История. Ответы_на_210_вопросов_по_анатомии_СГМУ 2. 1 Скелетная система. Части скелета. Кость как орган. Классификация и строение костей, их кровоснабжение, иннервация. Стадии развития скелета. Центры окостенения
 Скачать 4.63 Mb.
|
|
Печень. Варьируют величина и форма правой и левой долей (особенно левой). Часто участки ткани печени в виде мостика перекидываются через нижнюю полую вену или круглую связку печени. Иногда встречаются добавочные доли печени (до 5—6). Рядом с висцеральной поверхностью печени, у ее заднего или переднего края, возможно наличие самостоятельной дополнительной печени небольших размеров. В связке нижней полой вены нередки слепо заканчивающиеся желчные ходы. 87) Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки: топография, строение, приспособления, регулирующие движение желчи, кровоснабжение, иннервация. Анатомические варианты и аномалии. Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), представляет собоймешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким иузким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьша ется постепенно. Длина желчного пузыряколеблется от 8 до 14 см, ширина со ставляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см 3 . Он имеет темно- зеленую окраску и относительно тонкую стенку. В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкуюего часть, тело желчного пузыря, corpus vesi cae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collumvesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото- рой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с о б- щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductuscholedoc hus. Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчног о пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от кв адратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнемукраю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из- под нее; шейка обращена всторону ворот печени и залегает вместе с пузырны м протоком в дупликатуре печеночно- дуоденальнойсвязки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обыч но образуется изгиб, поэтому шейкаоказывается лежащей под углом к телу. Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей в ерхней, лишенной брюшиныповерхностью и соединяется с фиброз- ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по- лость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, перехо- дящей на пузырь сприлежащих участ- ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметьбрыжейку. Обычно высту- пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхнейвнебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica s erosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunicamuscularis vesicae felleae, и сл изистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыр япокрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основ а желчного пузыря, telasubserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх- ности она развита сильнее. Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образ о- вана одним круговым слоемгладких мышц, среди которых имеются также пу чки продольно и косо расположен- ных волокон. Мышечныйслой слабее выражен в области дна и сильнее — в о бласти шейки, где он непосредственно переходит вмышечный слой пу- зырного протока. Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об- разует многочисленныескладки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придаю щие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочкаобразует несколько ид ущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales . Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в о бласти шейки в подслизистойоснове имеются железы. Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе- редней брюшной стенке в углу, образо- ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра- вой реберной дуги, чтосоответствует концу IX реберного хряща. Синтопичес ки нижняя поверхность желчного пузыря прилегает кпередней стенке верхне й части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра- вый изгибободочной кишки. Нередко желчный пузырь бывает со- единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкойбрюшинной с кладкой. Кровоснабжение: от желчно- пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии. Желчные протоки. Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus he paticus communis, пузырныйпроток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris). Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слиянияправого и левого печеночных протоков, ductus he paticus dexter et sinister, последние же образуются изописанных выше внутри печеночных протоков, Спустившись в составе печеночно- дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным пр отоком, идущим от желчного пузыря; таким образомвозникает общий желчн ый проток, ductus choledochus. Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3- 4 мм; шейка пузыря образуетс телом пузыря и с пузырным протоком два изги ба. Затем в составе печеночно- дуоденальной связки протокнаправляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночнымпротоком. Мыше чная оболочка пузыр- ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный икругово й. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в неск олько оборотовспиральную складку, plica spiralis. Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно- дуоденальной связке. Он является прямымпродолжением общего печеночног о протока. Длина его в среднем 7— 8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного пр отока: 1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки; 2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки; 3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки; 4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через не е к стенке двенадцатиперстнойкишки. Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет болеевыраженную мышечную оболочку, образую щую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8- 10 мм отокончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфин ктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая обол очка общего желчного протока складок не образует, заисключением дистальн ого участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в непеченочных желчных протоков имеются слизистые железы желчных прото ков, glandulae mucosae biliosae. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и вп адает в общую полость — печеночно- поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в про свет нисходящейчасти двенадцатиперстной кишки на вершине ее боль- шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15см от привратника же- лудка. Размер ампулы может достигать 5×12 мм. Тип впадения протоков может варь- ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один изни х может впадать в другой. В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окру жены мышцей — это сфинктерпеченочно- поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancr eaticae (m. sphincterampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь им еются отдельные мышечные пучки, образующиекосой слой, кото- рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и сосфинктером протока поджелудочной железы. Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеноч но-дуоденальной связке вместес общей печеночной артерией, ее вет- вями и воротной веной. У правого края связки расположен общийжелчный п роток, слева от него — общая печеночная артерия, а глубже этих образо- ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за легают лимфатические сосуды, узлы и нервы. Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч- ные ветви происходит на серединедлины связки, причем правая печеноч- ная ветвь, направляясь кверху, прохо- дит под общим печеночнымпротоком; в месте их пересечения от правой пече ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра- вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием п узырного протокас общим печеночным. Далее желчно- пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря. Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi). Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и егопротокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов вбрюшной полости; пройдя п о системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающ иев v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттека ет в воротную вену. Лимфаотводится от печени и желчного пузыря в nodi lym phatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylo rici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales. Желчный пузырь. Иногда пузырь полностью покрыт брюшиной, имеет короткую брыжейку. Очень редко желчный пузырь отсутствует или бывает удвоен. Пузырный проток изредка впадает в правый или левый печеночный проток. Крайне вариабельны взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы, особенно дистальных их частей — перед впадением в двенадцатиперстную кишку (более 15 различных вариантов). 88) Поджелудочная железа, её части, топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Внутрисекреторные элементы. Поджелудочная железа (pаncreas) имеет удлиненную форму, серо-розовый цвет, располагается забрюшинно. Поджелудочная железа является крупной пищеварительной железой смешанного типа. Она имеет одновременно экзокринную часть с типичными секреторными отделами, протоковым аппаратом и эндокринную часть. В качестве экзокринной железы она вырабатывает ежесуточно 500—700 мл панкреатического сока, поступающе- го в просвет двенадцатиперстной кишки. Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин и амилолитические ферменты (липазу и др.). Эндокринная часть железы в виде мелких клеточных скоплений (панкреатических островков) вырабатывает гормоны (инсулин, глюкагон и др.), регулирующие углеводный и жировой обмен (см. «Железы внутренней секреции»). Длина поджелудочной железы у взрослого человека составляет 14—18 см, ширина — 6—9 см, толщина — 2—3 см, масса ее равна 85—95 г. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. Железа располагается поперечно на уровне I—II поясничных позвонков. Хвост железы лежит чуть выше, чем ее головка. Позади поджелудочной железы находятся позвоночник, аорта, нижняя полая и левая почечная вены. Спереди от железы располагается желудок. У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост (см. рис.253). Головка поджелудочной железы (caput pancreаtis) сверху справа и снизу охвачена двенадцатиперстной кишкой. Головка слегка уплощена в переднезаднем направлении. На границе между нижней частью головки и телом имеется глубокая вырезка поджелудочной железы (incisura pancreаtis), в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Задняя поверхность головки поджелудочной железы прилежит к правой почечной вене, а ближе к срединной плоскости — к начальной части воротной вены. Кпереди от головки железы расположена правая часть поперечной ободочной кишки. Тело поджелудочной железы (corpus pancreаtis) имеет призматическую форму, у него выделяют переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Передняя поверхность (fаcies anterior) покрыта париетальной брюшиной. На границе тела железы с ее головкой имеется выпуклость кпереди — так