1 Руководства по организации медицинской помощи Оценка тяжести состояния и оказание неотложной помощи детям
 Скачать 5.26 Mb.
|
|
КР 1 Руководства по организации медицинской помощи Оценка тяжести состояния и оказание неотложной помощи детям Год утверждения (частота пересмотра (пересмотр каждые 3 года ID: ОРГ Профессиональные ассоциации • Объединение детских анестезиологов и реаниматологов ОРГ Ключевые слова o Дети o Неотложная помощь o Оценка состояния o Оксигенотерапия o Обеспечение проходимости дыхательных путей o Искусственная вентиляция легких ручным способом o Непрямой массаж сердца o Сосудистый доступ o Ингаляционная терапия o Дыхательная недостаточность o Судороги o Лихорадка o Дегидратация o Острые отравления o Шок КР 3 Список сокращений AHA - American Health Association – Американская кардиологическая ассоциация ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ЧД - частота дыхания, в 1 мин. ЧСС - частота сердечных сокращений, в 1 мин. FiO 2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси, % КР 4 Термины и определения Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия или отсутствия заболевания. Ребенок - каждое человеческое существо до достижения летнего возраста. Дети – множественное число от понятия ребенок. Тяжесть состояния определяется риском наступления летального исхода чем выше риск, тем тяжелее состояние больного. КР 5 1. Краткая информация Оценка тяжести состояния – процесс выявлении признаков декомпенсации витальных функций по общепринятым критериям (шкалам дыхания, кровообращения, функционирования центральной нервной системы. Угрожающее (жизнеугрожающее, неотложное) состояние – состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность ее возникновения. 2. Схема последовательности оценки тяжести состояния Применяется для любого пациента - ребенка при поступлении в стационар или ухудшении состояния. Осуществляется в несколько этапов согласно таблице 1. Этап 1. Общая оценка Осуществляется с порога при первой встрече среднего или врачебного медицинского персонала с больным. Цель определение состояния ведущих витальных функций и необходимости в реанимационных мероприятиях. Производится в положении больного сидя или лежа, в зависимости от общего состояния. Методика оценки – визуально (исключительно путем осмотра больного. Осуществляется по правилу треугольника осматривающий отвечает для себя наследующие три категории вопросов а) внешний вид - сохранено ли сознание и на каком уровне - обычная ли окраска кожи - есть ли повреждения - есть ли патологические элементы - есть ли судороги б) дыхание - проходимы ли дыхательные пути - дышит ли пациент - адекватно ли дыхание (нет ли стридора или цианоза - достаточна ли экскурсия грудной клетки и симметрична ли она - имеется ли девиация трахеи от средней линии КР 6 - сохранены ли защитные рефлексы с верхних дыхательных путей (кашлевой в) кровообращение - есть ли внешние признаки шока (централизации кровообращения) и чем они обусловлены Результатом оценки является принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий. Если ребенок нуждается в проведении реанимационных мероприятий производится их немедленное оказание. Если ребенок не нуждается в проведении реанимационных мероприятиях производится дальнейшая оценка. Этап 2. Первичная оценка. Маршрутизация пациента Осуществляется в помещении, где проводилась общая оценка. Цель - минимально необходимое исследование состояния витальных функций, органов и систем для определения тяжести состояния и направления маршрутизации. Последовательность оценки основана на принципах азбуки Сафара»: А – Airways – проходимость дыхательных путей B – Breating – дыхание С – Circulation – кровообращение D – Disability – дееспособность (неврологический статус E – Exposure – внешнего вида (температура, кожные покровы, слизистые, наличие травм и пр. Оценка проходимости дыхательных путей (этап А) Оценивают наличие - стридора (например, вследствие отека гортани, эпиглоттита, опухоли, бронхообструктивного синдрома - механической обструкции (например, инородное тело, утопление, аспирационный синдром. Методика оценки - смотрю – на движения грудной клетки и/или живота (норма – равномерное регулярное дыхание без втяжения уступчивых мести избыточного участия дыхательной мускулатуры. - слушаю – дыхательные шумы. - ощущаю – дыхание. Последовательность оценки КР 7 - сначала визуально (смотрю) – наблюдение за движениями грудной клетки и живота - затем (слушаю, ощущаю) - наклонившись над лицом ребенка щека – корту и ухо – к – носу. Результатом оценки является заключение о проходимости дыхательных