экзамен. 1. Выделите основные этапы в изучении личностных расстройств в рамках психодинамической традиции. В рамках психоанализа З. Фрейд Характер и анальная эротика
 Скачать 44.79 Kb.
|
|
6. Какими вопросами может тестироваться зрелость объектных репрезентаций? Основные характеристики объектных репрезентаций: - степень дифференцированность (т.е. количество аспектов, черт, особенностей, которые человек способен выделить в объекте) - константность (постоянство видения объекта) - независимость (относительная независимость объекта от субъекта и его потребностей, объект, имеющий свои потребности и свою жизнь) - интегрированность 7. В чем состоит специфика примитивных психологических защитных механизмов? Примитивные защиты – это просто способы, с помощью которых, как мы полагаем, ребенок естественным образом постигает мир. Психоаналитическая точка зрения предполагает, что эти способы обретения опыта присутствуют в каждом из нас, независимо от того, имеем мы или нет сколько-нибудь заметную патологию. Довербальные процессы, а также процессы, предшествующие принципу реальности и постоянству объектов, являются той основой, где формируется психика. Примитивные защиты: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивные идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, расщепление Эго (Кернберг) и диссоциация (Мак Вильямс). Примитивные защиты действуют общим, недифференцированным образом во всем сенсорном пространстве индивида, сплавляя между собой когнитивные, аффективные и поведенческие параметры, в то время как более развитые защиты осуществляют определенные трансформации чего-то одного – мыслей, чувств, ощущений, поведения или некоторой их комбинации. Чтобы быть классифицированной как примитивная, защита должна обнаруживать наличие в себе двух качеств, связанных с довербальной стадией развития. Она должна иметь недостаточную связь с принципом реальности и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного “Я”. Например, отрицание считается манифестацией более примитивного процесса, чем вытеснение. Чтобы что-то вытеснилось, оно сначала должно быть познано каким-либо путем, а затем уже переведено в бессознательное. Отрицание – это мгновенный, внерациональный процесс. “Это не случилось” – более магический способ обращения с чем-либо неприятным, чем “это случилось, но я забуду об этом, потому что это слишком болезненно”. 8. В каких особенностях поведения могут проявляться примитивные защитные механизмы? Первичные механизмы - довербальность, дологичность, всеобъемлемость, образность и магический характер. Примитивная изоляция - психологический уход в другое состояние сознания. Склонность к использованию химических веществ для изменения состояния сознания также может рассматриваться как разновидность изоляции ! Отрицание - способ справляться с неприятностями – отказ принять их существование. Первая реакция человека, которому сообщили о смерти близкого: “Нет!”. Всемогущий контроль - ощущение, что ты способен влиять на мир, обладаешь силой, является, несомненно, необходимым условием самоуважения, берущего начало в инфантильных и нереалистических, однако на определенной стадии развития нормальных фантазиях всемогущества. Примитивная идеализация (и обесценивание) - вера в то, что кто-то, какая-то благодетельная всемогущая сила обеспечивает защиту. (Фактически, этим способом является желание верить в то, что люди, правящие миром, более мудры и могущественны, чем обычные, подверженные ошибкам и слабостям человеческие существа, и оно живет в большинстве из нас и дает знать о себе большей или меньшей сокрушенностью всякий раз, когда события показывают нам, что это лишь желание, а не реальность.) Проекция, интроекция и проективная идентификация - проекция + интроекция = проективная идентификация. Проекция – это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне. В своих благоприятных и зрелых формах она служит основой эмпатии. Проекция в своих пагубных формах несет опасное непонимание и огромный ущерб межличностным отношениям. Кто-то может возмущаться тем, что их неправильно воспринимают. Интроекция — это процесс, в результате которого идущее извне ошибочно воспринимается как приходящее изнутри. В своих благоприятных формах она ведет к примитивной идентификации со значимыми другими. Наиболее известные и впечатляющие примеры патологической интроекции включают в себя процесс несколько неудачно – “идентификация с агрессором”. Расщепление Эго - в повседневной жизни взрослого расщепление остается мощным и привлекательным средством осмысления сложных переживаний, особенно если они являются неясными или угрожающими. Амбивалентное восприятие одного объекта. Диссоциация - диссоциирующий отключается от страдания, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти. Травмированные люди склонны реагировать на обычный стресс как на опасность для жизни, немедленно впадая в амнезию или становясь совершенно другими – ко всеобщему смятению. Человек, не имеющий личной травматической истории, не заподозрит диссоциацию, если его друг внезапно забудет что-то важное или необъяснимо изменится. Он, скорее, подумает, что