История. Ответы_на_210_вопросов_по_анатомии_СГМУ 2. 1 Скелетная система. Части скелета. Кость как орган. Классификация и строение костей, их кровоснабжение, иннервация. Стадии развития скелета. Центры окостенения
 Скачать 4.63 Mb.
|
|
бифуркация трахеи, bifurcаtio trachea). В просвет трахеи в области бифуркации вдается ее полулунный выступ — киль трахеи (carina trachae). Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий. Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо- женные вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения щитовидной железы, непарную и полунепарную вены. Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении. Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов. Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Часть нервных волокон — спинномозговые (от С1 до D6). Правый и левый главные бронхи (bronchi principаles dexter et sinister) начинаются от бифуркации трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответственно правого и левого легких. В области ворот легких каждый главный бронх делится на долевые (бронхи второго порядка). Над левым главным бронхом располагается дуга аорты, над правым — непарная вена. Правый главный бронх имеет более вер- тикальное положение и меньшую длину (около 3 см), чем левый главный бронх (4—5 см в длину). Правый главный бронх шире (диаметр 1,6 см), чем левый (1,3 см). Стенки главных бронхов имеют такое же строение, как и стенки трахеи. Изнутри стенки главных бронхов выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты адвентицией. Основой стенок являются не замкнутые сзади хрящи. В составе правого главного бронха насчитывается 6—8 хрящевых полуколец, у левого — 9—12 хрящей. Иннервация трахеи и главных бронхов: ветви правого и левого возвратных гортанных нервов и симпатических стволов. Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной, внутренней грудной артерии, грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в плечеголовные вены. Отток лимфы: в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. 94) Легкие, топография, внешнее и внутреннее строение, разветвление бронхов, бронхолегочные сегменты. Ацинус, кровоснабжение. Регионарные лимфатические узлы, иннервация. Аномалии развития. Легкое (pulmo) имеет верхушку (аpex pulmonis), основание (bаsis pulmonis) и 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная поверхность (fаcies diaphragmаtiса) соответствует основанию легкого, она вогнутая, обращена к диафрагме. Реберная поверхность (fаcies costаlis) выпуклая, прилежит к внутренней поверхности грудной стенки — к ребрам и межреберным промежуткам. Позвоночная (задняя) часть (pars vertebrаlis) этой поверхности закруглена и граничит с позвоночником. Медиастинальная (средостенная) часть (pars mediastinаlis) легкого обращена к средостению. Поверхности легкого разделены краями. Передний край легкого (mаrgo anterior) разделяет реберную и медиальную поверхности, нижний край (mаrgo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. На переднем крае левого легкого располагается углубление — сердечная вырезка (incisura cardiaca), ограниченная снизу язычком левого легкого (lingula pulmуnis sinistri). Каждое легкое с помощью глубоких щелей подразделяется на крупные участки — доли (рис. 270). У правого легкого имеется 3 доли: верхняя (lobus superior), средняя (lobus medius) и нижняя (lobus inferior). У левого легкого выделяют 2 доли — верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua) имеется у обоих легких. Эта щель начинается на заднем крае легкого, на 6—7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка III грудного позвонка), идет вперед и вниз к переднему краю органа на уровне перехода костной части VI ребра в его хрящ. Далее косая щель переходит на медиальную поверхность и направляется к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отделяет верхнюю долю от нижней. Правое легкое имеет горизонтальную щель (fissura horisontаlis pulmonis dextri). Она начинается на реберной поверхности примерно на середине косой щели, где пересекает среднюю подмышечную линию. Далее горизонтальная щель идет вначале поперечно к переднему краю, затем поворачивает к воротам правого легкого (по медиальной поверхности). Горизонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной стороны. Между долями каждого легкого расположены их междолевые поверхности (fаcies interlobаres). Медиальная поверхность каждого легкого имеет углубление — ворота легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (rаdix pulmonis). В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются главный бронх, ниже — легочная артерия, под которой лежит две легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, еще ниже — две легочные вены. Ворота у правого легкого несколько короче и шире, чем у левого. В области ворот правый главный бронх (bronchus principаlis dexter) делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), средний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter), нижний долевой бронх (bronchus lobаris inferior dexter). При вхождении в верхнюю долю правого легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), т.е. находится эпиартериально, а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией (гипартериально). Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого делится на два долевых бронха; левый верхний долевой бронх (bronchus lobаris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Долевые бронхи дают начало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически (рис. 271). Деление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 27. Сегментарный бронх (bronchus segmentаlis) входит в сегмент, который представляет участок легкого, основанием обращенный к его поверхности, верхушкой — к корню (рис. 272). Название сегментов соответствует представленным в табл. 27 сегментарным бронхам. В центре сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия. На границе между соседними сегментами, в соединительной ткани, проходит сегментарная вена. