инфекционные болезни. Инфекционные болезни к экзамену. 1. Сыпной тиф сыпной тиф патогенез, клиника, лабораторная диагностика. Эпидемический сыпной тиф
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
1. инкубационный период - до одного месяца, хотя может удлиняться до 10 лет. Спустя этот срок появляются антитела к ВИЧ или клинические симптомы болезни. 2. ассимптомная стадия ВИЧ-инфекции а) острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) – это начальная супрессия Т-клеток. Развивается у большинства ВИЧ-инфицированных и у 90% имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или симптомы, которые имеют сходство с тяжелым гриппом. Чаще всего эти симптомы появляются через 1-3 недели после инфицирования и продолжается в пределах 1-6 недель. Характерны лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, фарингиты, длительная диарея, лимфаденопатия, может быть гиперемия зева, летаргия. Частым клиническим симптомом в этой стадии является сыпь (эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях). Неврологическая симптоматика может быть представлена менингоэнцефалитами, периферической нейропатией, параличом лицевого нерва, синдромом Гийена-Барре, радикулопатией. Иммунологические нарушения могут включать преходящую умеренную лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению и относительный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. В этот период можно обнаружить транзиторное снижение СД4+ лимфоцитов. Как правило, уровень СД4+ клеток в последующем повышается, но обычно не возвращается к исходному уровню. Уровень виремии в этот период очень высок. Выявление антител к ВИЧ в эту стадию не постоянно и часто имеет отрицательный результат. б) бессимптомная инфекция (сероконверсия) - следует за острой фазой болезни, но и при отсутствии симптомов болезни, в крови возможно выявление изолятов ВИЧ как результат медленной репликации. Определение иммунологических показателей, выявление их снижения может иметь значение для прогноза прогрессирования болезни, однако более надежно определять уровень виремии. Антитела к ВИЧ начинают выявляться через 1-3 недели после острой стадии или через 6-8 недель от заражения. Титры Jg М достигают пика на 2-5 неделе после исчезновения симптомов и сохраняются до 3 месяцев. Jg G появляются вскоре после Ig M. в) генерализованная персистирующая лимфаденопатия - чаще всего выявляется только при врачебном обследовании, является результатом активации В-лимфоцитов. Учитывают увеличение двух и более групп лимфатических узлов в течение трех и более месяцев. Кроме увеличения и иногда болезненности лимфоузлов, часто встречается субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, возможно развитие дерматологических проявлений (себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты). В эту стадию часто встречается инфекция с высокой концентрацией вируса в головном мозге, однако, нейрофизиологические симптомы при этом, как правило, отсутствуют. Характерно стойкое снижение уровня СД4+ лимфоцитов в течение этого периода – около 40-80 кл/мкл в течение каждого года инфекции. Длительность этого периода варьирует от 3 до 10-15 лет. 3. СПИД-ассоциированный комплекс (САК), или ранняя симптомная стадия ВИЧ - развивается, когда уровень СД4+ клеток снижается менее 500, но более 200 кл/мкл, связана с риском развития оппортунистических инфекций. Клиническая манифестация САК сопровождается появлением конституциональных симптомов: лихорадка, профузные ночные поты, снижение массы тела на 10 и более процентов, прогрессирующая слабость. Характерно появление дерматологических симптомов, поражение слизистой оболочки полости рта, рецидивирующая герпетическая инфекция, рецидивирующий кожно-слизистый кандидоз. Часто встречаются заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, бронхиты, пневмонии), воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, периферическая нейропатия. Длительность инфекционного процесса составляет от 3 до 7 лет. Клинические маркеры САК: потеря массы тела 10% и более; немотивированная лихорадка на протяжении 1 месяца и более; немотивированная диарея, длящаяся более 1 месяца; профузные ночные поты; синдром хронической усталости; лейкоплакия языка; рецидивирующий орофаренгиальный кандидоз; туберкулез легких; хейлит, онихомикоз; воспалительные заболевания органов малого таза, особенно с развитием тубовариальных абсцессов; тромбоцитопения; листериоз 4. Стадия СПИД, или поздняя симптомная стадия - развивается при уровне СД4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса в течение 7-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию. Характерны тяжелые, угрожаемые жизни инфекции и злокачественные новообразования, которые имеют генерализованную форму. Имеющиеся поражения органов и систем у больных носят необратимое течение. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые, прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания). Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции 1. Серологические методы обнаружения антител (АТ) к ВИЧ - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (тест-системы ИФА на основе синтетических пептидов - обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью). ИФА позволяет выявлять АГ ВИЧ, которые могут являться показателями раннего инфицирования или наоборот позднего - продвинутого развития ВИЧ-инфекции (р24 АГ) 2. Подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) и радиоиммунопреципитация (РИП). а) ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в ИБ антитела к двум оболочечным белкам и к одному из внутренних белков ВИЧ. Пациенты, положительные в ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и оценены другими способами, медицинским обследованием, иммунологически и через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо тестировать на антитела к ВИЧ. б) метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) - применяют в качестве подтверждающего теста во многих лабораториях или как скрининговый тест. в) радиоиммунопреципитация - высоко чувствительный и специфичный метод, основанный на использовании меченых радиоактивными изотопами аминокислот. Метод высоко чувствительный для обнаружения антител к поверхностным белкам и поэтому высокоспецифичен, поскольку эти компоненты вируса присутствуют практически у всех ВИЧ-инфицированных после сероконверсии. 