммоль/л, менее Категории больных, источник критерия 2,8 III международный симпозиум по гипогликемии, 1997 3,0 ВОЗ, 2005 (Pocket book of Hospital care for children. Geneva, WHO, 2005) 2,6 Новорожденные в любые сутки жизни 2,2 Остальные возрастные группы КР 47 Таблица 16 Выбор потока кислорода в зависимости от оконечного устройства и необходимой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси Поток O 2 , л/мин FiO 2 , % Носовые канюли Лицевая маска Лицевая маска с кислородным резервуаром поток Ох Не применяется из-за низкой концентрации О 2 28 3 32 35 35 4 36 40 40 5 40 45 50 6 Не применяется из-за высушивания слизистой носа 50 60 7 60 70 8 Не применяется из- за избытка газа под маской 80 9 90 10 99 Таблица 17 Выбор размера ларингеальной маски Размер ларингеальной маски Возрастная категория 1 Грудной ребенок 2 Ребенок 2,5 Подросток 3 Взрослый Таблица 18 Однократный объемы жидкости для промывания желудка Возраст Объем жидкости, мл Новорожденный 20 - 30 До 1 года 50 - 100 2 - 5 лет 100 - 200 5 – лет 250 - 350 Старше 10 лет 350 -500 ОРГ Таблица 19 Противоядия Вещество Противоядие или специфическое лечение Ацетаминофен (код АТХ: N02BE01) Ацетилцистеин (код АТХ: R05CB01) – 140 мг/кг внутрь доза насыщения. Введение повторяются каждые 4 часа по 70 мг/кг Антихолинэргические препараты (код АТХ: N04A) Физостигмин (код АТХ: S01EB05)– по 0,5 мг в/в медленно каждые 10 мин до эффекта. Назначается только при наличии тяжелого делирия или гемодинамически нестабильной суправентрикулярной тахикардии Бета-блокаторы (код АТХ: C07A) Глюкагон (код АТХ: H04AA01) – 0,05 мг/кг в/в болюсно, затем инфузия 0,07 мг/кг в час. Показан при наличии брадикардии. При отсутствии эффекта переходят к титрованию изадрина код АТХ: C01CA02) или эпинефрина (код АТХ: C01CA24) - 0,05 – 0,1 мкг/кг/мин до достижения эффекта СО (угарный газ, окись углерода) оксигенотерапия - кислород газообразный медицинский 100% (код АТХ: V03AN01), гипербарическая оксигенация Этиленгликоль Этанол 5% (код АТХ: D08AX08)- внутривенно, титрование скорости начиная со 125 мг/кг/ч Соли железа Дефероксамин (код АТХ: V03AC01) 15 мг/кг/ч, титрование до восстановления нормального цвета мочи Опиоидные анальгетики код АТХ: N02A) Налоксон (код АТХ: V03AB15) внутривенно болюсно по 0,4 мг до достижения эффекта Фосфорорганические соединения Атропина сульфат 0,1% (код АТХ: A03BA01), болюсы по 0,05 мг/кг до достижения эффекта атропинизации Бензодиазепины (код АТХ: N05BA) Флумазенил (код АТХ: V03AB25) 0,02 мг/кг внутривенно струйно. ОРГ Рисунок 1. Маршрутизация больных в зависимости от клинических признаков, выявленных в результате первичного осмотра (оценки а) б) Рисунок 2. Лицевая кислородная маска а) Рисунок 3. Проведение оксигенотерапии Неотложные признаки 1. B-Breathing - Дыхание обструкция ДП; остановка дыхания тяжелая ДН центральный цианоз. Кровообращение холодная кожа+ бледное пятно >3 с тахикардия, слабый пульс. 3. D – Disability Сознание кома судороги 4. E – Exposure – Внешний вид обезвоживание. НЕМЕДЛЕННО оказать помощь Бросив все дела) Приоритетные признаки 2Д+2Т+2Н+3Б+3О (2ДТН+3БО) Два месяца Дыхание нарушено Температура ребенок очень горячий Травма или срочное хирургическое состояние Направление (срочное) из другого ЛПУ; Нарушение питания видимое тяжелое истощение Бледность (выраженная Боль (сильная Беспокоен, болезненно раздражим или заторможен Отравление Ожоги (значительные Отечность обеих стоп. ЛЕЧИТЬ БЕЗ ОЧЕРЕДИ Несрочные признаки случаи Не вошедшее в неотложное и приоритетное В ПОРЯДКЕ ОЧЕРЕДИ КР 50 без кислородного резервуара б) с кислородным резервуаром. через лицевую маску Рисунок 4. Биназальные канюли для проведения оксигенотерапии: а) для детей б) для взрослых в) для новорожденных. Рисунок 5. Проведение оксигенотерапии через биназальные канюли а) б) в) КР 51 Рисунок 6. Проведение оксигенотерапии через мононазальную канюлю Рисунок 7. Похлопывания по спине Рисунок 8. Толчкообразные надавливания нагрудную клетку Глубина КР 52 Рисунок 9. Похлопывания по спине в положении ребенка через колено» Рисунок 10. Прием Хеймлиха Рисунок 11. Тройной прием Сафара: а) укладка головы б) открывание рта в) выдвижение нижней челюсти а) б) в) КР 53 Рисунок 12. Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей без сознания с травмой шеи а) выведение нижней челюсти без запрокидывания головы б) стабилизация шеи Рисунок 13. Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей с регулярным спонтанным дыханием а) до 2 лет б) старше 2 лета) баб КР 54 Рисунок 14. Выбор орофарингеального воздуховода Гведела: а) методика выбора по размеру б) воздуховоды различных размеров Рисунок 15. Установка орофарингеального воздуховода Гведела: а) детям до 1 года б) детям после 1 года а) баб КР 55 Рисунок 16. Установка ларингеальной маски Рисунок 17. Устройство саморасправляющегося мешка типа Амбу а) выведение нижней челюсти б) сдувание манжеты шприцом и введение ларингеально й маски в в) введение маски в гипофарингс г) извлечение пальца оператора и раздувание манжеты при помощи шприца с КР 56 Рисунок 18. Кислородные резервуары Рисунок 19. Выбор и установка лицевой маски для саморасправляющегося мешка аи б) – правильно подобранный размер маски в) – неправильно подобранный размер маски – маска закрывает глаза ребенка и располагается ниже подбородка а) б) в) КР 57 Рисунок 20. Положение головы ребенка до 2 лет вовремя ИВЛ подбородком кверху б) правильно, аи в) неправильно. Рисунок 21. Положение головы ребенка после 2 лет вовремя ИВЛ носом кверху б) правильно, аи в) неправильно. Рисунок 22. Захват маски при проведении ИВЛ у детей а) по правилу СЕ одним реаниматором, б) по правилу ЕЕ одним из двух реаниматоров. а) б) в) а) б) в) а) б) КР 58 Рисунок 23. Непрямой массаж сердца с использованием техники двух пальцев одной руки а) сочетание с вентиляцией легких б) положение пальцев. а) б) КР 59 Рисунок 24. Непрямой массаж сердца с использованием техники больших пальцев а) сочетание с вентиляцией легких б) положение пальцев в) техника компрессий а) б) в) КР 60 Рисунок 25. Непрямой массаж сердца с использованием техники одной руки. Рисунок 26. Непрямой массаж сердца с использованием техники двух рук». Рисунок 27. Устройство для внутрикостного доступа EZ-IO: а) дрель б) укладка в) игла а) б) в) КР 61 а) б) в) где) ж) з) и) Рисунок 28. Этапы обеспечения внутрикостного доступа при помощи электрической аккумуляторной дрели EZ-IO (пояснение в тексте) КР 62 Рисунок 29. Способы проведения небулайзерной терапии КР 63 Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Приложение А. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций 1. Врач анестезиолог-реаниматолог (31.08.02) 2. Палатная медицинская сестра 3. Медицинская сестра - анестезист Методы, использованные для сбора селекции доказательств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций по организации совместного пребывания ребенка с родителями (законными представителями) в отделении реанимации и интенсивной терапии являются законы, нормативные акты федеральных и региональных ведомственных министерств и органов управления здравоохранением, локальные нормативные акты и рекомендации отечественных и зарубежных медицинских клиник, публикации базы данных PubMed, Medline, Cochrane Collaboration. Глубина поиска составляла 45 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств - консенсус экспертов - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. - класс и уровень доказательности соответствуют - IIB – выгода ≥ риска - выполнение рекомендаций может быть рассмотрено согласно критериям Американской кардиологической ассоциации (табл. Таблица П – Уровни достоверности доказательств Уровень достоверности Источник доказательств |