инфекционные болезни. Инфекционные болезни к экзамену. 1. Сыпной тиф сыпной тиф патогенез, клиника, лабораторная диагностика. Эпидемический сыпной тиф
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Гастроэнтероколитический вариант - характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симптомы в первые сутки выражены слабо или отсутствуют. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела до 38-39°С, появления болей в подложечной области, тошноты и многократной рвоты. Через некоторое время появляется урчание и боли по всему животу, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи, нередко с примесью слизи. При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания – заостренные черты лица, запавшие глаза, сниженная влажность конъюнктив, сухость слизистых оболочек ротовой полости и глотки, икота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца ослаблены. При пальпации живота отмечается грубое громкое урчание, шум плеск, по ходу толстой кишки. На 2-3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале примесь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и умеренная болезненность ситовидной кишки, при ректороманоскопии – катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит. Тяжесть течения зависит от степени обезвоживания организма. Легкое течение не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении болезни развивается обезвоживание II-III степени с потерей организмом 4-10% жидкости от массы тела. Осложнения: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, пневмония. Диагноз: эпиданамнез, клиника, осмотр кала (примесь слизи с прожилками крови), 3-х кратное бактериологическое (высев шигелл из испражнений) и серологическое (обнаружение АГ возбудителя методами ИФА, РИФ, РКА, ПЦР) исследования, при атипичном течении заболевания в виде гастроэнтерита, гастроэнтероколита – ректороманоскопия (при острой дизентерии выявляются признаки воспаления слизистой дистального отдела толстой кишки – катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные; при обострении (рецидиве) хронической дизентерии - атрофические изменения слизистой), копроцитологические исследование (наличие в испражнениях значительного количества слизи и большого количества лейкоцитов более 15 клеток в поле зрения - воспаление слизистой толстой кишки, присутствие даже единичных эритроцитов – нарушение нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.). Лечение типичной формы дизентерии: комплексное и строго индивидуализированное в зависимости от формы дизентерии: 1) при тяжелых формах – постельный режим, при среднетяжелых - разрешается выходить в туалет, при легких и реконвалесценции - палатный режим, ЛФК, трудотерапия. 2) лечебное питание – в остром периоде стол №4 по Певзнеру; с улучшение состояния - стол №2, за 2-3 дня перед выпиской - общий стол №15. 3) этиотропная терапия с учетом предполагаемой чувствительности возбудителя (по данным эпиданализа) или после получения данных бакисследования: а) при легкой форме - нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки), котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины (нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в день). б) при среднетяжелой форме - фторхинолоны: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день. в) при тяжелом течении - офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами в первые 2-3 дня парентерально, затем перорально. г) при дизентерии Флекснера и Зонне - поливалентный дизентерийный бактериофаг 4) патогенетическая и симптоматическая терапия: а) регидратационная терапия (при незначительной дегидратации – перорально, при значительной – парентерально) б) дезинтоксикационная терапия: при среднетяжелой форме - обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы, или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут, при тяжелой – внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином. в) для дезинтоксикации и стабилизации гемодинамики – ГКС (преднизолон 60 мг внутрь или парентерально). г) энтеросорбенты (полифепан, уголь активированный, смекта) – для связывания и выведения токсина из кишечника, ферментные препараты (панкреатин, панзинорм) для инактивации токсинов д) для купирования спазма толстой кишки - дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид; при выраженный тенезмах – микроклизмы с 50-100 мл 0,5% новокаина. е) при затяжном течении, иммунодефиците - стимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат, дибазол), витаминотерапия ж) для коррекции биоценоза кишечника – эубиотики (биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, линекс, бифидумбактерин - форте) Особенности лечения гастроэнтеритического варианта: начинается с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд с последующей пероральной терапией глюкозо-солевыми растворами. При хронической дизентерии: этиотропная терапия (ципрофлоксацин, офлоксацин) в течение 7 дней; иммунокорригирующая терапия; заместительная терапия ферментами; повышенные дозы витаминов; лечение сопутствующих заболеваний, глистных инвазий; эубиотики. 21.2 диф. диагностика и лечение. Дифференциальная диагностика дизентерии с другими острыми диарейными заболеваниями (сальмонеллез, эшерихиоз, кишечный иерсиниоз, отравление стафилококковым энтеротоксином, холера, амебиаз). Дифдиагностика дизентерии, холеры и сальмонеллеза.
