инфекционные болезни. Инфекционные болезни к экзамену. 1. Сыпной тиф сыпной тиф патогенез, клиника, лабораторная диагностика. Эпидемический сыпной тиф
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
28. Печеночная кома: 28.1 клиника, принципы лечения. Печеночная кома - наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии, выражающаяся в потере сознания, отсутствии ответа на все раздражители. Клиника печеночной комы: 1) сознание полностью утрачено, зрачки расширены, на свет не реагируют. 2) дыхание Куссмауля (признак метаболического ацидоза), печеночный запах изо рта, в последующем - дыхание Чейн-Стокса или Биота, свидетельствующие о тяжелом угнетении дыхательного центра 3) ригидность мышц затылка и мышц конечностей, опистотонус; периодически появляются судороги, при глубокой коме развивается выраженная гипотония 4) сухожильные рефлексы исчезают, нередко выявляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, хватательный и хоботковый рефлекс 5) "хлопающий тремор" не определяется 6) резко выражена желтуха, уменьшены размеры печени 7) сердечно-сосудистая система: тахикардия, резкое падение АД, глухость сердечных тонов; возможно развитие гепатокардиального синдрома (преждевременное появление II тона - "стук дятла", удлинение интервала QT, уширение зубца Т), обусловленного миокардиодистрофией. 8) анурия, явления геморрагического синдрома (кожные, носовые, желудочные, кишечные, маточные кровотечения) 9) повышена температура тела 10) на ЭЭГ доминируют гиперсинхронные дельта-волны, в заключительной стадии ЭЭГ приближается к изолинии. Оценить глубину комы и прогноз позволяет шкала ком Глазго. Принципы лечения печеночной комы: 1. Глюкокортикостероиды: преднизолон в суточной дозе до 300мг в течение 3-5 суток 2. Антибактериальная терапия: метронидазол 50 mg 3 раза в день per os, цефалоспорины III поколения 3. Обработка слизистых противокандидозными мазями (флюконазол, дифлюкан) 4. Инфузионная терапия (под контролем ЦВД, суточного диуреза и клинико-лабораторных данных): глюкозо-калий-инсулиновая смесь, растворы низкомолекулярных декстранов, свежезамороженная плазма (до 1 литра в сутки), криопреципетат (препараты изолированных факторов крови), альбумин 10% 5. Аминокислоты с разветвлённой сетью (гепамерц) 6. Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) 7. Диуретики (осмодиуретики) 8. Высокие сифонные клизмы в зависимости от КЩС (Н+, ОН-) 9. Лактулоза по 50-100 мл per os до 5 раз в сутки и в клизмах 10. Н2-блокаторы и препараты висмута в обычных дозировках 11. Коррекция КЩС 12.Повторные трехдневные курсы викасола по 2мл 2-3 раза в день в течение 3 дней внутримышечно 13.Плазмоферез 14.Пересадка печени 29. Лептоспироз: 29.1 клиника, диагностика. Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля, инфекционная желтуха) - острая инфекционная болезнь, вызываемая лептоспирами, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит. Этиология: Leptospira interrogate. Эпидемиология: источник - различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Заражение человека происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, при употреблении некоторых продуктов (молоко). Патогенез: ворота инфекции - чаще кожа с нарушенной целостностью, также слизистые органов пищеварения и конъюнктива глаз. Продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям без именений в лимфатической системе, лептоспиры заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир (инкубационный период). Затем лептоспиры и их токсины массивно поступают в кровь (вторичная бактериемия), приводя к обсеменению различных органов, выраженной интоксикации, гемолизу эритроцитов, тромбогеморрагическому синдрому, поражению печени и почек.. Клиника: инкубационный период чаще 7-9 дней. Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39-40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Характерны сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах). При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона»). Отмечается инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5-10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет. При более тяжелом течении лептоспироза с 3-5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20-50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ – признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаше в виде ринофарингита. Почти у всех больных к 4-5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации. Могут быть признаки поражения ЦНС в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). У большинства - признаки поражения почек (резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Синдром Вайля - заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой. Диагностика: эпиданамнез (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.), клиника, обнаружение возбудителя в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле в начале болезни, с 7-8 дня - в моче, при появлении менингеальных симптомов - в ликворе, посев крови, мочи и ликвора, серологические реакции (РСК, реакция микроагллютинации) в парных сыворотках (первая до 5-7-го дня болезни, вторая – через 7-10 дней): положительные титры 1:10-1:20 и выше или нарастание титров АТ в 4 и более раза. Лечение: 1) АБ-терапия (группа пенициллина и тетрациклина): пенициллин 6-12 млн. ЕД/сут, при тяжелых формах до 16-20 млн. ЕД/сут; доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней перорально. 2) введение противолептоспирозного иммуноглобулина (после предварительной десенсибилизации) 3) при выраженной интоксикации и геморрагическом синдроме: ГКС (преднизолон по 40-60 мг с постепенным снижением дозы в течение 8-10 дней) 4) витаминотерапия, симптоматическое лечение осложнений 30. Сепсис: 30.1 клиника, лечение. Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция макроорганизма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой) Этиология: может вызываться абсолютно всеми видами инфекционных агентов, у взрослых это чаще - S. aureus и S. epidermidis, а также E. coli, Str. pneumonia, Pseudomonas aerogenosa, Proteus mirabilis, N. meningitis, Klebsiella pneumoniae, МБ рода Salmonella, анаэробы и др. Снижение иммунорезистентности макроорганизма увеличило долю сепсиса, вызываемого условными патогенами, а в связи с бесконтрольным применением АБ выросла частота АБ-резистентных штаммов возбудителей. Этапы патогенеза сепсиса: 1-ый этап: клетки-эффекторы воспаления (Т-лимфоциты, макрофаги, эндотелиоциты, тромбоциты) в ответ на воздействие микроорганизмов местно продуцируют ряд цитокинов, которые выполняют защитные функции на местном уровне: участвуют в процессах репарации, активируют другие клетки-эффекторы воспаления и т.д. 2-ой этап: происходит выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. На этом этапе цитокины также выполняют защитные функции, но уже на системном уровне. При этом существует равновесие между провосполительными (ИЛ-1,6,8, TNF) и антивосполительными (ИЛ-4,10,14, растворимые рецепторы к TNF) медиаторами. 3-ий этап: происходит генерализация воспалительной реакции. При выраженном воспалении и измененной реактивности макроорганизма цитокины накапливаются в системном кровотоке в сверхвысоких количествах, при этом начинают доминировать их деструктивные эффекты (повреждение эндотелия, запуск ДВС-синдрома, моно- и полиорганная дисфункция). В результате полиорганной дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы (лактат, мочевина, билирубин, продукты ПОЛ, нейромедиаторы, альдегиды и т.д.), потенцирующие деструктивные процессы. Клинические формы сепсиса: 1) молниеносный сепсис – сепсис, при котором клиническая картина заболевания разовьется в первые часы или по крайней мере сутки (характерны бурный всплеск лихорадки, раннее развитие сердечной недостаточности, страх смерти, деструктивная сыпь, миалгии, раннее появление признаков органной дисфункции или септического шока) 2) острый сепсис – сепсис, протекающий в сроки до 3 месяцев от начала болезни (характерны гипертермия, экзантема, увеличение лимфоузлов и селезенки, миозиты, органные поражения) 3) затяжной сепсис – сепсис, протекающий в сроки от 3 до 6 меяцев. 4) хронический - видимые микробные очаги отсутствуют, либо имеются, но после их ликвидации не наступает полного выздоровления (характерны длительный субфебрилитет, наличие обострений, стойкая бактериемия). Характеристика отдельных проявлений сепсиса: а) гипертермия - важнейший и наиболее ранний признак сепсиса; характерны вечерние подъемы температуры, как правило в начале заболевания сопровождающиеся ознобами. Гипотермия встречается редко, бывает у ослабленных или пожилых людей со сниженной реактивностью б) экзантема – может быть продуктивная (розеолы, папулы и везикулы, узелковые элементы – свидетельство достаточного иммунитета, направленного на элиминацию возбудителя) и деструктивная (геморрагии, пустулы, некрозы – свидетельство неблагоприятного течения процесса). в) лимфаденопатия (болезненные мягкие л.у.), увеличенная дряблая селезенка - признак некомпетентности клеточного звена иммунитета Клинико-лабораторные проявления сепсиса: а) бактериемия и/или токсемия: слабость, головная боль, миалгии, артралгии, ознобы, гипертермия (60–80 %), реже гипотермия (10 %), лейкоцитоз (60 – 70 %), реже лейкопения (10 %) б) респираторные нарушения: тахипноэ, гипокапния при гипервентиляции, гипоксемия в) гемодинамические нарушения: увеличение ЧСС, нестабильное АД, снижение АД, кожные покровы теплые, гиперемированы, сухие (реже холодные, бледные, влажные) г) гемокоагуляционные нарушения: снижение АТ III, мономеры фибрина, увеличение продуктов деградации фибрина, тромбоцитопения д) метаболические нарушения: гипергликемия (реже гипогликемия), гиперлактатемия, отрицательный азотистый баланс е) почечная дисфункция: снижение диуреза, уменьшение клиренса креатинина, увеличение сывороточного креатинина ж) энцефалопатия: сомноленция, спутанность сознания, возбуждение Критерии септического шока: - гипотензия, проявляющаяся снижением артериального систолического давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. у гипертоников по сравнению с обычными цифрами; - расстройства микроциркуляции, выявляемые наличием длительного (более 3 секунд) белого пятна, появляющегося при надавливании пальцем на кожу больного; - признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и тканевой гипоксии; - тахикардия более 90 сокращений в 1 минуту, отсутствие пульса на периферии или снижение его свойств; - лабораторные и клинические признаки ДВС 2 и 3 стадии. Лечение сепсиса: 1. Полноценная хирургическая санация очага инфекции 2. Антимикробная терапия - может быть эмпирической и этиотропной. В случае с неустановленным очагом инфекции следует применять АБ максимально широкого спектра действия. Если предполагается внебольничный источник заражения препараты выбора цефалоспорины III поколения, фторхинолоны IV поколения, метронидазол. При нозокомиальном источнике заражения препараты выбора карбапенемы (имипенем, тиенам – имипенем+циластатин, меропенем), при предполагаемом вовлечении в процесс грибов: системные антимикотики (амфотерицин В, флуконазол). 3. Гемодинамическая поддержка – инфузии коллоидов и/или кристаллоидов; применение средств, корректирующих состояние крови; применение по показаниям вазопрессоров и средств с положительным инотропным действием, а также проведение мониторинга гемодинамики. Рекомендуется в первые 30 минут инфузионной терапии ввести 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов, оценить результаты (по повышению АД и сердечного выброса) и переносимость инфузии, а затем повторить вливания в индивидуальном объеме. Для восполнения ОЦК с одинаковым успехом можно применять как коллоиды, так и кристаллоиды. Если соответствующая жидкостная нагрузка не способна восстановить адекватное давление крови и перфузию органов, следует начать терапию вазопрессорами. Перфузия органов должна контролироваться не только по уровню давления крови, но и по наличию в крови продуктов анаэробного метаболизма типа лактата и т.д. Норадреналин и дофамин через центральный катетер являются препаратами первого выбора для поправки гипотензии при септическом шоке. Для повышения сердечного выброса препарат первого ряда – добутамин. Мониторинг гемодинамики рекомендуется проводить инвазивно с помощью плавающего катетера типа Сван-Ганц. 4. Респираторная поддержка (ИВЛ) 5. Кортикостероиды: “малые дозы” - 240-300 мг в сутки гидрокортизона. Основная цель использования ГКС: торможение активности ядерного фактора и как следствие этого торможение активности NO-синтетазы, снижение выработки провосполительных цитокинов и вазодилататоров. Кроме того ГКС оказывают пермиссивное действие на катехоламины, усиливая их эффекты. 6. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток по показаниям 7. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин” (IgG+IgM) 8. Профилактика тромбоза глубоких вен (гепарин или его низкомолекулярные аналоги – фраксипарин, надропарин) 9. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы) 10. Заместительная почечная терапия при ОПН (гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез) 11. Нутритивная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) 31. Рожа: 31.1 клинические формы и лечение. 31.2 клиника, осложнения, лечение. Рожа – острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и воспалительным поражением четко ограниченных участков кожи. Этиология: гемолитический стрептококк группы А. Патогенез: МБ попадают на кожу от людей, являющихся источником гноеродных МБ (экзогенная инфекция), или же проникают различными путями (гематогенно, воздушно-капельно, посредством контакта) из очагов собственного организма (эндогенная инфекция). Во всех случаях обязательным условием для возникновения заболевания является наличие к нему предрасположенности, в основе которой лежит сенсибилизация определенных участков кожи к антигенам стрептококка. Патогенное действие стрептококков проявляется местными (серозное или серозно-геморрагическое воспаление с гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки) и общими (лихорадкая, интоксикация, токсическое поражение внутренних органов) изменениями в организме. Клиника: инкубационный период от нескольких часов до 5 сут. Заболевание начинается остро с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей, в ряде случаев – тошноты и рвоты, тахикардии, а также повышения температуры тела до 39,0-40,0°С. У отдельных больных развивается делириозное состояние, судороги и явления менингизма. Через 12-24 ч с момента заболевания присоединяются местные проявления заболевания – боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи. Местный процесс при роже может располагаться на коже лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях – на слизистых оболочках. Клинические формы рожи: |