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, затем на дольковые. Дольковый бронх (bronchus lobulаris) входит в дольку легкого, число которых в одном легком составляет примерно 80 и более. Каждая долька по форме напоминает пирамиду с полигональным основанием размерами 5—15 мм. Длина дольки достигает 20—25 мм. Верхушка каждой дольки обращена внутрь легкого, а основание — к его поверхности, по- крытой плеврой. Дольковый бронх, войдя в дольку со стороны ее верхушки, делится на 12—20 концевых (терминальных) бронхиол (bronchioli terminаles), число которых в обоих легких достигает 20 000. Терминальные (концевые) бронхиолы и образующиеся при их разветвлении дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii) в своих стенках хрящей уже не имеют. Строение бронхов имеет общие черты на всем протяжении бронхиального дерева (до концевых бронхиол). Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кнаружи от которых имеются фиброзно- хрящевая и адвентициальная оболочки. Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпителием. Толщина эпителиального покрова по мере уменьшения калибра бронхов уменьшается в результате изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. В стенках бронхов малого калибра эпителий двухрядный, затем однорядный. Среди эпителиоцитов (помимо реснитчатых) имеются бокаловидные, эндокриноциты, базальные клетки (аналогичные клеткам стенок трахеи). В дистальных отделах бронхиального дерева среди эпителиоцитов имеются секреторные клетки Клара, вырабатывающие ферменты, расщепляющие сурфактант (см. далее). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит значительное количество продольных эластических волокон. Эти волокна способствуют растяжению бронхов при вдохе и возвращению в исходное положение при выдохе. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеются лимфоидная ткань (клетки лимфоидного ряда), сосуды и нервы. Относительная толщина мышечной пластинки слизистой оболочки (по отношению к бронхиальной стенке) нарастает от крупных бронхов к мелким. Наличие косых и циркулярных пучков гладких мышечных клеток мышечной пластинки способствует образованию продольных складок слизистой оболочки бронхов. Эти складки имеются лишь у крупных бронхов (5—15 мм в диа- метре). В подслизистой основе бронхов, помимо сосудов, нервов, лимфоидной ткани, имеются секреторные отделы многочисленных слизисто- белковых желез. Железы отсутствуют лишь у бронхов малого калибра (диаметр менее 2 мм). Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения диаметра бронхов изменяет свой характер. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. В стенках долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные мелкие пластинки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого калибра (бронхиолы) не имеют в своих стенках хрящевых элементов. Наружная адвентициальная оболочка бронхов построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого. В составе легких, кроме бронхиального дерева (бронхов разного диаметра), различают альвеолярное дерево, имеющее не только воздухопроводящие, но и дыхательные функции. Альвеолярное дерево, или легочный ацинус, является структурно-функциональной единицей легкого (рис. 273). В каждом легком насчитывается до 150 000 ацинусов. Ацинус представляет собой систему разветвления одной концевой (терминальной) бронхиолы. Терминальная бронхиола подразделяется на 14—16 дыхательных (респираторных) бронхиол первого порядка, которые дихотомически делятся на дыхательные бронхиолы второго порядка, а последние — также дихотомически на дыхательные бронхиолы третьего порядка. Длина одной дыхательной бронхиолы составляет 0,5—1 мм, диаметр — 0,15—0,5 мм. Свое название дыхательные бронхиолы получили в связи с тем, что на их тонких стенках (25—45 мкм) имеются единичные альвеолы. Дыхательные бронхиолы делятся на альвеолярные ходы (ductuli alveolares), заканчивающиеся альвеолярными мешочками (sаcculi alveolares). Диаметр альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков у взрослого человека составляет 200—600 мкм (у детей — 150—400 мкм). Длина альвеолярных ходов и мешочков равна 0,7—1 м. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания — пузырьки — альвеолы легкого (alveoli pulmonis). На один альвеолярный ход приходится примерно 20 альвеол. Диаметр одной альвеолы составляет 200—300 мкм, а площадь ее поверхности равна в среднем 1 мм 2 . Общее количество альвеол в обоих легких достигает 600—700 млн. Площадь общей поверхности альвеол колеблется от 40 м 2 при выдохе до 120 м 2 при вдохе. Ацинус имеет сложное строение. Дыхательные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются безрес- нитчатые эпителиоциты. Подлежащий слой гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый. Альвеолярные ходы выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов. Альвеолы выстланы клетками двух типов: дыхательными (чешуйчатыми) и большими (гранулярными) альвеолоцитами, расположенными на сплошной базальной мембране. В альвеолярной эпителиальной выстилке встречаются также макрофагоциты. Дыхательные альвеолоциты — главная часть в структуре стенок альвеол. Эти клетки имеют толщину 0,1—0,2 мкм и несколько выпуклое ядро, а также многочисленные микропиноцитозные пузырьки, рибосомы и слабо развитые остальные органеллы. Через дыха- тельные альвеолоциты осуществляется газообмен. Большие альвеолоциты располагаются группами по 2—3 клетки. Это крупные клетки