3. Молекулярно-биологические методы: метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР ПЦР используют: 1) как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики; 2) как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специфические противовирусные антитела; 3) для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей; 4) для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведением; 5) как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов; 6) при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц; 7) как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2; 4. Вирусологический метод. Лечение ВИЧ-инфекции: 1. Принципы антиретровирусной терапии: лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита; начальная терапия должна включать комбинации не менее, чем из трех препаратов; модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов; крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку; снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик, отражает оптимальный эффект лечения. 2. Выделяют три группы современных антиретровирусных препаратов: а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (ddI, видекс); зальцитабин (ddC, хивид); ставудин (зерит, d4Т); ламивудин (3ТС, эпивир); абакавир; адефовир; комбивир (зидовудин+ абакавир); тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир); адефовир(нуклеотидный ингибиторы обратной транскриптазы). б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин( рескриптор); невирапин(вирамун); ифавиренц. в) ингибиторы протеазы (ИП): саквинавир; ритонавир (норвир); индинавир (криксиван); нельфинавир (вирасепт); ампренавир (агенераза); лопинавир (алувиран); калетра(лопинавир+ритонавир). 3. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы. Единственным исключением является использование зидовудина в качестве монотерапии для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ. 4. Наиболее важным критерием эффективности терапии является динамика вирусной нагрузки, которую следует определять: без лечения - каждые 6-12 мес, на фоне лечения - каждые 3-6 мес, а также через 4-8 недель после начала противовирусной терапии. Помимо антиретровирусной терапии необходима терапия присоединившихся вторично заболеваний. 34.3 СПИД (клинические варианты, оппортунистические заболевания). Опортунистические заболевания - тяжелые, прогрессирующие болезни, которые развиваются на фоне нарастающей иммуносупрессии и не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой (СПИД-индикаторные заболевания). а) первая группа - это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень СД4+ < 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз: 1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов. 2. Внелегочный криптококкоз. 3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца. 4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов. 5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках. 6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет. 7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет. 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет. 9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией. 10. Пневмоцистная пневмония. 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца. б) вторая группа - заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него: 1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками. 2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация). 3. ВИЧ-энцефалопатия 4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией. 5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца. 6. Саркома Капоши у людей любого возраста. 7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа. 8. Туберкулез внелегочный. 9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая. 10. ВИЧ-дистрофия. Наиболее часто встречаются пневмоцистная пневмония, криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит, колит), сепсис смешанной этиологии, генерализованная форма саркомы Капоши, туберкулез легких. Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер. СПИД-индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, и даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта. Клинические варианты СПИД: инфекто-, нейро-, онко-СПИД в зависимости от преобладания различной клиники. 35. Критерии выписки: 35.1 критерии выписки, диспансеризации и ВТЭ при вирусных гепатитах, бруцеллезе, менингококковой инфекции. 1. Вирусные гепатиты Критерии выписки: клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимы остаточные явления: а) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза выше верхней границы нормы), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина в сыворотке крови б) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб в) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функции Сроки ВН: при выписке больные, перенесшие легкую форму гепатита А освобождаются от работы на 7 дней, гепатита В - на 9 дней; после среднетяжелой и тяжелой форм - больничный лист дается на 10 дней и закрывается врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники в зависимости от состояния больного. Диспансеризация: при ВГА диспансерное наблюдение за переболевшим проводится не позже 1 мес после выписки лечащих врачом стационара; при отсутствии каких-либо клинических и биохимических отклонений реконвалесцент снимается с учета, при наличии остаточных явлений - через 3 мес ставятся на учет в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники (КИЗ), где проходят повторное обследование. При ВГВ первый осмотр после выписки из стационара проводится врачом того же стационара не позже, чем через 1 мес. Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в период выздоровления, продолжают наблюдаться лечащим врачом стационара. Остальные реконвалесценты наблюдаются в КИЗе через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки. 2. Бруцеллез Правила выписки из стационара: выписка проводится после выздоровления пациента или улучшения состояния и окончания курса антибиотикотерапии. При подостром и хроническом бруцеллезе выписка осуществляется после завершения курса антибиотико- и вакцинотерапии. Сроки ВН: реконвалесцентам острого и подострого бруцеллеза и лицам с хроническим бруцеллезом после выписки из стационара больничный лист может быть продлен в зависимости от тяжести заболевания. Вопрос о допуске к работе решается инфекционистом совместно с терапевтом и невропатологом. Диспансеризация: переболевшие острым и подострым бруцеллезом находятся под наблюдением в течение 2 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. Переболевшие обследуются врачом КИЗа в первый год через 1, 2, 3, 6, 9, 12 мес, во второй год - ежеквартально. В это время они подлежат тщательному клиническому и серологическому исследованиям (реакция Райта, РПГА). В период диспансерного наблюдения проводится профилактическое противорецидивное лечение в первый год при каждом обследовании, в течение 2 года - весной и осенью. Если в течение 2 лет нет признаков хронизации процесса, больные снимаются с учета. При хронических формах - ежеквартальный осмотр с термометрией и серологическими исследованиями, весной и осенью - противорецидивное лечение. 3. Менингококковая инфекция Правила выписки: реконвалесценты после генерализованных форм выписываются при соблюдении условий: 1. клиническое выздоровление, сроки которого индивидуальны 2. двукратное бакисследование слизи из носовой части глотки на менингококк с отрицательным результатом (проводится не ранее, чем через 3 дня после окончания АБ терапии с интервалом 1-2 дня). Выписка перенесших назофарингит производится после однократного бакисследования. Сроки ВН: при выписке реконвалесцентов после генерализованных форм больничный лист продлевается на 7-10 дней. В дальнейшем вопрос о допуске к работе решается невропатологом поликлиники. Диспансеризация: только лица после генерализованной формы инфекции; длительность наблюдения 2-3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 мес в течение первого года, в последующем - 1 раз в полгода. 36. Мононуклеоз: 36.1 инфекционный мононуклеоз (диф. диагностика с дифтерией) - см. вопрос 8.1. 36.2 инфекционный мононуклеоз (клиника, диф. диагностика, лечение). Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение. Этиология: вирус Эпстайна-Барр – В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (вирус герпеса человека типа 4). Эпидемиология: источник - больной человек, пути передачи - воздушно-капельный и со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови. Патогенез: вирус реплицируется в ротоглотке, его продукцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, что способствует суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус способен избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Клиника: инкубационный период около недели. Заболевание начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже – боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше. Тонзиллит появляется с первых дней болезни или позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже – подмышечные, паховые, кубитальные. У некоторых больных может быть выражена картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10×109/л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес. и даже несколько лет. Критерии хронического мононуклеоза: I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барр (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше. II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит; 4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия. III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барр в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барр). Клинические проявления хронического мононуклеоза: общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры, увеличение л.у., пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Может быть увеличение печени и селезенки, экзантема. При исследовании крови: лейкопения, тромбоцитопения. Диагноз: а) клиническая картина (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови) б) гематологическое исследование (увеличение числа лимфоцитов свыше 15% по сравнению с возрастной нормой и появление атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов) в) серологические реакции (модификации реакции гетерогемагглютинации): 1) реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты); 2) реакция ХД/ПБД - считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки и др. г) специфические методы: определение АТ к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес (положительна у 100% больных) Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией - вопросы 16.2, 8.1. Лечение: 1) при легкой форме - витаминотерапия и симптоматическая терапия, в тяжелых случаях - ГКС (при обтурации дыхательных путей, гемолитической анемии, неврологических осложнениях) 2) при выраженных некротических изменениях в зеве или осложнении пневмонией - АБ, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклины); противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение. 3) при разрыве селезенки - немедленное хирургическое вмешательство; при значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6-8 нед после выписки из стационара. 37. Боррелиоз: 37.1 боррелиоз системный клещевой. |