содержание. Содержание. 1. Теоретический анализ изучаемой проблемы

• Название: 1. Теоретический анализ изучаемой проблемы
• Анкор: содержание
• Дата: 13.07.2022
• Размер: 55.01 Kb.
• Имя файла: Содержание.docx
• Тип: Реферат; #630051
• страница: 5 из 5

Рак шейки матки часто (40—50% случаев) поражает влагалище. Распространение опухоли на влагалище происходит по лимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки поражается редко и только контактной имплантацией. Чаще наблюдается распространение процесса на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Мочевой пузырь и прямая кишка поражаются преимущественно per continuitatum. Трубы и яичники также редко вовлекаются в процесс, и особенно редко поражаются мочеточники.

Классификация по системе TNM

Основная задача классификации по системе TNM - объективно оценить особенности местного, регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, и для других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнения результатов лечения, достигнутых в разных клиниках.

T ( tumor ) - первичная опухоль

Т1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки.

Тis - карцинома in situ.

T1а - преклиническая инвазивная карцинома.

Т1b - клинически инвазивная карцинома.

Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.

Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.

T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.

Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза.

Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.

N - регионарные лимфоузлы

В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-.

N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью

М - дистальные метастазы

М0 - дистальные метастазы отсутствуют.

М1 - дистальные метастазы имеются.

Клиника и проявления

Клиническое проявление рака шейки матки характеризуется классической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними признаками и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранних стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляются у 25—30% больных, кровотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матки бывают в виде небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннее исследование пальцем или зеркалами, coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются следствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротических ее участков вскрываются лимфатические сосуды и щели, что привадит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без запаха или зловонные. Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Локализация и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях. Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляется клиническая картина, связанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

2 Основные методы профилактики рака шейки матки и роль среднего медицинского персонала

2.1. Пропаганда здорового образа жизни: профилактика, санитарное просвещение и консультационная помощь

ПРОПАГАНДА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

Помогая людям понять и уменьшить индивидуальный риск болезни, избегать опасного поведения и выбрать более здоровый образ жизни, пропаганда здорового образа жизни на индивидуальном и общественном уровнях играет главную роль в программах здравоохранения. Во многих странах профилактика традиционно оттеснена лечением на второй план. Эта ситуация постепенно меняется, но требуются постоянные усилия в этом направлении. Пропаганда здорового образа жизни может проводиться разными путями. В случае рака шейки матки особенно полезны три стратегии: первичная профилактика (инфекции, вызываемой ВПЧ), санитарное просвещение и консультирование.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА Предоставление правильной информации о раке шейки матки в общине и медицинских учреждениях — ключ к санитарному просвещению населения, снижению заболеваемости и смертности. Все медицинские работники независимо от условий, в которых они работают, должны предоставлять правильную и одинаковую информацию женщинам и мужчинам о раке шейки матки, его профилактике, доводах в пользу скрининга, сути выявляемой патологии и ее лечении. Язык, используемый медицинскими работниками, должен быть адаптирован к аудитории и соответствовать их функциям и подготовке. Медицинские работники должны при всех обстоятельствах убеждаться, что предоставляемая ими информация полностью понята женщиной и ее окружением. Чтобы делать это, медицинские работники должны поддерживать свои знания на современном уровне и совершенствовать навыки общения. Знания необходимы, но недостаточны для изменения поведения. Оно более вероятно, если медицинские работники помогут женщинам оценить индивидуальный риск заболевания и дадут им возможность его уменьшить. Чтобы проводить санитарное просвещение и консультирование женщин, помочь женщинам целевой группы понять важность скрининга, наблюдения и лечения, необходимы навыки общения. Если выявлен рак шейки матки, женщине необходимо сообщить о сути и прогнозе заболевания. Если разработана и простым языком сформулирована необходимая информация, санитарное просвещение в медицинских учреждениях не займет много времени и может проводиться во время как групповых занятий, так и индивидуальных консультаций.