его приятель пребывает в дурном расположении духа, неуравновешен или просто лгун. 9. Каковы основные мишени и принципы психодинамической терапии личностных расстройств? Планирование лечения – традиционное предназначение диагностики. Прогнозирование - оценка глубины и серьезности личностных проблем полезна как для терапевта, так и для пациента. Защита потребителя - добросовестная диагностика способствует также этике взаимоотношений терапевта или клиники и их потенциальных клиентов. Это качество диагностики выражается в правиле “правда лучше лжи”. На основании тщательной оценки можно сказать пациенту, на что он может рассчитывать, таким образом избегая несбыточных обещаний и не вводя его в заблуждение. Установление эмпатии - способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента. Предотвращение уклонения от лечения - многие ищут помощи профессионала, а затем пугаются того, что привязанность к психотерапевту может таить в себе большую опасность. Прочие выгоды - люди чувствуют себя более комфортно, когда интервьюер держит себя с ними спокойно. Терапевтические отношения будут иметь лучший старт, если клиент почувствует интерес терапевта, его относительное спокойствие, уверенность в том, что соответствующее лечение может быть начато сразу, как только пациент будет лучше понят. 10. В чем состоит специфика использования поддерживающих техник в психотерапии с пациентами пограничного уровня? Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение, отражающее опыт нескольких десятилетий психодинамической работы с более нарушенными людьми. Первый аспект - демонстрация терапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто уступают, вовсе не означает, что они вам доверяют. На деле их податливость означает совершенно обратное: она выражает страх, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Терапевт всегда должен помнить свою задачу – он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня. Если терапевт имеет дело с человеком невротического уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объяснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. С тяжело нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; они, фактически, воспримут ее как дьявольскую увертку. Вместо этого необходимо многократно действовать отличным от самых пугающих ожиданий пациента образом. Чтобы невротический пациент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение. Если же ваш пациент – человек с риском психоза, необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле. Это может включать простые коммуникации. Другой аспект демонстрации надежности терапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. Просветительская роль терапевта. Например, психотикам часто требуется четко объяснять: что чувства – это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии; насколько универсальным является то обстоятельство, что, по мнению психотически организованного человека, составляет его непереносимую и запутанную драму. Одним из компонентов образовательной роли является нормализация. При таком подходе вы обращаетесь ко всей накопленной человечеством психоаналитической мудрости, обобщая в интересах пациента все, что терапевту известно о человеческой психологии. Интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит. Во-первых, следует дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть. Лучше прождать слишком долго, чем недостаточно. Во-вторых, можно произнести, например, такую фразу: “Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно”, никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является сумасшествием. Наконец, нужно постараться помочь клиенту установить, что же вызвало такую бурю чувств. При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете искаженные представления пациента, а порою, надо даже активно принимать систему отсчета пациента. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию. 11. В чем состоит специфика использования экспрессивных техник в психотерапии с пациентами пограничного уровня? Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией: пациента просят говорить все, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но различия существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, наблюдающего объекты так, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их воедино. Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии — терапевтическими рамками. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими клиентами. Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. Во-первых, контраст. С невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента. Интерпретировать следует лаконично и эмоционально сжато. Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств. Пациенты чувствуют себя понятыми, хотя и слегка задетыми. Но если говорить таким образом с людьми пограничного уровня, они почувствуют, что их критикуют и унижают. Третьей отчетливой характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Принципиально эта работа не отличается от психологической работы с Эго невротиков, разве что в случае с пограничным пациентом, когда защита анализируется по мере ее проявления в переносах. Но поскольку защита у людей в пограничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в разных состояниях Эго, то анализ защиты потребует специального подхода. С пациентами в пограничном состоянии терапевту обычно не стоит делать интерпретацей, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с некоторой фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа: “Возможно, вы так злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как вашу мать.” Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между терапевтом и своей матерью и начинает интересоваться, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Четвертым направлением в технике работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм, с которыми, как правило, сталкивается терапевт. (пример про молчаливого человека, который ничего не делал, а Ненси задала ему вопрос, как ей поступить). Поддержка индивидуации и препятствие регрессии. Правильная оценка их психологии дает терапевту основание для более осознанного поведения: следует быть относительно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощности и демонстрировать понимание самоуверенности пациента – даже если она принимает форму сердитого противостояния. Интерпретация в состоянии покоя. Известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализированием и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств. Соответствующий материал контрпереноса. Важность понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в “фоновой музыке” их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии. 12. Особенности терапевтического расщепления при пограничной личностной патологии. Терапевтическое расщепление Я является необходимостью, если аналитик хочет получить возможность завоевать на свою сторону часть Я, подкрепить всё посредством идентифицирования с собой, чтобы суметь противостоять в переносе частям Я, оккупированным влечениями и защитой. Для достижения терапевтического расщепления Я аналитик просвещает пациента, обращая внимание последнего на первые явные признаки переноса и относящего сюда сопротивления. Для дифференциации невротической и пограничной личности является качество рабочего альянса между терапевтом и клиентом и непосредственно с ним связанное наличие «наблюдающего Я» у клиента. взглядам аналитической Эго-психологии. Терапевтическое расщепление Эго на «наблюдающее Эго» и «переживающее Эго» рассматривалось как необходимое условие эффективной аналитической терапии. «Наблюдающее Эго» (или «наблюдающее Я») – это рациональная часть психики, способная комментировать эмоциональное состояние и формировать рабочий альянс с терапевтом в целях понимания происходящего с клиентом, в то время как «переживающее Эго» вмещает в себя эмоциональный, чувственный опыт. Присутствие или отсутствие «наблюдающего Я» стало диагностической величиной первостепенной важности. Наличие проблемы, чуждой наблюдающему Эго, делало процесс излечения гораздо более быстрым, чем если бы проблема была аналогичной, но клиент считал, что это не является проблемой, то есть по отношению к ней клиент находился бы в Эго-синтонном состоянии. 13. Особенности терапевтических отношений при пограничной личностной патологии. Для понимания существующих в описании абсолютного большинства авторов трудностей терапевтических отношений с пограничным клиентом, кратко опишем психоаналитический взгляд на происхождение проблематики личности borderline. В рамках теории объектных отношений Маргарет Малер относила зарождение пограничной проблематики к фазе «воссоединения» или «нового сближения» (фр. «rapprochement») - третьей фазе в процессе сепарации - индивидуации, то есть ко второй половине второго года жизни ребенка. К этому моменту ребенок уже обрел некоторую степень автономии, и он может на время отходить от матери. Если мать грустит от этого или злится на ребенка за это, то ребенок чувствует вину, он переживает мать, как «плохой объект», который не позволяет ему отдаляться. Мать может неадекватно реагировать, когда ребенок возвращается к ней: она может начать упрекать его или стыдить. В разных случаях ребенок может лишаться заботы при удалении или возращении к матери, если мать не способна контейнировать свою тревогу за ребенка, и эта тревога выливается в гнев или грусть по поводу его ухода. Ребенок может переживать себя как «плохого», когда он уходит, и как «хорошего» когда возвращается. Также, если мать не в состоянии контейнировать противоречивые аффекты ребенка, если она ненавидит в ответ на ненависть, и любит в ответ на любовь, то она подтверждает диссоциированные образы «хорошей» и «плохой» матери. Подобные противоречивые послания от пограничного клиента получает и терапевт: «для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее» [8, стр. 93]. Чем чаще у терапевта возникает ассоциация о попытках научить чему-либо ребенка, который не хочет учиться, стремится действовать по своим правилам, и при этом упрекает терапевта в том, что он недостаточно хорошо ему помогает, тем вернее признак того, что перед терапевтом находится пограничная личность. |