мембраны. 1. Спинномозговой нерв и его ветви
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
КОЛЛОКВИУМ ПО ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ 1. Спинномозговой нерв и его ветви. Спинномозговой нерв (nervus spinalis) образуется в результате слияния переднего и заднего корешков. Перед их слиянием задний корешок образует расширение - чувствительный узел спинномозгового нерва. Всего насчитывается 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. Спинномозговые нервы сохраняют сегментарность выхода и положения соответственно метамерам: каждому сегменту спинного мозга и принадлежащим ему двум парам корешков с двумя спинномозговыми нервами - невротому - соответствует определённый участок кости - склеротом, мышц - миотом, кожи - дерматом. Следует отметить, что к каждому метамеру подходят нервные волокна не только от соответствующего ему невротома, но и от двух соседних - выше- и нижележащего, образуя зоны перекрытия. Спинномозговые нервы являются смешанными и содержат чувствительные - афферентные, двигательные - эфферентные нервные волокна, а также симпатические волокна, относящиеся к автономной (вегетативной) нервной системе. Выйдя из межпозвоночного отверстия, каждый спинномозговой нерв разделяется на 4 ветви: 1) переднюю (ramus anterior) - к передним отделам туловища и конечностям; 2) заднюю (ramus posterior) - к задним отделам туловища; 3) менингеальную (ramus meningeus) - к оболочкам спинного мозга; 4) белую соединительную (ramus communicans albus) - к узлам симпатического ствола. Передние ветви спинномозговых нервов (rami anteriores nervorum spinalium) иннервируют кожу и мышцы переднего отдела шеи и туловища, а также кожу и мышцы конечностей. Передние ветви сохраняют полную метамерность только в грудном отделе, где они называются межрёберными нервами (nervi intercostales). В области конечностей в связи с перемещением метамеров сегментарность теряется. В результате этого передние ветви формируют сплетения спинномозговых нервов (plexus nervorum spinalium): шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое. Задние ветви спинномозговых нервов (rami posteriores nervorum spinalium) иннервируют кожу затылка, задней поверхности шеи и спины, глубокие мышцы спины. Онисодержат чувствительные, двигательные и симпатические волокна. Они сохраняют метамерное строение. Исключение составляют задние ветви I и II шейных нервов. По региональному принципу выделяют: задние ветви шейных, грудных, поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (rami posteriores nervorum cervicalium, thoracicorum, lumbalium, sacralium et nervi coccygei). Задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов направляются назад, следуя между поперечными отростками позвонков. Задние ветви крестцовых нервов проходят через задние крестцовые отверстия. Затем каждая задняя ветвь разделяется на медиальную и латеральную ветви (ramus medialis et ramus lateralis). Исключение составляют задние ветви I и II шейных и I копчикового нервов, которые на эти ветви не делятся. Обе ветви по составу волокон являются смешанными и иннервируют глубокие мышцы спины и кожу спины в соответствующих сегментах тела. При этом медиальная ветвь, как правило, разветвляется в зоне, ограниченной задней срединной и паравертебральной линиями, а латеральная - паравертебральной и лопаточной линиями. Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва - подзатылочный нерв (nervus suboccipitalis) содержит только двигательные волокна. Он проходит между позвоночной артерией (сверху) и задней дугой атланта снизу, прободает membrana atlantooccipitalis posterior и иннервирует подзатылочные мышцы, а также полуостистую и длиннейшую мышцы головы. Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва - большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), самая крупная среди всех задних ветвей. Она делится на короткие мышечные ветви, иннервирующие длиннейшую мышцу головы и шеи, ременные мышцы и полуостистую мышцу головы. Длинная ветвь (чувствительная) прободает musculus semispina-lis capitis et musculus trapezius, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области. Латеральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных нервов образуют верхние нервы ягодиц (nervi clunium superiores), которые разветвляются в коже верхнелатеральной части ягодицы. Латеральные ветви задних ветвей трех верхних крестцовых нервов образуют средние нервы ягодиц (nervi clunium medii), которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже верхнемедиальной части ягодицы. 