История. Ответы_на_210_вопросов_по_анатомии_СГМУ 2. 1 Скелетная система. Части скелета. Кость как орган. Классификация и строение костей, их кровоснабжение, иннервация. Стадии развития скелета. Центры окостенения
 Скачать 4.63 Mb.
|
|
Брюшная часть пищевода (pаrs abdominаlis), имеющая длину 1,5—4,0 см, от пищеводного отверстия диафрагмы до области перехода в желудок идет косо вниз и влево. Пищевод в брюшной полости соприкасается с левой ножкой поясничной части диафрагмы, спереди — с хвостатой долей печени. Левый блуждающий нерв расположен на передней стенке пищевода, правый — на задней. В 80 % случаев пищевод в брюшной полости покрыт брюшиной со всех сторон, в 20 % случаев его задняя стенка лишена брюшинного покрова. Пищевод не имеет строго прямолинейного хода, образует небольшие изгибы. Пищевод располагается по срединной линии до уровня VI шейного позвонка, затем делает слабый изгиб влево во фронтальной плоскости. На уровне II— III грудного позвонка пищевод смещается вправо до срединной линии. Переднезадний изгиб пищевода расположен между уровнем VI шейного и II грудного позвонков (соответствует изгибу позвоночника). Ниже уровня II грудного позвонка пищевод вновь образует выпуклость впереди (из-за соседства с аортой). При прохождении через диафрагму пищевод отклоняется кпереди. Пищевод имеет сужения, которые располагаются в области глоточно- пищеводного перехода, позади аорты (уровень IV грудного позвонка) и в области пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда имеется сужение позади левого главного бронха. Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек (рис. 225). Толщина стенки 3,5—5,6 мм. Слизистая оболочка (tunica mucosa) стенки пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (25—35 слоев эпителиоцитов). На уровне верхней трети пищевода толщина эпителия несколько меньше, чем в остальных участках органа. Базальная мембрана (толщиной 0,9—1,1 мкм) фенестрирована. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо выражена, образует многочисленные сосочки, вдающиеся вглубь покровного эпителия. В верхних и особенно в нижних отделах пищевода располагаются кардиальные железы, аналогичные одноименным железам желудка (содержат слизистые и в незначительном количестве париетальные и эндокринные клетки). Толщина собственной пластинки в зонах расположения кардиальных желез значительно возрастает. Мышечная пластинка слизистой оболочки утолщается в направлении от глотки к желудку. Подслизистая основа пищевода (tela submucosa) развита хорошо; она способствует образованию 4—7 выраженных продольных складок слизистой оболочки. В толще подслизистой основы наряду с сосудами, нервами, клетками различной природы (лимфоидные и др.) располагается 300—500 многоклеточных сложных альвеолярно-трубчатых желез слизистого типа. Эти железы содержат отдельные эндокринные клетки. Мышечная оболочка пищевода (tunica musculаris) представлена в верхней трети поперечнополосатыми мышечными волокнами. В средней части пищевода они постепенно заменяются гладкими миоцитами. В нижней части пищевода мышечная оболочка полностью состоит из пучков гладких миоцитов. Мышечные волокна и миоциты располагаются в два слоя: внут- ренний слой — кольцевой, наружный — про- до л ь н ы й. В шейной части пищевода кольцевой слой в 2 раза толще продольного. В грудной части оба слоя равны по толщине, в брюшной — продольный слой преобладает по толщине. Мышечная оболочка обусловливает как перистальтику пищевода, так и постоянный тонус его стенок. Адвентиция (adventutia) покрывает пищевод снаружи. Наиболее хорошо адвентиция выражена над диафрагмой. На уровне диафрагмы адвентиция существенно уплотнена фиброзными волокнами, связанными с фасциальными волокнами диафрагмы. Брюшная часть пищевода полностью или частично покрыта брюшиной. Пищевод в рентгеновском изображении. Для исследования пищевода применяют метод наполнения его рентгеноконтрастной массой (нерастворимый бария сульфат), которая заполняет просвет пищевода и дает на экране продольную тень, хорошо видимую на «просветленном» фоне легочных полей между позвоночным столбом и сердцем. Кроме трех указанных сужений, пищевод имеет видимое на рентгенограммах сужение в месте перехода его в желудок. Иннервация пищевода: блуждающие нервы, грудное аортальное симпатическое сплетение. Кровоснабжение: нижняя щитовидная артерия, грудная часть аорты, пищеводная ветвь левой желудочной артерии. Венозный отток: по пищеводным венам в нижнюю щитовидную вену, непарную и полупарную вены, левую желудочную вену. Отток лимфы: от шейной части пищевода — в глубокие латеральные лимфатические узлы шеи, от грудной части — в предпозвоночные, задние средостенные, а от брюшной части — в левые желудочные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы, напрямую впадая в грудной проток. Аномалии пищевода чаще возникают в период формирования внутренних органов (органогенез) на 3 — 12-й неделе внутриутробного периода. 1) полное отсутствие (полная атрезия, аплазия); 2) атрезия; 3) врожденные стенозы, 4) трахеоэзофагеальные фи¬стулы; 5) врожденный короткий пищевод; 6) врожденные дивертикулы; 7) врожденное (идиопатическое) расширение пищевода; 8) удвоение пищевода; 9) врожденные кисты и аберрантные ткани в пищеводе. Это деление нам представляется несовершенным, поскольку в нем не упоминаются внутренний короткий пищевод и неправильная кардиофундальная формация. Желательно также деление 9-го варианта на 2 самостоятельных типа вследствие малой схожести их патогенетического механизма. Выраженные аномалии пищевода, нередко сочетающиеся с пороками развития других органов (сердце, аорта, легкие, позвоночник, органы брюшной полости и др.), обычно несовместимы с жизнью. Наибольшее значение имеют те виды, которые вскоре после рождения можно исправить хирургическим способом, и те, которые обнаруживаются рентгенологически или эндоскопически в более старшем возрасте. 79) Желудок: части, топография, строение стенки, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Желудок в рентгеновском изображении. Изменчивость формы и топографии желудка в зависимости от типа телосложения. Аномалии желудка. Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi. В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia - сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, его отверстие - ostium pyloricum, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica - как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri. Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1. tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa; 2. tunica muscularis - мышечная оболочка; 3. tunica serosa - серозная оболочка. Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка. 1. Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно. 2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо - снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое. 3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30-40°). У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca. У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка. Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка - на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях. 1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками. 2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой. 3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов. 4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны. Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли. Обратное положение желудка. Обратное положение желудка (situs viscerum inversus) может быть изолированным или (чаще) сочетаться с аномалией положения и других внутренних органов: сердца и крупных сосудов, печени, селезенки, кишечника и т. д. Встречается редко. Распознается рентгенологически легко. Грудной желудок». Этот вид аномалии положения желудка встречается очень редко. Характеризуется укорочением пищевода и нахождением в грудной полости всего желудка или большей его части. Пищеводное отверстие диафрагмы резко расширено или имеет место врожденный дефект развития ее левой половины. Венозный отток от желудка начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное — подслизистое сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены. Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы. Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или ее левую ветвь в печеночно-дуоденальной связке. Правая желудочно- сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо [Мауо], впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной. Во время оперативных вмешательств vena prepylorica служит внутренним ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезеночную вену. Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что нередко приводит к очень опасным кровотечениям. Желудок. Очень редко отсутствует или удваивается. Возможны полные или частичные поперечные перетяжки просвета желудка разной формы и различных размеров. Они чаще располагаются возле привратника. Варьирует толщина мышечной оболочки желудка, количество и особенно область расположения (протяженность) желудочных желез. 80) . Двенадцатиперстная кишка: части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии. Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V- образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior. От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior. В кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки принимают участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra, gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоде-нальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие так называемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенадцатиперстной кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкре- атодуоденальными артериями. Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии, вливаясь в систему воротной вены. Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и желудочно-двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно. Пороки и аномалии развития двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем в других отделах кишечника, что связывают с особенностями эмбриогенеза двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Примерно в половине всех случаев они сочетаются с отклонениями в развитии других органов и систем (пороки сердца и крупных сосудов, аномалии толстой кишки, анального отверстия и др.). 81) 0/0 |