содержание. Содержание. 1. Теоретический анализ изучаемой проблемы
 Скачать 55.01 Kb.
|
1 Теоретический анализ изучаемой проблемыПрирода рака шейки матки с его обычно медленным прогрессированием от ранних предраковых заболеваний до инвазивного рака даёт обоснованную возможность проведения скрининга, раннего выявления заболевания и его лечения. Чтобы понимать, как развиваются и прогрессируют предраковые заболевания и рак шейки матки, необходимо иметь базовые представления об анатомии женского таза, в том числе об особенностях кровоснабжения, системы лимфооттока и иннервации его органов. В этой главе описана анатомия таза и содержится дополнительная информация для неспециалистов об изменениях шейки матки в норме и при патологии, а также о том, как эти изменения связаны со скринингом и лечением предраковых заболеваний и рака шейки матки. Имея эти представления, медицинские работники смогут предоставлять женщинам, заболевшим и членам их семей достоверную информацию о профилактике, скрининге и лечении рака шейки матки. Анатомия женского таза. Женские наружные половые органы включают большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище. Область между вульвой и задним проходом называется промежностью. По обе стороны от входа во влагалище находятся небольшие образования — большие железы преддверия (бартолиниевы железы). влагалище и матка расположены в малом тазу позади и выше лобковых костей. Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, позади — прямая кишка. Мочеточники (тонкие трубчатые органы, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь) проходят вблизи от шейки матки, по обе стороны от нее. Влагалище — эластичный фиброзно-мышечный трубчатый орган, ведущий от входа во влагалище к шейке матки. Стенки влагалища образуют многочисленные складки, что позволяет ему растягиваться во время полового акта и родов. Стенки влагалища в норме соприкасаются друг с другом. Нижняя часть шейки матки (эктоцервикс, влагалищная часть) выступает в верхнюю часть влагалища. Стенки влагалища, окружающие эктоцервикс, образуют передний, задний и боковые своды. Матка — полый толстостенный гладкомышечный орган грушевидной формы. Матку удерживают несколько соединительнотканных структур: кардинальные, крестцово-маточные и широкие (складка брюшины, натянутая между маткой и стенками таза, в которой проходят маточные трубы и круглые связки матки) связки. К заднему листку широкой связки матки прикреплен яичник. Полость матки выстлана эндометрием — железистым эпителием, претерпевающим значительные изменения на протяжении менструального цикла. Если матка не увеличена вследствие беременности или опухолей, ее длина, измеренная от верхней части (дна) до наиболее выступающей точки эктоцервикса, составляет 10 см. Шейка матки — нижняя треть матки, образованная плотной фиброзно-мышечной тканью и выстланная эпителием двух типов. Длина шейки матки — примерно 3 см, диаметр — 2,5 см. Нижняя часть шейки матки (эктоцервикс, влагалищная часть) находится во влагалище и видна при осмотре на зеркалах, верхние две трети (эндоцервикс) расположены выше влагалища. В центре шейки матки проходит канал, который соединяет внутренний и наружный маточные зевы. Внутренний маточный зев ведет в полость матки. Наружный маточный зев виден при осмотре на зеркалах в центре эктоцервикса. У нерожавших женщин наружный маточный зев представляет собой маленькое круглое отверстие, у рожавших - оно широкое и щелевидное. Нижнюю часть канала шейки матки можно осмотреть с помощью эндоцервикального зеркала. Кровеносные и лимфатические сосуды. Маточные артерии, кровоснабжающие тело и шейку матки, являются ветвями внутренних подвздошных артерий. Эти артерии дают ветви к влагалищу, телу и шейке матки. Шеечные ветви идут вниз вдоль шейки матки. Их положение соответствует 3 и 9 часам условного циферблата. Это следует иметь в виду при проведении парацервикальной анестезии, чтобы не ввести местный анестетик в артерию. Вены, по которым кровь оттекает от шейки матки, проходят вместе с артериями. Лимфатические сосуды и узлы, дренирующие лимфу от органов малого таза, расположены рядом с кровеносными сосудами