1. Шейное сплетение, его топография, ветви, область иннервации. Шейное сплетение (plexus cervicalis) образованно передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов, расположено на глубоких мышцах шеи. Передняя ветвь СII выходит между передней и латеральной прямыми мышцами головы, остальные передние ветви - между передними и задними межпозвоночными мышцами, за позвоночной А. Шейное сплетение лежит сбоку от поперечных отростков позвонков между началом передней лестничной мышцы и длинной мышцей шеи (медиально), средней лестничной мышцей, мышцей, поднимающей лопатку, и ременной мышцей шеи (латерально). Спереди и сбоку прикрыто гр-кл-сос мышцей. Шейное сплетение имеет соединения с подъязычным нервом при помощи передних ветвей первого и второго шейных спинномозговых нервов, с добавочным нервом, с плечевым сплетением (посредством передней ветви четвертого шейного спинномозгового нерва), с верхним шейным узлом симпатического ствола. НЕРВЫ, ОТХОДЯЩИЕ ОТ ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ + Кожные (чувствительные) нервы, иннервирующие кожу затылочной области, ушной раковины, наружного слухового прохода, шеи. + Мышечные ветви идут к рядом расположенным мышцам, которые иннервируют. Это лестничные, длинные мышцы головы и шеи, передняя и латеральная прямые мышцы головы; мышца, поднимающая лопатку; передние межпоперечные, трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы. + Смешанный длинный диафрагмальный нерв - к диафрагме. + Шейная петля (ansa cervicalis) образована нисходящей ветвью подъязычного нерва (верхний корешок) и волокнами из шейного сплетения, составляющей нижний корешок. Шейная петля спускается вдоль внутренней яремной вены, охватывает ее петлей и выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы ложится на переднюю поверхность общей сонной А. Шейная петля иннервирует грудиноподъязычную, грудино- щитовидную, щито-подъязычную и лопаточноподъязычную мышцы. Чувствительные нервы шейного сплетения. Малый затылочный нерв (nervus occipitalis minor) выходит из-под заднего края гр-кл-сос мышцы, направляется вверх к коже затылочной области. иннервирует кожу нижне-латеральной части затылочной области и задней стороны ушной раковины. Большой ушной нерв (nervus auricularis major) (самая крупная кожная ветвь) идет по наружной поверхности гр-кл- сос мышцы вверх к коже ушной раковины и наружного слухового прохода, впереди и позади ушной раковины. Делится на переднюю и заднюю ветви, которые направляются вверх. - Задняя ветвь идет вертикально вверх и иннервирует кожу задней и латеральной поверхностей ушной раковины, кожу мочки уха. Часть волокон прободает хрящ ушной раковины и иннервирует кожу наружного слухового прохода. - Передняя ветвь большого ушного нерва идет косо вперед и иннервирует кожу лица в области околоушной слюнной железы. Поперечный нерв шеи (nervus transversus colli) выходит из-под заднего края гр-кл-сос мышцы, идет горизонтально вперед, отдает верхние и нижние ветви, которые проникают через подкожную мышцу шеи и идут к коже передних отделов шеи. Поперечный нерв шеи анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва, волокна которой приходят в область шеи для иннервации подкожной мышцы шеи. Надключичные нервы (nn. supraclaviculars), 3-5, выходят из-под заднего края гр-кл-сос мышцы, идут вниз в жировой клетчатке латеральной области шеи. Выделяют медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, которые иннервируют кожу боковой области шеи над ключицей и кожу грудной стенки ниже ключицы (над дельтовидной и большой грудной мышцами). Смешанный нерв шейного сплетения Диафрагмальный нерв (nefrvusphrefnicus),образуется из передних ветвей III-IV (реже V) шейных нервов, спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, проходит между подключичной А и веной и через верхнюю апертуру входит в грудную полость. Далее идет кпереди от корня легкого, под средостенной плеврой. - Правый диафрагмальный нерв проходит по латеральной поверхности верхней полой вены, примыкает к перикарду, располагается кпереди по сравнению с левым диафрагмальным нервом. - Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты и проникает в диафрагму на границе сухожильного центра и реберной ее части. Двигательные волокна диафрагмальных нервов иннервируют диафрагму, чувствительные волокна идут к плевре и перикарду (перикардиальная ветвь, r. pericardiacus). Часть ветвей диафрагмального нерва - диафрагмально- брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, выстилающую диафрагму. Правый диафрагмальный нерв проходит к брюшине, покрывающей печень и желчный пузырь, иннервирует их, а также связки печени и капсулу печени. 2. Плечевое сплетение, топография, ветви надключичной части, область иннервации. Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы. В сплетении выделяют над- и подключичную части: 1. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. 2. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на пучки, которые окружают подмышечную артерию. - от медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва - от латерального пучка (fasciculus lateralis) - латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв - от заднего пучка (fasciculus posterior) - лучевой и подмышечные нервы. У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. - Короткие (8+мышечные ветви): дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудоспинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи. - Длинные (6): медиальные кожные нервы плеча и предплечья, кожно-мышечный, локтевой, лучевой и срединный нервы. Короткие ветви плечевого сплетения Дорсальный нерв лопатки (nervus dorsalis scapulae) ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между ней и задней лестничной мышцей идет кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной А шеи. Иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы. Длинный грудной нерв (nervus thoracicus longus) спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между латеральной грудной А спереди и грудоспинной А сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Подключичный нерв (nervus subclavius) проходит впереди подключичной А, направляется к подключичной мышце, которую иннервирует. Надлопаточный нерв (nervus suprascapularis) проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной А лопатки надлопаточный нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава. Подлопаточный нерв (nervus subscapularis) идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы. Грудо-спинной нерв (nervus thoracodorsalis) идет вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее. Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют большую и малую грудные мышцы. Подмышечный нерв (nervus axillaris) отходит от подключичной части, от заднего пучка плечевого сплетения, идет вниз и латерально возле передней поверхности подлопаточной мышцы. Затем поворачивает кзади, проходит вместе с задней А, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную мышцу. Нерв отдает - мышечные ветви к дельтовидной мышце, малой круглой мышце, капсуле плечевого сустава. - верхний латеральный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior), который огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и дельтовидной области. 3. Плечевое сплетение, топография, ветви подключичной части, (производные латерального, заднего, медиального пучков). Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы. В сплетении выделяют над- и подключичную части: 1. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. 2. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на пучки, которые окружают подмышечную артерию. - от медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва - от латерального пучка (fasciculus lateralis) - латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв - от заднего пучка (fasciculus posterior) - лучевой и подмышечные нервы. У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. - Короткие (8+мышечные ветви): дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудоспинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи. - Длинные (6): медиальные кожные нервы плеча и предплечья, кожно-мышечный, локтевой, лучевой и срединный нервы. Длинные ветви плечевого сплетения 1. Медиальный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. 2-3 ветви прободают подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis). 2. Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой А, спускается на предплечье, где отдает переднюю и заднюю ветви (ramus anterius и posterior). Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучезапястного сустава. 3. Локтевой нерв (nervus ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе со срединным нервом и плечевой А в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. Отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья. Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных А и вен. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь. - Тыльная ветвь (r. dorsalis), которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев. Тыльная ветвь локтевого нерва на тыльной стороне кисти делится на 5 тыльных пальцевых ветвей. Эти ветви иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу проксимальных фаланг IV, V и локтевой стороны III пальца. - Ладонная ветвь (r. palmaris) вместе с локтевой А проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя сгибателей, на латеральной стороне гороховидной кости. Возле крючковидного отростка крючковидной кости ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. …Поверхностная ветвь (r. superficialis) располагается под ладонным апоневрозом. От нее вначале отходит ветвь к короткой ладонной мышце, затем делится на общий ладонный пальцевой нерв (п. digitalis palmaris communis) и собственный ладонный нерв (п. digitalis palmaris prtoprius) А) Общий ладонный пальцевой нерв проходит под ладонным апоневрозом и на середине ладони делится на два собственных ладонных пальцевых нерва. Они иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев, а также кожу их тыльных поверхностей в области средней и дистальной фаланг. Б) Собственный ладонный пальцевой нерв иннервирует кожу локтевой стороны мизинца. - |