Главная страница

1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была


Скачать 0.5 Mb.
Название1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была
АнкорOtvety_na_ekzamenatsionnye_zadachi.pdf
Дата12.12.2017
Размер0.5 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаOtvety_na_ekzamenatsionnye_zadachi.pdf
ТипДокументы
#10990
страница2 из 8
1   2   3   4   5   6   7   8
№ 28 Больная Н., 28 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу острого
аппендицита,
была
произведена
аппендэктомия:
удален
гангренозный
червеобразный отросток. Операция происходила с техническими трудностями в
виду ретроцекального расположения отростка и наличия умеренного
инфильтрата, поэтому в правый латеральный канал к месту операции была
подведена дренажная трубка. Наблюдалась в реанимационном отделении. Через
час дежурный хирург обратил внимание на бледность кожных покровов,
тахикардию (частота пульса 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт. ст.). В контейнере
обнаружено до 300,0 мл крови, поступившей по дренажу. Больной начато
капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, введен дицинон, викасол.
Через 20 минут состояние больной не улучшилось, тахикардия достигла 120 ударов
в 1 минуту.
Какое осложнение развилось у больной в раннем послеоперационном периоде?
Какова Ваша тактика?
У больной развилось раннее послеоперационное осложнение: внутрибрюшное кровотечение. Консервативная терапия неэффективна. Поставлен вопрос о немедленной операции. Операция: релапаротомия. Во время операции выявлено до 200,0 мл крови в брюшной полости, причиной кровотечения явилась a. appendicularis, с которой
«соскользнула» лигатура. Произведена повторная перевязка сосуда. Кровотечение остановлено, установлен контрольный дренаж. В реанимационном отделении внутривенно капельно больной введено 250 мл эритроцитарной массы соответствующей группы крови.
№ 29 Больной Д., 48 лет, был оперирован по поводу язвенной болезни желудка.
Произведена операция: резекция
¾ желудка по Гофмейстеру-Финстереру.
Послеоперационный период в первые 2 дня проходил нормально, была начата
стимуляция кишечника. Однако на 3-и сутки наступило ухудшение: появилась
тошнота, была однократная рвота, через назогастральный зонд выделялось до
200,0-300,0 мл застойного желудочного содержимого. При осмотре: живот у
больного вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, напряжение мышц не
определяется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечные шумы не
выслушиваются, газы не отходят.
Какое осложнение развилось у больного? Какие мероприятия необходимо
провести, чтобы ликвидировать осложнение?
У больного развилась клиническая картина пареза желудочно-кишечного тракта
(динамической кишечной непроходимости). В зависимости от выраженности клинических проявлений, показаны следующие мероприятия: 1. адекватное обезболивание; 2. ранняя активизация больного; 3. промывание и удаление содержимого из желудка через зонд; 4. препараты, стимулирующие сокращение гладкой мускулатуры кишечника (гипертонический раствор 10% NaCL, прозерин, питуитрин, убретид и др.);
5. гипертонические клизмы; 6. перидуральная анестезия при отсутствии признаков перитонита; 7. динамические токи.

10
№ 30 Больной К., 80 лет, был оперирован по поводу правосторонней пахово-
мошоночной грыжи. В течение суток больной не мог самостоятельно помочиться,
несмотря на разрешение сделать эту попытку, стоя у постели.
Какое осложнение развилось у больного? