инфекционные болезни. Инфекционные болезни к экзамену. 1. Сыпной тиф сыпной тиф патогенез, клиника, лабораторная диагностика. Эпидемический сыпной тиф
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
в) экзантемная форма - характерен синдром интоксикации и экзантема. Сыпь точечная, мелко- или крупно-пятнистая без зуда кожи, исчезает бесследно через 2-5 дней, на ее месте бывает отрубевидное шелушение. г) артралгическая форма - протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах, которые вызывают обездвиживание и бессонницу. д) септическая форма - характерны высокая лихорадка с суточными размахами до 2°С, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с ОПН, менингит, менингоэнцефалит, гепатит. Осложнения: аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преимущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппендицит. Диагностика: эпиданамнез, клиническая картина (острое начало, интоксикация, лихорадка, симптомы острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, желтухой, артралгиями), бактериологическое исследование посевов крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных л.у. и аппендикулярных отростков, серологические реакции (агглютинации, непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латексагглютинации, ИФА). Лечение: АБ (тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, стрептомицин в/м по 0,5 г 2 раза в день, при септической форме парентерально цефалоспорины и фторхинолоны). Курс лечения при легком течении – 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом – до 14 дней. 16. Острые респираторные заболевания: 16.1 грипп (клинические варианты, диагностика, лечение). Патогенез гриппа: в основе - циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушение тонуса, эластичности и повышение проницаемости капилляров, а также снижение иммунитета, на фоне которого присоединяются вторичные инфекции. Клиника: инкубационный период от 12 до 48 ч. Клинические варианты гриппа: а) типичный грипп - начинается остро, в большинстве случаев с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40°С). Клинически проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта (першение в горле, сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, заложенность носа, осиплый голос). Объективно: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно поражение трахеи, бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. Помимо общетокcических симптомов на высоте болезни могут появиться не резко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических изменений не обнаруживается. Картина крови при не осложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом. СОЭ не ускорена. Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38°С, умеренные симптомы интоксикации и поражения ВДП. При среднетяжелой форме - температура тела в пределах 38,1-40°С. Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и летальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи. Грипп у детей отличается более тяжелым течением процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность детского организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражения ВДП более выражены и продолжительны, достигая нередко 5-8 дней. Лица 60 лет и старше болеют гриппом тяжелее, чем лица молодого возраста. Более длительно растянуты во времени все периоды течения болезни, более тяжелое течение с частыми осложнениями, постепенное развитие заболевания, на первом плане нарушения ССС (одышка, цианоз носогубного треугольника и слизистых, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения АД). Явления общей интоксикации менее выражены. Продолжительность лихорадочного периода до 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной. б) атипичный грипп 1) афебрильный 2) акатаральный 3) молниеносный По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый; по наличию осложнений: осложненный и неосложненный. Лабораторная диагностика: для быстрой диагностики гриппа - обнаружение вируса с помощью флуоресцирующих антител. Исследуемый материал берут из носа в первые 3 дня, готовят мазки и обрабатывают их специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2-3 ч. Серологические исследования используются для ретроспективной диагностике гриппа (РСК, РТГА), диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Лечение: 1. легкие и среднетяжелые формы лечатся в домашних условиях, тяжелые и осложненные - в инфекционном стационаре 2. во время лихорадочного периода - постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витаминов С и Р (чай, компот, морс). 3. для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях - "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) в течение 3-5 дней по 1 порошку 3 раза в день, колдрекс, аспирин упса с витамином С, анальгетики – амидопирин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2-3 раза в день. 4. жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) - только при высокой температуре, достигающей 39°С и более и 38°С – у детей и пожилых лиц. 5. комплексная витаминотерапия («Ревит», «Гексавит», «Ундевит») 6. противовирусная терапия: ремантадин (эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания), противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин) 7. для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты - теплые, влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин) 8. при выраженном рините - интраназально 2-5% раствор эфедрина, 0,1% раствор санорина, нафтизин, галазолин. 9. дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, лактасоль + лазикс - форсированный диурез) 10. при очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями - ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), 10000-20000 ЕД контрикала, оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины в инъекциях по 1,0 четырежды в сутки). 16.2 дифференциальная диагностика ангин. Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита: а) локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) - отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки. б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) - характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен. в) скарлатина - отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба ("пылающий зев"). г) инфекционный мононуклеоз - характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД. д) ангинозная форма туляремии - отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон). е) для лейкозов и агранулоцитоза типично сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus - при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе). ж) герпангина - наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда - на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии. з) кандидоз ротоглотки - протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций. и) обострение хронического тонзиллита - отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом. 16.3 ОРВИ (клиника, лабораторная диагностика). Острые респираторные вирусные заболеваниям (ОРВИ недифференцированные) - все ОРВИ, этиологический диагноз которых стандартными лабораторными методами исследования установить не удалось. Этиология: ОРВИ могут быть обусловлены более 200 различными этиологическими агентами (вирусы гриппа, парагриппа, РСВ, коронавирусы, риновирусы, энтеровирусы и т.д.) Эпидемиология: источник - больной человек, путь передачи - воздушно-капельный. Патогенез: проникновение возбудителя в организм через ВДП и аппликация его на тропных тканях; колонизация тропных тканей, различные этапы цитопатического действия на клетки и ткани респираторной системы; проникновение микроорганизмов и их метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием местной и общей реакции в ответ на инфекцию; угнетение факторов местной и общей защиты с возможным развитием осложнений (бактериальной суперинфекции); формирование специфического иммунитета, активация факторов неспецифической защиты, элиминация возбудителя, восстановление нарушенных структур и функций макроорганизма, выздоровление. Клиника: не зависимо от этиологии клинически характеризуется двумя обязательными синдромами: общей инфекционной интоксикации различной степени выраженности; поражения респираторного тракта на различных его уровнях. Некоторые этиологические агенты, кроме этих проявлений, обусловливают и ряд других синдромов: ложный круп при парагриппозной инфекции у детей; конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, острый тонзиллит, лимфаденопатия при аденовирусных заболеваниях; миалгия и герпангина при энтеровирусных заболеваниях; увеличение печени и/или селезенки при хламидийной, микоплазменной и аденовирусной инфекциях; пневмония при орнитозной, микоплазменной, легионеллезной и пневмококковой инфекциях (пневмония для большинства ОРВИ является осложнением и носит чаще вирусно-бактериальный характер). Диагноз: клинически диагностика ОРВИ очень трудна, во всех случаях ставится нозосиндромальный диагноз: острое респираторное заболевание с указанием синдромов поражения респираторного тракта, периода болезни, дня болезни, а также степени тяжести состояния, развившихся неотложных состояний и осложнений. Определение природы воспаления возможно на основании ОАК (для ОРВИ - лейкопения и тенденция к лимфо- и моноцитозу). Этиологическая диагностика: а) методы экспресс-диагностики - позволяют получить предварительный ответ в течение нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию (РИФ, ИФА, методы гибридизации нуклеиновых кислот, ПЦР) б) методы серологической диагностики - в основе - обнаружение увеличения титров специфических антител в динамике ОРВИ с помощью различных иммунологических реакций – РСК, РТГА, РН, ИФА. Диагностическое значение имеет четырехкратное и более увеличение титра специфических антител к возбудителю инфекции в РТГА, РСК. 16.4 осложнения гриппа и их лечение. Осложнения гриппа: 80-90% - острые вирусно-бактериальные пневмонии, затем осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы), реже - пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др. Пневмония - у лиц молодого возраста преобладают ранние пневмонии, возникающие на 1-5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации. Клиника характеризуется длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела. В течение заболевания гриппом нет положительной динамики, как в состоянии, так и самочувствии больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка. Присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация, хрипы могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или после коротких покашливаний. У большинства больных в крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Лечение пневмонии: комплексное патогенетическое лечение гриппа + АБ 7-10 суток (бензилпенициллин 500.000 - 1 млн ЕД каждые 4 часа в/м, амоксиклав по 625 мг 3 раза в сутки внутрь), при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней или тяжелом течении внебольничной пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим парентерально). При развитии других инфекционных осложнений - рациональная антибиотикотерапия в зависимости от предполагаемого возбудителя. 16.5 парагрипп (клиника, диагностика). Парагрипп - РНК-овый вирус (Парамиксовирусы). Клиника: инкубационный период чаще 3-4 дня; протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней), без выраженной общей интоксикации; начинается остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь. Интоксикация выражена нерезко, но отмечается у большинства. Беспокоит субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боли и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы ринофарингита. У детей может вызвать острый ларингит с синдромом стеноза гортани ("ложный круп"). Осложнения: пневмония. Диагноз: может быть подтвержден обнаружением вирусных АГ в эпителиальных клетках слизистой носа при иммунофлуоресценции. 16.6 клинические формы ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная и риновирусная инфекции). Клиника риновирусной инфекции: продолжительность болезни до 7 суток. У детей возможна лихорадка, у взрослых повышение температуры редко. Ведущий симптом - насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале водянистые, затем слизистые. Часто сухой першащий кашель, гиперемия век, слезотечение. У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения редки. Клиника аденовирусной инфекции: инкубационный период от 4 до 14 дней; основные клинические формы: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония, другие клинические формы (диарея, острый неспецифический мезаденит). Для любой из клинических форм характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.), только кератоконъюнктивит может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей. Начало болезни острое, повышение температуры, симптомы интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Даже при высокой лихорадке общее состояние остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает степени гриппа. Лихорадка продолжительная, длится до 6-14 дней, иногда носит двухволновой характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, температура сохраняется 2-3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр. Лица пожилого возраста болеют аденовирусной инфекцией редко. Грипп, парагрипп - см. выше. |