экзамен. 1. Выделите основные этапы в изучении личностных расстройств в рамках психодинамической традиции. В рамках психоанализа З. Фрейд Характер и анальная эротика
 Скачать 44.79 Kb.
|
|
14. Каковы особенности когнитивных схем пациентов, страдающих личностными расстройствами? В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированным идиосинкразическим содержанием, они активизируются и становятся доминирующими при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые мысли. В состоянии гипервалентности эти идиосинкразические схемы замещают и, вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивны или лучше подходят в данной ситуации. В результате они являются причиной систематических искажений в обработке информации (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985). Типичные схемы при расстройствах личности похожи на те, которые активизированы при различных симптомах и синдромах, но они действуют на более постоянной основе при переработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь в помощи» будет активизирована всякий раз, когда возникает проблемная ситуация, тогда как у депрессивных больных она будет проявляться только в состоянии депрессии. При расстройствах личности схемы — это часть нормальной, каждодневной обработки информации. 15. Каковы основные мишени и принципы когнитивно-бихевиоральной психотерапии личностных расстройств? 16. В чем состоит специфика диалектико-поведенческого подхода М.Лайнен? Базовые потребности: 1) в надёжной привязанности, включая безопасность, понимание, принятие; 2) в автономии, компетентности и чувстве идентичности; 3) в свободе выражать свои истинные потребности и эмоции; 4) в спонтанности и игре; 5) в реалистичных ограничениях и самоконтроле Лайнен в центре ставит эмоциональную, когнитивную и поведенческую дисрегуляцию. Эффективность была высокая и достигнута диалектической терапией. Сущность валидации состоит в следующем: терапевт даёт пациенту понять, что его реакции имеют смысл и поняты в нынешнем контексте его жизни или в данной ситуации. Терапевт активно принимает пациента и делает это так, что тот понимает эту позицию специалиста. Терапевт серьёзно относится к реакциям пациента и не пытается преуменьшить их значимость или пренебречь ими. Стратегии валидации требуют от терапевта поиска и отражения (для пациента) значения, присущего реакциям индивида на события. При воспитании непослушных детей родители должны застать их в тех ситуациях, когда они хорошо себя ведут, и подкрепить их поведение. Точно также терапевт должен помочь пациенту увидеть смысл его собственных реакция, иногда несколько преувеличить этот смысл, а затем подкрепить его. На ранних стадиях индивидуальной психотерапии стратегии валидации могут нести основную терапевтическую нагрузку. Валидация включает три этапа: Активное наблюдение. Терапевт нейтрален по отношению имеющейся информации о пациенте, а только прислушивается к сообщениям пациента и наблюдает за его действиями, а также подмечает несказанные эмоции. Отражение. Терапевт адекватно отражает собственные мысли, чувства и поведение пациента. Важно неосуждающее отношение к пациенту. Терапевт должен дать понять пациенту, что относится к нему с вниманием, что он услышан. Непосредственная валидация. Терапевт ищет и отражает смысл или уместность реакции пациента, а также сообщает пациенту о том, что его реакция понята. Терапевт находит в среде такие стимулы, которые поддержат поведение пациента. Существует 4 типа стратегий валидации: эмоциональная поведенческая когнитивная направляющее одобрение (признание терапевтом скрытых способностей пациента) В чем состоит специфика психотерапии личностных расстройств в подходе Дж.Мастерсона? Стиль первичного интервью заключается в том, что психотерапевт в свободной беседе выясняет обстоятельства жизни пациента в настоящем и в прошлом, периодически подводя итог и интерпретируя полученную информацию с точки зрения подхода. Мастерсон акцентируется на самости пациента, вынуждает его искать решение проблемы самостоятельно, но при этом подводит к нему по ходу разговора. В своей реализации подход ориентируется на психодинамическое развитие личности, на объектные репрезентации пациента, а также на его самость. Коммуникативный стиль Мастерсона отличался тем, что психотерапевт не отвечал на вопросы пациентки прямо, а взывал к её самости, спрашивал её о чём-то, что она уже упоминала ранее, но не рассказала достаточно подробно. Также в общении с женщиной присутствовали: внимательное слушание её рассказа, кивки головы, активная жестикуляция. 18. В чем состоит специфика подхода к терапии личностных расстройств О.Кернберга? Концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое дает проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго. Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации. Конфронтация открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными. Там, где несоответствия — там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я и объект-репрезентации + снижено осознание реальности. В этот момент происходит сопоставление частей, которые пациент переживает как несвязанные друг с другом. Интерпретация. С помощью нее исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями эго, природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности Оценка: 1) Уровня организации идентичности Недостаток интеграции идентичности (диффузная идентичность) проявляется в том, что у пациента есть противоречия в восприятии самого себя, сочетающееся с бедным, скудным и плоским восприятием других + пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта. При этом слушая его у терапевта возникают значительные трудности с тем, чтобы представить пациента одним целостным человеком. Качество объектных отношений Качество объектных отношений определяется стабильностью и глубиной взаимоотношений со значимыми другими, а также способностью переносить фрустрацию и конфликты в отношениях, при этом сохраняя их. + отдельно рассматривается степень интегрированности суперэго (важно для прогноза). Невротики — жесткое, но интегрированное суперэго, пограничники и психотики — нарушения организации суперэго 2) Уровня функционирования защитных механизмов. Защитные механизмы пограничного пациента защищают его от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость. Пограничные пациенты и психотики используют одни и те же защитные механизмы, но они выполняют различные функции. Интерпретация примитивных защитных механизмов временно увеличивает уровень функционирования. А у психотиков приводит к дезорганизации. Расщепление. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями. Примитивная идеализация. «Хорошесть» или «плохость» патологически и искусственно усиливается. Примитивная проекция тенденция продолжать испытывать тот самый импульс, который проецируется на другого страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса потребность контролировать того человека, на кот. спроецирован импульс. 