и могут служить одним из путей распространения рака шейки матки. На поздних стадиях большие опухоли нарушают лимфоотток и вызывают лимфатический отек нижних конечностей (лимфедему). Эпителий шейки матки. Поверхность шейки матки выстлана эпителием двух типов: многослойным плоским и цилиндрическим. Многослойный плоский эпителий — это многослойный эпителий, клетки которого постепенно уплощаются. В норме он покрывает большую часть шейки матки и влагалище. У женщин в пременопаузальном периоде многослойный плоский эпителий матовый и бледно-розового цвета. Нижний (базальный) слой многослойного плоского эпителия образован округлыми клетками, прикрепленными к базальной мембране, которая отделяет эпителий от подлежащей фиброзно-мышечной стромы. В постменопаузе число слоев клеток многослойного плоского эпителия уменьшается. Он становится беловато-розовым и склонен к повреждению, что проявляется при осмотре незначительным кровотечением и мелкими кровоизлияниями. Цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки и ту или иную часть эктоцервикса. Он образован одним слоем высоких клеток, лежащих на базальной мембране. Цилиндрический эпителий намного тоньше многослойного плоского эпителия эктоцервикса. При осмотре с помощью эндоцервикального зеркала цилиндрический эпителий выглядит красным и блестящим. Первоначально переходная зона выглядит как четкая линия, образованная ступенькой на стыке имеющих разную толщину многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Положение исходной переходной зоны зависит от возраста женщины, гормонального статуса, а также от повреждения шейки матки в родах, протекания беременностей и применения ПК в анамнезе. Развитие предраковых заболеваний и рака шейки матки. Многослойный плоский эпителий, покрывающий шейку матки, защищает ее от токсических веществ и инфекций. В норме клетки поверхностных слоев многослойного плоского эпителия отмирают и слущиваются, а целостность эпителия поддерживается постоянным упорядоченным образованием новых клеток в базальном слое. При персистирующей инфекции, вызываемой ВПЧ, и наличии кофакторов развития рака шейки матки клетки метаплазирующегося эпителия в зоне трансформации подвергаются патологическим изменениями, и возникает предраковое заболевание — дисплазия шейки матки. Затем эти клетки беспорядочно размножаются, как свойственно клеткам злокачественных опухолей, и развивается плоскоклеточный рак. В период полового созревания и беременности, а также при приеме ПК зона трансформации на эктоцервиксе увеличивается, что способствует развитию инфекционного процесса при заражении ВПЧ. Это объясняет связь между раком шейки матки и ранним началом половой жизни, многократными беременностями и, в меньшей степени, длительным приемом ПК. В 90% случаев рак шейки матки — это плоскоклеточный рак, исходящий из метапластического эпителия зоны трансформации, в остальных 10% случаев это аденокарцинома, развивающаяся из цилиндрического эпителия эндоцервикса. Природа рака шейки матки. Рак — это термин, применяемый для обозначения злокачественного, автономного и неконтролируемого роста клеток. Это приводит к образованию опухолей, которые могут врастать в окружающие и поражать отдаленные части тела, разрушая нормальные ткани и поглощая необходимые для них питательные вещества и кислород. Когда небольшие группы клеток отделяются от первичной опухоли и переносятся по кровеносным и лимфатическим сосудам в другие органы и ткани, возникают метастазы — новые опухоли, сходные с первичной. Инвазивный рак шейки матки характеризуется прорастанием опухолевых клеток в плотную волокнистую соединительную ткань, лежащую под базальной мембраной. Первым этапом является микроинвазия. Она не определяется невооруженным глазом при осмотре шейки матки в зеркалах. Диагноз микроинвазивного рака ставят только при гистологическом исследовании тканей, полученных при конизации шейки матки или экстирпации матки. Затем опухоль растет и может распространяться на влагалище, стенки таза, мочевой пузырь, прямую кишку и поражать отдаленные органы. Прогрессирование рака шейки матки в отсутствие лечения предсказуемо и почти всегда приводит к смерти. Для описания степени распространения рака шейки матки и планирования лечения часто применяют классификацию FIGO. Существуют четыре, обычно последовательно вовлекаемых в процесс, пути распространения рака шейки матки. Опухоль, как правило, длительно ограничена малым тазом, где она доступна для лечебных воздействий. 