22. Холера: 22.1 клиника, лечение. Холера – острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению. Этиология: Vibrio cholerae – Гр- палочка, 2 биотипа – классический (истинный) Vibrio cholerae classica и Vibrio cholerae El Tor. Эпидемиология: источник холерных вибрионов - только человек (больной и носитель), механизм передачи - фекально-оральный (через загрязненную воду, пищу). Патогенез: ворота инфекции – пищеварительный тракт. Вибрионы преодолевают желудочный барьер, достигают тонкой кишки и начинают интенсивно размножаться, выделяя экзотоксин (холероген) и нейраминидазу. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Нейраминидаза усиливает действие холерогена, модифицируя рецептор. Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазу, которая при участии простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). АМФ регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате уменьшается ОЦК, развивается внутриклеточная дегидратация с последующим развитием шока и ОПН. Клиника: инкубационный период чаще 2-3 дня. Формы заболевания: стертая, легкая, средней тяжести, тяжелая и очень тяжелая, определяются степень обезвоживания (I степень – потеря объема жидкости, равного 1-3% массы тела - стертые и легкие формы, II степень – 4-6% - средней тяжести, III степень – 7-9% - тяжелая и IV степень - свыше 9% - очень тяжелая). а) стертые формы - может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания. б) легкая степень – острое начало без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. Дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями. б) средняя тяжесть - болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота вида «рисового отвара», нарастающая по частоте, не сопровождающаяся каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание (эксикоз) быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, увеличивается в объеме. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание длится 4-5 дней. в) тяжелая форма - резко выраженные признаки эксикоза из-за очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой – «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов. г) очень тяжелая форма (алгидная) - отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела – дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания – от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Наблюдается выраженная гемоконцентрация – лейкоцитоз (до 20*109/л), относительная плотность плазмы крови достигает 1,035-1,050, индекс гематокрита 0,65-0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлора значительно снижен (гипокалиемия до 2,5 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз. Диагноз: эпиданамнез (вспышка холеры), клиника, бактериологическое исследование (испражнения и рвотные массы), серологические методы (в основном используют для ретроспективной диагностики): реакция агглютинации и определение титра вибриоцидных АТ, иммунофлуоресцентный анализ, РНГА и др. Лечение: основные принципы: а) восстановление объема циркулирующей крови; б) восстановление электролитного состава тканей; в) воздействие на возбудителя. 1. Начинается в первые часы болезни, при тяжелой гиповолемии сразу необходимо проводить первичную регидратацию - внутрисосудистую инфузионную терапию подогретыми полиионными растворами (лактосоль, дисоль, хлосоль, «раствор ВОЗ» – на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы). Введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. При легкой форме регидратация – пероральная. 2. Вторичная регидратация проводится на основании потерь больным жидкости с рвотой, испражнениями, мочой, через кожу, с дыханием (необходим сбор и измерение всех выделений). 3. При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают, к нему добавляют 1% раствор димедрола (1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30-60 мг/сут). 4. Критерий прекращения водно-солевой терапии - появление испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладание количества мочи над количеством испражнений в последние 6-12 ч. 5. АБ-терапия: тетрациклин по 0,3-0,5 г через 6 ч в течение 3-5 дней или доксициклин 300 мг однократно, также можно ко-тримаксозол, фторхинолоны (офлоксацин) Критерии выписки: клиническое выздоровление и три отрицательных бакисследования испражнений, исследования желчи однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно. 22.2 холера Эль-Тор (этиопатогенез, клинические особенности современной холеры). Этиология: вибрион Эль-Тор. Патогенез: см. вопрос 22.1. Особенности течения современной холеры: 1) возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни 2) большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим вариантом холерного вибриона. Клиника: см. вопрос 22.1 (стертая и легкая форма). 22.3 холера Эль-Тор (клиника, патогенетическая терапия) – см. вопрос 22.1 23. Острые кишечные инфекции: 23.1 клиническая классификация острых кишечных инфекций. |