Использование презервативов Презервативы лишь частично предупреждают передачу ВПЧ, поскольку вирус может находиться на поверхностях тела, не закрытых презервативом, например на перианальной коже у мужчин и женщин, на вульве и промежности у женщин и на мошонке у мужчин. Несмотря на это, показано, что постоянное и правильное использование презервативов имеет важные преимущества:

• ускоряет исчезновение ВПЧ у мужчин и женщин;

• способствует регрессии изменений плоского эпителия;

• снижает риск остроконечных кондилом;

• снижает риск предраковых заболеваний и рака шейки матки;

• предупреждает другие ЗППП, в том числе хламидиоз и герпес половых органов (вызываемый преимущественно вирусом простого герпеса типа 2), которые могут быть кофакторами развития рака шейки матки;

• предупреждает ВИЧ-инфекцию, которая, как известно, повышает риск инфекции, вызываемой онкогенными типами ВПЧ, и способствует развитию изменений плоского эпителия высокой степени злокачественности;

• предупреждает нежелательную беременность. Использование презервативов может снижать риск заболеваний, связанных с ВПЧ, поскольку они уменьшают количество ВПЧ, передаваемое половому партнеру, и снижают вероятность повторного заражения. Более эффективно для профилактики инфекции, вызываемой ВПЧ, использование женских презервативов (они закрывают часть вульвы) или нет, пока не известно.

САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ Санитарное просвещение предполагает предоставление современной неспециализированной информации о необходимости изменения поведения простым понятным языком отдельным лицам и группам. При этом следует использовать термины понятные местным жителям и соответствующие их культурным особенностям. Разрабатывать представление информации следует вместе общиной в соответствии с национальными рекомендациями. Важно, чтобы содержание информации оставалось постоянным независимо от того, где, кем и кому она предоставляется. Санитарное просвещение — не разовое мероприятие, это непрерывная работа, требующая постоянных усилий менеджеров и медицинских работников по поддержанию современных знаний. Санитарное просвещение необходимо, чтобы обеспечить оптимальный охват населения программой скрининга, что в свою очередь повысит ее эффективность. Многие препятствия для программ скрининга рака шейки матки можно преодолеть посредством санитарного просвещения общины. Так, многочисленные исследования продемонстрировали, что многие женщины не участвуют в программах скрининга, поскольку они не знают о риске рака шейки матки и о преимуществах скрининга для его профилактики и раннего выявления. Женщины в развивающихся странах и сельских районах могут не слышать о раке шейки матки и скрининге, не знать о том, что положительный результат обследования в рамках скрининга не означает, что они больны раком шейки матки и обязательно умрут. Существование многочисленных заблуждений о раке шейки матки отражает страх женщин перед болезнью, которая, как они слышали, является смертельной. Гинекологические заболевания, особенно ЗППП (в том числе и инфекция, вызываемая ВПЧ), часто считаются позорными. Смущение и боязнь гинекологического исследования, беспокойство по поводу конфиденциальности и соблюдения врачебной тайны могут препятствовать обращению женщин за медицинской помощью. Эти страхи и заблуждения можно преодолеть, объясняя женщинам суть гинекологического исследования и скрининга. Если такая информация подкреплена умелым и вежливым предоставлением медицинской помощи, женщины с большей вероятностью будут обследоваться в рамках скрининга и рекомендовать его своим подругам и родственницам.

Санитарное просвещение в рамках программы борьбы с раком шейки матки включает:

• предоставление информации о раке шейки матки, его причинах и особенностях течения;

• пропаганду скрининга среди женщин целевой группы;

• повышение осведомленности о клинических проявлениях рака шейки матки и побуждение обращаться за медицинской помощью при их появлении;

• борьбу с невежеством, страхами, смущением и боязнью позора и порицания, связанными с раком шейки матки.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Консультирование — это личное, конфиденциальное общение, во время которого консультирующий помогает консультируемому принять решение и действовать в соответствии с ним. Консультирование требует умения слушать и разговаривать, а также знания обсуждаемой проблемы. Навыкам консультирования должны обучаться все медицинские работники. Это поможет им эффективно взаимодействовать с обращающимися за медицинской помощью. Консультирование может помочь принять решение только в том случае, если:

• существует взаимное доверие между консультирующим и консультируемым;

• происходит двусторонний обмен точной и полной информацией по обсуждаемому вопросу.

