Василевский Р.Р. 509 группа 1 тема клин. фарм.. 1 тема. Общие вопросы клинической фармакологии
 Скачать 20.23 Kb.
|
|
1 тема. «Общие вопросы клинической фармакологии» Василевский Р.Р. 509 группа 20.01.2021 г. Задача №4 Пациентка Э.Ж., 56 лет, поступила в приемное отделение ЦРБ с жалобами на головокружение, потливость, выраженную слабость, тремор рук. Пациентка много лет страдает сахарным диабетом, по поводу которого принимает глибенкламид 3,5 мг*2 раза в сутки внутрь (перед завтраком и перед ужином). Сегодня начала инсулинотерапию по назначению эндокринолога, спустя 20 минут после инъекции, появились вышеуказанные жалобы. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которой и была доставлена в больницу. Объективно: состояние средней степени тяжести. ИМТ=42. Кожный покров обычной окраски, повышенной влажности. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Во время проведения осмотра пациентку попросили встать, после чего она начала медленно сползать по стенке. Пациентку уложили и дали понюхать нашатырный спирт. Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×1012/л, Hb – 118 г/л, цветовой показатель –0,9, тромбоциты – 220×109/л, лейкоциты – 7,2×109 /л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты – 26%, моноциты – 4%, СОЭ – 18 мм/ч. Биохимические показатели: глюкоза крови – 2,2 ммоль/л, билирубин общий – 14,8 мкмоль/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 36 Ед/л, креатинин – 130 мкмоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, общий белок – 68 г/л, общий холестерин – 6,7 ммоль/л. Общий анализ мочи: уд.вес – 1018, белок – 0,9. г/л, сахар – 3 ммоль/л, лейкоциты – 10-16 в п/зр., эритроциты – 0-3 в п/зр. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 118 в минуту. ЭОС не отклонена. Неполная блокада ПНПГ. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз; 2. С какой целью пациентке дали нашатырный спирт? Какой вид действия нашатырный спирт оказывает на организм? 3. Объясните состояние пациентки с точки зрения клинической фармакологии ЛС? 4. Назначьте схему лечения с учетом всей сопутствующей патологии и фармакологических свойств лекарственных средств? Ответы: Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 тип, декомпенсированный. Гипогликемическое состояние. Нашатырь при вдыхании взаимодействует с рецепторами верхних дыхательных путей (окончания тройничного нерва) и возбуждает (рефлекторно) дыхательный центр. Вызывает местное высвобождение БАВ (гистапина, простогландинов, кининов). В спинном мозге способствует либерации противоболевых пептидов (эндорфинов и энкефалинов), блокирующих поток болевых импульсов из патологического очага. Стимулирует симпатическую систему, сосудодвигательный центр и дыхательный центр находятся в продолговатом мозге очень близко. И когда мы стимулируем дыхательный центр, то опосредованно стимулируется сосудодвигательный центр. Там же в продолговатом мозге находится голубое пятно, которое секретирует норадреналин. Любое раздражающее вещество стимулирует симпатическую систему → повышается уровень глюкозы в крови. Нашатырь дали с целью повысить симпатическую активность → повышается уровень глюкозы в крови, повышение давления. Улучшается состояние пациентки. Состояние пациентки с точки зрения клинической фармакологии ЛС: пациентка принимает гипогликемические препараты (глибенкламид 3,5 мг*2 раза в сутки внутрь (перед завтраком и перед ужином)). Эндокринолог назначил курс инсулинотерапии, можно сделать вывод, снизилась чувствительность к глибенкламиду так как он не вызывал необходимое снижение глюкозы в крови или глюкоза держалась в пределах 10ммоль/л и выше. Возможны два варианта развития данного состояния пациентки. Первый вариант – пациентка ошиблась с дозой инсулина или вколола до еды или не поела после инъекции. Второй вариант – врач ошибся с назначением дозировки инсулина и возможно не учел какие либо факторы или не объяснил когда и как колоть инсулин. В результате из-за большой дозы инсулина сахар в крови резко упал и появились жалобы на головокружение, потливость, выраженную слабость, тремор рук развилось гипогликемическое состояние. Схема лечения: Сразу необходимо ввести глюкозу 40% 10 мл в/в сразу повышается уровень сахара в крови → симптомы купируются Необходима корректировка терапии, объяснить пациентке правила как правильно рассчитывать дозу инсулина, в какое время делать инъекции. Самостоятельный контроль уровня глюкозы. Контроль показателей липидного спектра. Контроль показателей артериального давления Выяснить уровень гликозилированного гемоглобина. Возможно если этот уровень превышает более чем на 2,5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности. Возможно эндокринолог именно по этой причине решил добавить к терапии глибенкламидом еще и инсулин. Комбинированная терапия Глибенкломид 3,5 мг 2 раза в сутки + базальный инсулин (необходимо узнать уровень гликозилированного гемоглобина и назначить исходя из этого точную дозировку) (сразу следует отметить при полном прекращении секреции собственного инсулина перейти на монотерапию инсулином, если причина в выраженной глюкозотоксичности в дальнейшем возможно отменить инсулинотерапию.) Диетотерапия |