1. Это рост от мельчайшего фокуса микроинвазивного рака до опухоли, занимающей всю шейку матки, которая может увеличиваться до 8 см и более в диаметре. Опухоль может быть язвенной, экзофитной «растущей наружу» или эндофитной «растущей внутрь органа». 2. Опухоль может напрямую распространяться во все стороны: вниз — на влагалище, вверх — на тело матки, в стороны — на параметрии (структуры, поддерживающие матку в малом тазу) и мочеточники, назад — на прямую кишку и вперед — на мочевой пузырь. 3. Поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 15% больных, у которых опухоль ограничена шейкой матки. По мере роста опухоли частота поражения лимфатических узлов возрастает. Лимфогенные метастазы сначала обнаруживаются в пределах таза, затем в цепочке лимфатических узлов вдоль аорты и, наконец, в надключичной области. Если опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища, могут поражаться паховые лимфатические узлы, увеличение которых определяется при пальпации. 4. Отдаленные метастазы возникают как гематогенно, так и лимфогенно. Опухолевые клетки с током крови или лимфы могут разноситься по организму и вызывать отдаленные метастазы в печени, костях, легких и головном мозге. Рак шейки матки и ВИЧ-инфекция. Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией или другими причинами (например, применением иммунодепрессантов после трансплантации органов), представляет особую проблему. У ВИЧ-инфицированных женщин: • выше распространенность инфекции, вызываемой ВПЧ, — при увеличении тяжести иммунодефицита риск инфекции возрастает; • выше распространенность персистирующей инфекции и инфекции, вызы- ваемой несколькими онкогенными типами ВПЧ; • выше риск предраковых заболеваний шейки матки — при увеличении тяжести иммунодефицита риск предраковых заболеваний возрастает; он может в 2—6 раз превышать риск у женщин, не инфицированных ВИЧ; • выше риск рака шейки матки; • рак шейки матки выявляют порой на 10 лет раньше, чем в среднем; • чаще наблюдаются опухоли поздних стадий с неблагоприятным прогнозом. Влияет ли высокоактивная антиретровирусная терапия на течение предраковых заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин, пока не ясно. Этиологические и предрасполагающие факторы развития рака шейки матки Основная причина плоскоклеточного рака шейки матки — персистирующая или хроническая инфекция, вызываемая одним или несколькими так называемыми «онкогенными» типами ВПЧ. Чаще всего рак шейки матки вызывает ВПЧ типов 16 и 18. Их выявляют у 70% больных раком шейки матки. Другие онкогенные типы ВПЧ (например, 31, 33, 45 и 58) обнаруживают реже, и часто- та их выявления в разных регионах разная. Неонкогенные типы ВПЧ — 6 и 11 — не связаны с раком шейки матки, но вызывают остроконечные кондиломы. Основные факторы риска инфекции, вызываемой ВПЧ, как у мужчин, так и у женщин связаны с половым поведением. Это ранний возраст начала половой жизни, многочисленные половые партнеры и половые партнеры, имеющие многочисленных половых партнеров. Инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, встречается чаще всего у молодых женщин. Максимальная распространенность наблюдается у женщин до 25 лет и достигает 25—30%. В большинстве регионов она резко снижается с возрастом. Хотя инфекция, вызываемая онкогенными типами ВПЧ, является причиной рака шейки матки, у большинства женщин, инфицированных ВПЧ этих типов, рак не развивается. Инфекция, вызываемая ВПЧ, независимо от типа возбудителя в большинстве случаев кратковременна. Только у небольшого числа больных она становится персистирующей и еще у меньшего развиваются предраковые заболевания и рак шейки матки. Кофакторы, способствующие персистенции инфекции, вызываемой ВПЧ, и развитию рака шейки матки, точно не известны. Возможно, роль играют: • кофакторы, связанные с ВПЧ: |