путей. Если дыхательные пути полностью проходимы, продолжают дальнейшую оценку и переходят к этапу В. Если дыхательные пути непроходимы и их проходимость может быть восстановлена после выполнения специальных приемов (механическая обструкция инородным телом, рвотными массами, водой при утоплении и пр, то немедленно начинают освобождение дыхательных путей при помощи специальных приемов согласно разделу Оказание медицинской помощи детям при отдельных неотложных состояниях настоящих рекомендаций. Если дыхательные пути непроходимы или их проходимость значительно нарушена начинают оксигенотерапию. Одновременно оказывают неотложную помощь, согласно разделу Оказание медицинской помощи детям при отдельных неотложных состояниях настоящих рекомендаций Для предупреждения аспирации в случае необходимости устанавливают желудочный зонд. Оценка дыхания (этап В. Оценивают а) частоту дыхания (за 6 с, умножают на 10 из-за большей простоты вычисления, по сравнению с умножением на 6 при оценке за 10 с б) работу дыхания (усилия придыхании в) объем дыхания г) дыхательные шумы д) эффективность оксигенации. Методика оценки - пп. а – г по принципу смотрю – слушаю – ощущаю - п. д – путем оценки цвета кожи и слизистых с одновременным проведением пульсоксиметрии (норма – не менее 96%, допустимо – не менее 94%, однако последний уровень требует интенсивного наблюдения за больным. Результатом оценки является определение наличия и степени дыхательной недостаточности согласно таблицам 2 – 5. КР 8 Если дыхательная недостаточность отсутствует продолжают оценку и переходят к этапу С. Если дыхательная недостаточность диагностирована, вне зависимости от ее этиологии - при степени I – II проводят оксигенотерапию; - при степени III проводят искусственную вентиляцию легких. Оксигенотерапию и дальнейшие действия производят согласно разделу Оказание медицинской помощи детям при отдельных неотложных состояниях настоящих рекомендаций. Оценка кровообращения (этап С. Оценивают а) цвет и температуру кожи (визуально, пальпаторно); б) частоту сердечных сокращений и ритм (за 6 с, умножают на 10 при критическом состоянии или за 1 мин. в обычных условиях в) артериальное давление (соответствующим аппаратом г) наполнение, напряжение и ритм пульса (пальпаторно); д) время наполнения капилляров (длительность бледного пятна не должна превышать 3 с. Результатом оценки является определение наличия и степени сердечной недостаточности и/или недостаточности кровообращения согласно таблицам 6 – 10. Если признаки нарушения кровообращения отсутствуют продолжают оценку и переходят к этапу «D». Если выявлены признаки нарушения кровообращения • при уровне систолического артериального давления ниже допустимого - обеспечить инфузионную терапию согласно разделу Оказание медицинской помощи детям при отдельных неотложных состояниях настоящих рекомендаций • при уровне частоты сердечных сокращений ниже минимально допустимого не более, чем на 20% - инотропная поддержка согласно разделу Оказание медицинской помощи детям при отдельных неотложных состояниях настоящих рекомендаций • при брадикардии (частота сердечных сокращений ниже минимально допустимой более, чем на 20% или единичные сердцебиения) – сердечно- легочная реанимация согласно Федеральным клиническим рекомендациям [2]; КР 9 • при асистолии, шоковом ритме (фибрилляция желудочков, желудочковой тахикардии без пульса) – сердечно-легочная реанимация согласно Федеральным клиническим рекомендациям [2]. Оценка нарушения дееспособности (этап D-Disability). Оценивают a) неврологический статус (по шкале AVPU=АГБО=БОБА); b) уровень сознания (по шкалам ком Глазго/Мейо-FOUR или Глазго-Санкт- Петербург у новорожденных c) реакцию зрачков на свет (фонариком d) гликемию (скарификационный экспресс-тест при помощи глюкометра). Результатом является выявление и оценка нарушений сознания и неврологического статуса, а также связь выявленных нарушений с уровнем гликемии. Оценка производится согласно таблицам 11 – 15. Если выявлены нарушения неврологического статуса по шкале AVPU (АГБО, БОБА) ребенка помещают в соответствующее отделение и начинают неотложные мероприятия o при умеренных нарушениях по шкале AVPU (АГБО, БОБА) – палата интенсивной терапии, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, мониторинг o при выраженных нарушениях по шкале AVPU (АГБО, БОБА) – отделение реанимации-анестезиологии, ИВЛ. В дальнейшем, после оценки уровня сознания по шкалам ком Глазго/Мейо-FOUR соответственно, при наличии нарушений выполняют следующие действия o при оценке 13 – 15/15 – 16 баллов по шкалам ком Глазго/Мейо-FOUR (ясное - оглушение I) – палата интенсивной терапии, профильное отделение, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, диагностический поиск o при оценке 10 – 12/13-14 баллов (оглушение II) – отделение реанимации- анестезиологии, оксигенотерапия; o при оценке ниже 8 – 9/12 баллов (сопор – кома) – отделение реанимации- анестезиологии, ИВЛ, диагностический поиск Если выявлена гипогликемия производится ее экстренная коррекция в условиях приемника профильного отделения, затем перевод в отделение реанимации- анестезиологии. 