3) Наличие тестирования реальности Способность различать Я и не Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия + сп-ть оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. Выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает неадекватные вления при взаимодействии с пациентом, т.е. к психической реальности другого человека. ПРОВЕДЕНИЕ СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ Начальная фаза структурного интервью (смотрим, есть психоз или органика) 1) Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах и трудностях. «Расскажите, пожалуйста, о том, что заставило вас прийти сюда/ обратиться вклинику; в чем вы видите свои основные трудности на данный момент, что вы ожидаете от терапии» Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно говорит развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном уровне интеллекта. 2) Исследование черт характера. «Вы рассказали мне о ваших проблемах, теперь я хотел бы побольше узнать о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне надо узнать, чтобы понять, что вы за человек?» Способность спонтанно говорить таким образом о себе — признак хорошей способности к тестированию реальности. Большинство психотиков не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности. Если пациенту трудно: «Опишите ваши взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, расскажите о своей жизни, учебе или работе, семье, сексуальной жизни, о том, ка вы проводите свободное время». Потом спросить пациента о том, что он думает по поводу того, что ему сложно описывать себя как личность. От пограничной личности ждем проявлениия примитивных защитных механизмов. Они часто выдают на вопрос о том, что заставило их прийти на консультацию, хаотичный винегрет из данных о себе. 3) Исследование способности пациента к эмпатии Может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты. Если пациент в состоянии это сделать, это означает способность к тестированию реальности, т.е. эмпатии к переживаниям терапевта. Когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Т.е. мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Наоборот, стараемся найти в себе эмпатию. Средняя фаза структурного интервью (исследование идентичности — смотрим, может ли быть такое, что перед нами невротик?) 1) сложности пациента в сфере межличностных отношений, адаптация к окружению, как он воспринимает свои психологические нужды. «Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, как вы видите себя, и как, по-вашему, вас видят окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление». «Расскажите, пожалуйста о людях, которые много значат в вашей жизни». Ищем противоречивые Я и объект репрезентации. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. Чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. 2) исследование способности к интроспекции. Определяется тем, насколько пациент может размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Заключительная фаза структурного интервью «Что, по вашему мнению, я должен был у вас спросить, но не спросил?» Оцениваем мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии. В ходе проведения интервью перед терапевтом стоят три задачи: — исследование интрапсихической реальности (внутреннего мира пациента) — исследование интерпсихической реальности (как строится взаимодействие здесь и сейчас) — исследование контрпереноса (собственных эмоциональных реакций). Пытаемся построить в уме модель Я-образа пациента, а потом стремимся понять, действительно ли общение с пациентом позволяет построить такую модель. 19. В чем состоит специфика первичного интервью в подходе О.Кернберга? ПРОВЕДЕНИЕ СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ Начальная фаза структурного интервью (смотрим, есть психоз или органика) 1) Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах и трудностях. «Расскажите, пожалуйста, о том, что заставило вас прийти сюда/ обратиться вклинику; в чем вы видите свои основные трудности на данный момент, что вы ожидаете от терапии» Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно говорит развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном уровне интеллекта. 2) Исследование черт характера. «Вы рассказали мне о ваших проблемах, теперь я хотел бы побольше узнать о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне надо узнать, чтобы понять, что вы за человек?» Способность спонтанно говорить таким образом о себе — признак хорошей способности к тестированию реальности. Большинство психотиков не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности. Если пациенту трудно: «Опишите ваши взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, расскажите о своей жизни, учебе или работе, семье, сексуальной жизни, о том, ка вы проводите свободное время». Потом спросить пациента о том, что он думает по поводу того, что ему сложно описывать себя как личность. От пограничной личности ждем проявлениия примитивных защитных механизмов. Они часто выдают на вопрос о том, что заставило их прийти на консультацию, хаотичный винегрет из данных о себе. 3) Исследование способности пациента к эмпатии Может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты. Если пациент в состоянии это сделать, это означает способность к тестированию реальности, т.е. эмпатии к переживаниям терапевта. Когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Т.е. мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Наоборот, стараемся найти в себе эмпатию. Средняя фаза структурного интервью (исследование идентичности — смотрим, может ли быть такое, что перед нами невротик?) 1) сложности пациента в сфере межличностных отношений, адаптация к окружению, как он воспринимает свои психологические нужды. «Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, как вы видите себя, и как, по-вашему, вас видят окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление». «Расскажите, пожалуйста о людях, которые много значат в вашей жизни». Ищем противоречивые Я и объект репрезентации. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. Чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. 2) исследование способности к интроспекции. Определяется тем, насколько пациент может размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Заключительная фаза структурного интервью «Что, по вашему мнению, я должен был у вас спросить, но не спросил?» Оцениваем мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии. В ходе проведения интервью перед терапевтом стоят три задачи: — исследование интрапсихической реальности (внутреннего мира пациента) — исследование интерпсихической реальности (как строится взаимодействие здесь и сейчас) — исследование контрпереноса (собственных эмоциональных реакций). Пытаемся построить в уме модель Я-образа пациента, а потом стремимся понять, действительно ли общение с пациентом позволяет построить такую модель. 20. В чем дополняют друг друга мишени психотерапии личностных расстройств в рамках двух основных подходов современной психотерапии? |