Содержание консультаций по проблемам рака шейки матки зависит от повода обращения женщины за медицинской помощью и индивидуальных особенностей. Консультирование может затрагивать вопросы профилактики, скрининга, наблюдения, направления на консультацию, диагностики, лечения пред- раковых заболеваний и рака шейки матки. Консультирование может также помочь больным и членам их семей справиться с диагнозом рака шейки матки, в том числе в терминальной стадии. В таких консультациях могут участвовать только больная или также ее партнер либо другие члены семьи, особенно если речь идет о тяжелом заболевании или дорогостоящем лечении. Хороший специалист по консультированию использует навыки вербального и невербального общения и сопереживанием помогает женщине почувствовать себя более непринужденно. Он успокаивает женщину и, помогая решить ее проблему, воспитывает в ней чувство партнерства. Консультирование могут проводить медицинские работники всех уровней системы здравоохранения, участвующие в борьбе с раком шейки матки и лично общающиеся с женщинами. Глубина взаимодействия зависит от индивидуальных особенностей и нужд женщины, специальности медицинского работника и уровня системы здравоохранения. Консультацию следует структурировать так, чтобы проводить санитарное просвещение, обсуждать результаты обследования в рамках скрининга и наблюдения, рассказывать о других методах лечения и вмешательствах, обсуждать необходимое наблюдение. Это предоставит женщине основу для самостоятельного принятия разумного решения. Консультирование необходимо всем женщинам, которые должны принять решение о получении медицинской помощи или уже приняли такое решение и нуждаются в информации о том, в чем она заключается и как может повлиять на их настоящее и будущее здоровье.

2.2. Скрининг рака шейки матки. Методы и роль медицинского работника.

Скрининг — это мероприятие, проводимое в сфере охраны здоровья населения и осуществляемое в тех его группах, которые имеют повышенный риск возникновения того или иного заболевания, т.н. целевых группах. Скрининг проводят не для того, чтобы диагностировать заболевание, а чтобы выявить не возникло ли оно уже или особенно высока вероятность его развития у отдельных лиц, входящих в группу повышенного риска. Женщины целевой группы скрининга рака шейки матки могут чувствовать себя абсолютно здоровыми и не видеть причин для посещения медицинского учреждения. Скрининг возможен не для всех заболеваний. Чтобы быть объектом программы скрининга, заболевание должно соответствовать следующим критериям.

• Заболевание должно иметь серьезные последствия для общественного здоровья. Заболевание должно иметь выявляемую доклиническую стадию (когда оно протекает бессимптомно).

• Метод скрининга должен быть простым, неинвазивным, чувствительным, специфичным, недорогим и приемлемым для целевой группы.

• Лечение заболевания на доклинической стадии должно благоприятно влиять на его отдаленный прогноз.

• Если тем, у кого при обследовании в рамках скрининга какого-то заболевания выявлена патология, необходимы дополнительные исследования и лечение, то следует предусмотреть возможность их предоставления, и они должны быть достижимы для обследованных и доступны им. Рак шейки матки соответствует этим критериям. Программы скрининга будут эффективны только при наличии следующего:

• высокого охвата6 (80%) группы риска;

• надлежащих наблюдения и лечения женщин, у которых выявлена патология при обследовании; усилия по увеличению охвата будут напрасными, если за теми, у кого выявлена патология, не будет обеспечено правильного после- дующего наблюдения.

• эффективных связей между компонентами программы (например, между скринингом и диагностикой или лечением);

• высокого качества охвата, выполнения обследования, диагностики, лечения и последующего наблюдения;

• достаточного материально-технического и финансового обеспечения. Цель скрининга рака шейки матки — обследовать наибольшую долю женщин, у которых повышен риск рака шейки матки, и обеспечить надлежащее наблюдение за теми, у кого выявлена патология. Эти женщины нуждаются в дополнительном обследовании и наблюдении или лечении. Для подтверждения диагноза и определения тяжести патологии, выявленной при скрининге, обычно применяют кольпоскопию и биопсию шейки матки.