с большим округлым ядром и хорошо развитыми органеллами. Апикальная поверхность больших альвеолоцитов содержит микроворсинки. Большие альвеолоциты являются источником восстановления клеточной выстилки альвеол, они принимают активное участие в образовании сурфактанта. Сурфактант — это комплекс веществ белково-углеводнолипидной природы. Сурфактант располагается на внутренней поверхности альвеол и препятствует спадению и слипанию альвеол при выдохе, поддерживает поверхностное натяжение альвеол. Сурфактант обладает бактерицидными свойствами. Воздушно-кровяной (аэрогематический) барьер, образованный тонкими (90—95 нм) дыхательными альвеолоцитами, базальной мембраной альвеолоцитов, сливающейся с базальной мембраной кровеносных капилляров, тонким (20—30 нм) слоем эндотелиоцитов, через который осуществляется газообмен, очень тонок (0,2—0,5 мкм). Толщина общей базальной мембраны 90— 100 нм. Капилляры образуют вокруг альвеол густую гемокапил- лярную сеть. Каждый капилляр граничит с одной или несколькими альвеолами. Кислород в процессе диффузии проходит из просвета альвеолы через аэрогематический барьер в просвет кровеносного капилляра, С0 2 — в обратном направлении (рис. 274). Помимо газообмена, легкие выполняют и другие функции. Это регуляция кислотно-основного равновесия, продукция иммуноглобулинов плазматическими клетками, выделение иммуноглобулинов в просвет воздухоносных путей и др. Топография легких(проекция на грудную стенку). Правое и левое легкие располагаются каждое в своей половине грудной полости, и во многом их топография одинакова. Однако имеются различия, касающиеся расположения переднего края легких и нижней их границы в связи с наличием рядом расположенных органов (сердце, повернутое влево, более высокий правый купол диафрагмы). В связи с этим скелетотопия правого и левого легких не одинакова (рис. 275—277). Верхушка правого легкого спереди находится в 2 см над ключицей, на 3—4 см — над I ребром. Сзади верхушка правого легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница правого легкого от верхушки идет к правому грудиноключичному суставу, затем проходит через середину соединения рукоятки и тела грудины. Передний край правого легкого идет вниз позади грудины (чуть левее срединной линии) до уровня хряща IV ребра, переходя в нижнюю границу легкого. Нижняя граница правого легкого по средней ключичной линии находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии — на уровне VII ребра, по средней подмышечной — VIII, по задней подмышечной — IX ребра, по лопаточной линии — X ребра, по околопозвоночной линии — на уровне шейки XI ребра. На уровне XI ребра нижняя граница правого легкого поворачивает вверх и переходит в заднюю границу, которая поднимается до головки II ребра. Верхушка левого легкого выступает над ключицей также на 2 см. От верхушки передняя граница (край) левого легкого идет к левому грудиноключичному суставу, затем позади тела грудины до уровня хряща IV ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, направляется вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, резко поворачивает вниз до хряща VI ребра, где резко переходит влево в нижнюю границу легкого. Нижняя граница левого легкого проходит примерно на полребра ниже, чем у правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую вверх вдоль позвоночника. Задние границы левого и правого легких совпадают. Иннервация: ветви блуждающего нерва и симпатического ствола, образующих в области корня каждого легкого легочное сплетение. Ветви легочного сплетения вокруг бронхов и сосудов проникают в толщу легкого, где образуют перибронхиальные сплетения. Кровоснабжение: артериальная кровь для питания легочной ткани, включая бронхи, поступает по бронхиальным артериям (из грудной части аорты). Бронхиальные вены являются притоками легочных вен, непарной и полунепарной вен. По легочным артериям в легкие поступает венозная кровь. Обогащаясь кислородом при газообмене, теряя углекислый газ, кровь превращается в артериальную. Артериальная кровь по легочным венам оттекает в левое предсердие. Отток лимфы: бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Легкие. Легкие варьируют по форме и величине. Нередко встречаются дополнительные доли правого и левого легких (до 6 долей у легкого). Иногда верхушки легких получают самостоятельные бронхи, отходящие от главных бронхов. Крайне редко при наличии дефектов диафрагмы возможно смещение добавочных долей в брюшную полость. Индивидуально варьируют степень развития внутрилегочной соединительной ткани, количество ацинусов и их составных компонентов. 95) . Плевра, полость плевры. Границы плевры. Плевральные синусы Плевра (pleura) представляет собой тонкую серозную оболочку, окутывающую каждое легкое (висцеральная плевра) и выстилающую стенки его плевральной полости (париетальная плевра) (рис. 279). Плевра образована тонкой соединительнотканной основой, покрытой плоским эпителием (мезотелием), расположенным на базальной мембране. Клетки мезотелия плоские по форме, имеют множество микроворсинок на апи- кальной поверхности, незначительно развитые органеллы. Со- единительнотканная основа образована чередующимися наподобие решеток слоями коллагеновых и эластических волокон; содержит отдельные пучки гладких миоцитов и незначительное количество клеток соединительной ткани. Висцеральная (легочная) плевра (pleura viscerаlis, s.pulmonаlis) co всех сторон покрывает легкое, прочно срастается с его поверхностью, заходит в щели между долями. По передней и задней поверхностям корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную (медиастинальную) плевру. Книзу от корня легкого передний и задний листки висцеральной плевры образуют вертикально ориентированную складку — |