Кашель
 Скачать 486.72 Kb.
|
|
Кашель – один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. Наиболее типичен кашель при коклюше; кашель протекает пароксизмами (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица и рвотой. Пароксизмы кашля чаще наблюдаются ночью. Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий. Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит или круп). Кашель при трахеите грубый (как в бочку). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких в первые дни болезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плеврит). Учащение дыхания (тахипноэ – более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникает при волнении, физических упражнениях и т.д., а у больных – при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс–синдроме. Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (например, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных – в терминальных стадиях дистресс–синдрома. К расстройствам ритма дыхания относятся патологические типы дыхания: 1. Дыхание Чейна-Стокса (J. Cheyne, 1777-1836, шотландский врач; W. Stokes, 1804-1878, ирландский врач) – дыхательные циклы постепенно нарастают, а по достижении максимальной для данного периода глубины дыхания происходит постепенное снижение ее до минимальной глубины и переход в паузу, в период паузы больной может терять сознание. Наблюдается при нарушениях кровообращения, кровоизлияниях в мозг, менингитах, опухолях головного мозга, тяжелых интоксикациях, вызванных химическими отравлениями, и др. 2. Дыхание Биота (С. Biot, роился в 1878 г., французский врач) – чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют. Наблюдается при опухолях мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, диабетической коме. 3. Диссоциированное дыхание Грокко (P. Grocco, 1857 - 1916, итальянский врач) – нарушение координационной функции нервно-регуляторного аппарата, обеспечивающего гармоническую и последовательную работу отдельных групп дыхательной мускулатуры. Этот тип дыхания наблюдается при тяжелых состояниях: нарушениях мозгового кровообращения, абсцессах мозга, базальном менингите, реже – при диабетической коме, уремии. 4. Дыхание Куссмауля (A. Kussmaul, немецкий врач, 1822 - 1902) характеризуется медленными или быстрыми глубокими дыхательными движениями с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Основным патологическим процессом, вызывающим этот тип дыхания, является ацидоз: диабетическая кома, ацетонемическая рвота, метаболический ацидоз любого происхождения. При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудиноключичнососцевидной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т.е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи). При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разного характера и интенсивности. Если изменяется только длительность перкуторного звука без изменения громкости и тембра, можно говорить об укорочении перкуторного звука. Если изменяется тембр звука – становится более высоким без изменения продолжительности и громкости – можно говорить о притуплении перкуторного звука. Изменение громкости звука имеет меньшее диагностическое значение, так громкость зависит в том числе и от силы перкуторного удара. Если изменяются все характеристики перкуторного звука, можно говорить о тупом перкуторном звуке (короткий, тихий и высокий). Укорочение и (или) притупление перкуторного звука возможно вследствие: – уменьшения воздушности ткани легкого – при воспалении легких (инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); кровоизлияниях в легочную ткань; значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); рубцевании легких; спадении легочной ткани – ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости; – образования в легочной полости другой безвоздушной ткани – при опухолях; образования полости в легких и скоплении в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью; – фибринозными наложениями на плевральных листках; – заполнения плеврального пространства экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом (при этом звук становится тупым). Тимпанический оттенок звука может образовываться вследствие: образования содержащих воздух полостей при разрушении ткани легкого в результате воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), кисты; диафрагмальной грыжи и пневматизации кист; скопления в полости плевры газа, воздуха – пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс, искусственный); – некоторого расслабления легочной ткани в связи с понижением эластических ее свойств (эмфизема), сжатием легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза); – наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости при отеке легких, в начале воспаления, при разжижении воспалительного экссудата в альвеолах. Коробочный звук– громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких). Шум «треснувшего горшка» – своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук становится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии грудной клетки во время крика у детей. При ряде заболеваний встречается при полостях, сообщающихся с бронхами узкой щелью. При заболеваниях границы легких могут изменяться. Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо низкого стояния диафрагмы – при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы. Нижние границы легких поднимаются при: – уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах); – оттеснении легких плевральной жидкостью или газом; – поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости). Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается: – потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме); – сморщиванием легочной ткани; – воспалительным состоянием или отеком легочной ткани; – Наличием спаек между плевральными листками. Полное же прекращение подвижности наблюдается при: – заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс); – полном заращении плевральной полости; – параличе диафрагмы. Ослабленное дыхание наблюдается при: – общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.); – закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т.д.) – ателектаз; – значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов; – оттеснении чем-либо части легкого – при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются; – утрате легочной тканью эластичности при ригидности (малой подвижности) альвеолярных стенок (эмфизема); – начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения; – сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки (ожирение). Усиленное дыхание отмечается при: – сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит); – лихорадочных заболеваниях при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой. Бронхиальное дыхание, называемое также трахеальным или ларингеальным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здоровых детей бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III–IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела. При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого). Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом), доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиальному (дыхание с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть амфорического типа (при гладкостенных полостях – каверны, бронхоэктазы и т.д.). Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т.д. Хрипы бывают сухие и влажные, что зависит от консистенции мокроты. Если экссудат в бронхах вязкий, выслушиваются сухие хрипы. Если эксудат более жидкий – выслушиваются влажные хрипы. Если вязкая мокрота скопливается в бронхах мелкого калибра или бронхиолах – выслушиваются сухие свистящие хрипы, в бронхах среднего калибра – жужжащие хрипы, в крупных бронхах и трахее – гудящие хрипы. Если мокрота жидкая, то в зависимости от локализации воспаления можно выслушать хрипы крупно-, средне- или мелкопузырчатые. Данные хрипы возникают при прохождении воздуха через бронхи разного калибра и «лопании» образовавшихся при этом пузырьков экссудата. Следует обратить внимание на то, что мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при локализации жидкого экссудата в мелких бронхах (при бронхите), в бронхиолах (при бронхиолите), в альвеолах (при пневмонии). Влажные хрипы разделяют на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах. У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки. Характер хрипов, выслушиваемых при аускультации, свидетельствует о консистенции мокроты и уровне воспаления.
От хрипов следует отличать крепитацию, которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол и альвеол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при таких патологических состояниях, как: – воспаление плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности; – образование в результате воспаления нежных спаек плевры; –поражение плевры опухолью, туберкулез плевры; – резкое обезвоживание организма (коли–инфекция, холера и т.д.). Шум трения плевры можно воспроизвести, если плотно положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсивность его зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию. От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками: – хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается; – шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха; – хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться; – плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений; – плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы. | |||||||||||||||||||||||