Польза и опасности скрининга

Пользу и опасности скрининга следует обсудить с женщиной в рамках сани- тарного просвещения и до получения информированного согласия. Польза скрининга описана в предыдущих главах. Однако как и любые другие крупные мероприятия, в которые вовлекается здоровое население, скрининг рака шейки матки способен приводить и к нежелательным результатам, таким, как:

• психологические последствия — тревога и страх перед обследованием, которое может выявить рак;

• ошибочное предположение, что положительный результат исследования означает установление диагноза злокачественной опухоли;

• ложноположительные результаты исследования (выявление патологии у женщин, шейка матки которых не имеет патологических изменений ), что может повести к ненужным вмешательствам и тревожности;

• ложноотрицательные результаты (случаи, когда исследование не смогло выявить имеющиеся у женщин патологические изменения шейки матки);

• выявление других заболеваний, лечение по поводу которых может быть не возможно. Выполнение рекомендаций, представленных в этом руководстве, поможет свести эти нежелательные последствия к минимуму.

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА Медицинский работник — центральная фигура любого координированного мероприятия, направленного на улучшение общественного здоровья. В таком мероприятии могут участвовать министерство здравоохранения, разработчики программ, менеджеры, лаборанты и медицинские работники, в том числе общинные. Медицинские работники обязаны гарантировать следующее:

• получение женщинами, приходящими на обследование в рамках скрининга, соответствующей информации и консультирования;

• соблюдение национальных рекомендаций по проведению скрининга и лечению рака шейки матки;

• хорошую организацию скрининга и использование каждой возможности для скрининга женщин целевой группы, обращающихся за медицинской помощью;

• понимание каждой женщиной, которая приходит обследоваться в рамках скрининга, что он из себя представляет, и получение её информированного согласия на обследование и последующее наблюдение;

• компетентное проведение скрининга, лечения и направлений на консультации, надлежащее обследование женщин и строгое соблюдение мер по профилактике инфекций;

• предоставление женщинам, прошедшим обследование, информации о его результатах особенно, если они оказались неинформативны или выявили патологию;

• правильное лечение любых проблем сексуального или репродуктивного здоровья, выявленных как самой женщиной, так и медицинским работни- ком;

• правильное хранение надлежащим образом составленной конфиденциальной медицинской документации в медицинском учреждении (она может быть передана женщине);

• надлежащее последующее наблюдение за женщинами, которые нуждаются в повторном обследовании в рамках скрининга, других исследованиях, на- правлении на консультацию или помощи после лечения.
2.3. Дифференциальная диагностика и лечение рака шейки матки

ДИАГНОСТИКА

Кольпоскопия — это исследование шейки матки и влагалища с помощью кольпоскопа — прибора, обеспечивающего освещение и увеличение изображения и позволяющего изучать строение эпителия и подлежащих кровеносных сосудов. Аналогичное исследование вульвы называется вульвоскопией. Применение раствора уксусной кислоты помогает выявить измененные участки шейки матки, которые затем можно биопсировать. Кольпоскопия характеризуется очень высокой чувствительностью (85%) и специфичностью (примерно 70%) при вы- явлении предраковых заболеваний и рака шейки матки у женщин, у которых при обследовании в рамках скрининга выявлена патология.

Кольпоскопия применяется для того, чтобы:

• визуально оценить участки, подозрительные на предраковые заболевания и рак шейки матки;

• определить распространенность изменений;

• выполнить биопсию измененных участков;

• повысить точность выполнения криодеструкции или петлевой электроэксцизии шейки матки.

Биопсия шейки матки — это удаление небольшого фрагмента шейки матки для гистологического исследования. Биопсию шейки матки следует выполнять только под контролем кольпоскопии. С помощью биопсийных щипцов (рис. 5.1) из измененных участков шейки матки, определенных при кольпоскопии, можно получить один или несколько небольших фрагментов ткани диаметром 1—3 мм. Кровотечение после биопсии шейки матки обычно минимально. Биоптаты помещают в консервант, например в формалин, и маркируют контейнер. Его затем отправляют в лабораторию для гистологического исследования, которое позволяет поставить диагноз предраковых заболеваний и рака шейки матки, определить их тяжесть и распространенность и индивидуально планировать лечение каждой больной.