2.2.5. Оценка внешнего вида (этап E-exposure). КР 10 Оценивают а) температуру тела б) состояние кожи в) состояние слизистой г) наличие травм/повреждений (пп. б – г оцениваются визуально/пальпаторно). По окончании оценки на этапах А – Е дается оценка тяжести состояния пациента. Качественная оценка тяжести состояния производится по шкале В.Л.Чернова (2009). Необходимость применения указанной шкалы обусловлена крайне ограниченной доступностью современных методов исследования кислотно-щелочного состояния в значительном количестве медицинских организаций как первичной медико-санитарной помощи, таки специализированной помощи и невозможностью, в связи с этим, использования современных высокоэффективных прогностических шкал удовлетворительное состояние — сознание ясное жизненно важные функции не нарушены состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем крайне тяжелое состояние — умеренная или глубокая кома, грубо выражены симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций, включает в себя предагонию, агонию и клиническую смерть. После оценки тяжести состояния на этапе 2, принимается решение о маршрутизации пациента согласно рис. 1. Этап 3. Вторичный осмотр S: Signs and симптомы A: аллергия M: лекарства P: Past medical анамнез L: Last последний прием пищи E: Events leading to current события, приведшие к заболеванию. Этап 4. Третичный осмотр КР 11 Проводится с целью верификации - травм - инфекций - других причин заболевания/критического состояния. Выполняются следующие виды исследования 1. Физикальное обследование. 2. Лабораторное обследование − КЩС; − ОАК; − ОАМ; − глюкоза крови (если до этого не определялась − белок − билирубин − трансаминазы; − мочевина. 3. Аппаратная визуализация − УЗИ − РКТ; − МРТ; − М-Эхо. 4. Показания к немедленной очной консультации пациента врачом анестезиологом- реаниматологом медицинской организации а) все неотложные признаки. б) приоритетные признаки − дыхание нарушено − травма или срочное хирургическое состояние. − нарушение питания видимое тяжелое истощение − бледность (выраженная − боль (сильная − беспокоен, болезненно раздражим или заторможен − отравление − ожоги (значительные − отечность обеих стоп. КР 12 3. Оказание медицинской помощи детям при отдельных неотложных состояниях. Методики, используемые при оказании неотложной помощи детям 3.1.1. Оксигенотерапия Оксигенотерапия - это метод лечения, заключающийся в коррекции артериальной гипоксемии с помощью увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Повышение концентрации увеличивает его парциальное давление во вдыхаемой смеси и градиент давления, что, в свою очередь, улучшает проникновение кислорода через альвеолярно- капиллярную мембрану. Для оксигенотерапии применяется кислород медицинский газообразный (код АТХ: V03AN01). Показания для оксигенотерапии: • SpO 2 <94% [34]; • цианоз (центральный, периферический кожи цианоз слизистой • ЧД ≥70 в 1 мин • «нефизиологическое» дыхание кряхтящее, стонущее, с участием вспомогательной мускулатуры и т.п.). Оборудование для оксигенотерапии: • источник кислорода (кислородная подушка не является источником кислорода при оказании неотложной помощи и проведении реанимационных мероприятий увлажнитель и/или подогреватель кислорода устройство регулирования потока кислорода, подаваемого больному дозиметр устройство отображения потока кислорода, подаваемого больному (манометр или ротаметр соединительные трубки оконечные устройства (кислородная палатка, лицевая маска, бинзальные канюли – вилка, мононазальная канюля). Величина потока кислорода зависит от необходимого значения FiO 2 и типа используемого оконечного устройства. Подбирается согласно таблице 16. Оксигенотерапия в педиатрии проводится исключительно увлажненным (!) кислородом медицинским. КР 13 ВНИМАНИЕ Проведение оксигенотерапии повремени или периодически запрещено 3.1.1.1. Оксигенотерапия через кислородную палатку проводится новорожденными детям первых месяцев жизни. Оборудование кислородная палатка соответствующего размера. Методика Палатка помещается наголову и шею ребенка. Размещение палатки на груди ребенка не допускается. Для обеспечения уровня FiO 2 внутри палатки 60% необходимо установить величину потока кислорода около 10 л/мин. Продолжительность оксигенотерапии определяется купированием дыхательной недостаточности. 