называемый сальниковый бугор (tuber omentаle). Задняя поверхность (fаcies posterior) прилежит к позвоночнику, крупным кровенос- ным сосудам (нижней полой вене и аорте), чревному сплетению. Нижняя поверхность (fаcies inferior) узкая, частично покрыта брюшиной, отделяется от передней поверхности передним краем железы. К верхнему краю железы прилежат селезеночные артерия и вена. Хвост поджелудочной железы (cаuda pancreаtis) направлен влево, где он соприкасается с висцеральной поверхностью селезенки, ниже ее ворот. Позади хвоста железы располагаются левый надпочечник, верхняя часть левой почки. Паренхима железы разделена на дольки соединительнотканными междольковыми перегородками (трабекулами), отходящими вглубь от капсулы органа. В дольках находятся секреторные отделы, напоминающие полые мешочки размером 100— 500 мкм. Каждый секреторный отдел — панкреатический ацинус (аcinus pancreаticus) состоит из 8—14 клеток — экзокринных панкреатоцитов (ациноцитов), имеющих пирамидальную форму. Секреторные (ацинозные) клетки располагаются на базальной мембране. Из полости секреторного отдела начинаются вставочные выводные проточки (ductuli intercalаtus), выстланные однослойным уплощенным эпителием. Вставочные проточки дают начало протоковому аппарату железы. Вставочные проточки переходят во внутридольковые проточки (ductuli intralobulаres), образованные однослойным кубическим эпителием, а затем — в междольковые протоки (ductuli interlobulаres), проходящие в междольковых соединительнотканных перегородках. Стенки междольковых протоков образованы высоким призматическим эпителием и собственной соединительнотканной пластинкой. Междольковые протоки впадают в выводной проток поджелудочной железы. Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreatica), или вирсунгов проток, идет в толще железы, ближе к задней ее поверхности. Проток начинается в области хвоста железы, проходит через тело и головку, принимает по ходу более мелкие междольковые выводные протоки. Главный проток поджелудочной железы впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открывается на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. Стенка конечного отдела протока поджелудочной железы имеет сфинктер протока поджелудочной железы (m.sphincter ductus pancriаticae), который представляет собой утолщение циркулярных пучков гладких мышц. Нередко проток поджелудочной железы и общий желчный проток впадают в двенадцатиперстную кишку раздельно на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Возможны другие варианты впадения обоих протоков. В области головки поджелудочной железы формируется самостоятельный добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreаtis accesorius), или санториниев проток. Этот проток открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее малом сосочке. Иногда оба протока (главный и добавочный) анастомозируют между собой. Стенки главного и добавочного протоков выстланы цилиндрическим эпителием. В эпителии протокового аппарата поджелудочной железы имеются бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, а также эндокриноциты. Эндокринные клетки протоков синтезируют панкреозимин и холецистокинин. В собственной пластинке слизистой оболочки междольковых протоков, добавочного и главного протоков имеются многоклеточные слизистые железы. Эндокринная часть поджелудочной железы образована панкреатическими островками (островками Лангерганса), представляющими скопления эндокриноцитов. Островки располагаются преимущественно в области хвоста, и меньше их в толще тела железы. Панкреатические островки имеют округлую, овальную, лентовидную или звездчатую форму. Общее число островков составляет 0,2—1,8 млн, диаметр островка варьирует от 100 до 300 мкм, масса всех островков равна 0,7—2,6 г. Различают несколько разновидностей эндокриноцитов, образующих островки. Их строение описано в разделе «Эндокринная система». Иннервация: ветви блуждающих нервов (преимущественно правого), симпатические нервы из чревного сплетения. Кровоснабжение: передняя и задняя верхние поджелудочно- двенадцатиперстные артерии (из желудочно-двенадцатиперстной артерии), нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии). Венозный отток: в поджелудочные вены (притоки верхней брыжеечной, селезеночной и других вен из системы воротной вены). Отток лимфы: в поджелудочные: поджелудочно-двенадцатиперстные, привратниковые и поясничные лимфатические узлы. Поджелудочная железа. Нижняя часть головки поджелудочной железы изредка удлинена и кольцеобразно охватывает верхнюю брыжеечную вену. Очень редко имеется добавочная поджелудочная железа (около 3 см в поперечнике), располагающаяся в стенке желудка, иногда в стенке двенадцатиперстной кишки или же в стенке тощей кишки, в брыжейке тонкой кишки. Иногда присутствует несколько добавочных поджелудочных желез. Их длина достигает нескольких сантиметров. Положение главного протока поджелудочной железы крайне изменчиво. Добавочный проток поджелудочной железы может анастомозировать с главным протоком, может отсутствовать или быть заращенным перед местом его впадения на малом со- сочке двенадцатиперстной кишки. Редко встречается кольцевая поджелудочная железа, охватывающая в виде кольца двенадцатиперстную кишку. Описаны случаи укорочения и раздвоения хвоста поджелудочной железы. Редко встречается полное или частичное обратное нормальному взаиморасположение внутренних органов (situs viscerus inversus). Печень находится при этом слева, сердце в большей степени справа, селезенка справа и др. Полное обратное расположение внутренностей встречается в 1 случае на 10 млн рождений. |