Выскабливание канала шейки матки Если у женщины при обследовании в рамках скрининга выявлена патология, но при кольпоскопии измененные участки не обнаружены, патология может локализоваться в канале шейки матки. В этом случае следует осмотреть канал шейки матки с помощью специального зеркала и получить специальной кюреткой образец клеток для микроскопического исследования. Выскабливание канала шейки матки — простая процедура, во время которой аккуратно снимают часть поверхностных клеток, выстилающих стенку канала шейки матки. Материал затем посылают в лабораторию для исследования. Процедура занимает всего несколько минут. Кольпоскопия, биопсия шейки матки и выскабливание канала шейки матки почти безболезненны (могут вызывать кратковременную схваткообразную боль) и не требуют анестезии. После биопсии шейки матки или выскабливания канала шейки матки женщина должна воздерживаться от половых сношений до прекращения выделений и кровотечения (обычно в течение 2 дней).

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

В большинстве случаев предраковые заболевания шейки матки можно лечить амбулаторно, используя относительно неинвазивные процедуры, такие, как криодеструкция и петлевая электроэксцизия шейки матки. Для патологии, которую нельзя лечить таким образом, могут применяться стационарные методы лечения, например ножевая конизация шейки матки. Экстирпация матки — крупное инвазивное вмешательство с высоким риском осложнений, например инфекционных, кровотечения, повреждения соседних органов. Оно не должно применяться для лечения предраковых заболеваний шейки матки в отсутствие других важных причин для удаления матки. Желание женщины навсегда из- бежать опасности забаременеть не может служить показанием к выполнению экстирпации матки.

Лечению подлежат все гистологически подтвержденные случаи CIN 2 и CIN 3, поскольку большинство из них не исчезают и могут в конце концов прогрессировать в инвазивный рак шейки матки. CIN 1 с большей вероятностью может исчезать самостоятельно. Больным с CIN 1 можно проводить кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки каждые 6 месяцев до исчезновения или прогрессирования изменений. Если отмечено прогрессирование или имеются трудности с организацией наблюдения, лечение следует проводить немедленно. То же можно сказать о женщинах старшего возраста, у которых спонтанная регрессия CIN1 маловероятна.

Методы лечения могут основываться на деструкции (разрушение при нагревании или замораживании) или удалении (иссечение) измененных тканей. Основной недостаток методов, подразумевающих деструкцию тканей, заключается в том, что если до лечения не выполнена биопсия шейки матки, то отсутствует материал для гистологического исследования и подтверждения диагноза. Рекомендуемые методы амбулаторного лечения предраковых заболеваний шейки матки — криодеструкция и петлевая электроэксцизия измененных участков шейки матки. Криодеструкция шейки матки — наиболее простой и наименее дорогой метод. Однако если очаг поражения слишком велик для криозонда, поражен канал шейки матки или необходимо гистологическое исследование, методом выбора является петлевая электроэксцизия шейки матки. Оба метода имеют сравнимую эффективность. Ножевую конизацию шейки матки следует выполнять, если больная не удовлетворяет критериям отбора для криодеструкции и петлевой электроэксцизии шейки матки или эти методы не доступны. Независимо от выбранного метода лечения, больная должна получить полную информацию о том, что ей планируется сделать. Информированное согласие должно быть получено до проведения вмешательства.

Женщины должны прийти на обследование через 2—6 недель после лечения. Обследование включает:

• гинекологическое исследование для оценки заживления шейки матки;

• консультирование о необходимости регулярного последующего наблюдения;

• обсуждение результатов гистологического исследования (если выполняли петлевую электроэксцизию или ножевую конизацию шейки матки).

Если очаг поражения удален полностью, женщина должна прийти на обследование через 6 и 12 месяцев. При наличии опухолевых клеток в краях резекции после петлевой электроэксцизии или ножевой конизации шейки матки женщину предупреждают о необходимости более тщательного наблюдения и, возможно, дальнейшего лечения. Обследование через 6 и 12 месяцев включает следующее:

• обследование в рамках скрининга, по возможности кольпоскопию и биоп- сию подозрительных участков;

• В отсутствие патологии по данным двух обследований женщин, получивших лечение по поводу CIN 1 или CIN 2, переводят на режим обследования в рамках скрининга. Женщин, получивших лечение по поводу CIN 3, обследуют ежегодно в течение 5 лет, затем переводят на режим обследования в рамках скрининга.

• При сохранении или прогрессировании патологии лечение нужно повторить.