3.1.1.2. Оксигенотерапия через лицевую маску Оборудование лицевая маска с кислородным резервуаром или без него (рис. 2). Размер маски выбирается исходя из возраста ребенка и размеров головы. Доступные размеры – S, M, L. Методика Маска одевается налицо ребенка таким образом, чтобы она закрывала нос, рот и подбородок ребенка. Маска не должна закрывать глаза или выступать ниже подбородка. Фиксируют маску резиновой накладкой, которую проводят над ушными раковинами, после чего затягивают. Натяжение не должно быть слишком сильным (рис. 3). Устанавливают необходимый поток кислорода согласно таблице 16. Продолжительность определяется купированием дыхательной недостаточности. 3.1.1.3. Оксигенотерапия через биназальные канюли (назальную вилку) Оборудование биназальные канюли для проведения оксигенотерапии для новорожденных, детей, взрослых (рис. 4, 5). Методика Назальные канюли выбираются по размеру. Поток кислорода выбирается согласно таблице 16. Проверяется наличие подачи газовой смеси к ребенку. Сопла канюлей необходимо вставить внос ребенка и зафиксировать канюли на затылке при помощи крепления. Продолжительность оксигенотерапии определяется купированием дыхательной недостаточности. 3.1.1.4. Оксигенотерапия через мононазальную канюлю Оборудование мононазальная канюля размером 6 – 8 Fr. Может использоваться артериальный пупочный катетер с центральным, но без бокового отверстия. КР 14 Методика Поток кислорода выбирается согласно таблице 16. Проверяется наличие подачи кислорода к ребенку. Канюля вводится в любой носовой ход на глубину от края ноздри до края брови (рис. 6) и фиксируется лейкопластырем. У новорожденных и детей раннего возраста, с целью предотвращения мацерации кожи, в качестве защитного слоя используется клей медицинский БФ-6 (код АТХ: D08AE). Продолжительность оксигенотерапии определяется купированием дыхательной недостаточности. 3.1.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей Обеспечение проходимости дыхательных путей является этапом оказания неотложной помощи. Этапами обеспечения проходимости дыхательных путей являются 1. Удаление инородного тела (при подозрении на его наличие. 2. Придание положения максимальной проходимости дыхательных путей (при бессознательном состоянии ребенка. 3. Продленное обеспечение проходимости дыхательных путей (при бессознательном состоянии ребенка при помощи специального оборудования. Выбор необходимости выполнения указанных этапов определяется конкретной клинической ситуацией. 3.1.2.1. Удаление инородного тела У детей до 1 года осуществляется в следующей последовательности − похлопывание по спине − толчкообразные надавливания нагрудную клетку. Похлопывание по спине производится в положении ребенка на животе на лицевой поверхности бедра реаниматора. Нога реаниматора при этом ставится на возвышение для обеспечения умеренного наклона бедра книзу по отношению к поверхности пола (рис. 7). Ребенок находится на бедре реаниматора параллельно бедру головой книзу. Осуществляется несколько энергичных толчкообразных надавливаний основанием ладони реаниматора по на спину ребенка в области линии, соединяющей нижние углы лопаток. Направление движения ладони - к голове ребенка. После нескольких надавливаний при отсутствии выхода инородного тела, ребенка переворачивают на живот и осуществляют надавливания нагрудную клетку ладонью в области эпигастрия (рис. 8). При отсутствии эффекта процедуру повторяют до 2 – 3 раз. У детей старше 1 года применяются − похлопывания по спине в положении ребенка через колено или КР 15 − прием Хеймлиха (у более старших детей. Похлопывания по спине осуществляются в положении ребенка на животе. Ребенок перекинут через оба бедра реаниматора, сидящего на стуле таким образом, чтобы голова ребенка была наклонена вниз (рис. 9). Похлопывания по спине ребенка на уровне нижних углов лопаток осуществляются основанием ладони реаниматора в церебральном направлении. Производят несколько энергичных коротких надавливаний. Прием Хеймлиха. Ребенок помещается стоя спиной к животу реаниматора, который обхватывает ребенка в области эпигастрия руками в замок и прижимает к себе. Производятся несколько энергичных надавливаний руками реаниматора на эпигастрий по направлению к голове ребенка. Ребенка младшего возраста можно поместить на стул или соответствующее возвышение (рис. 10). |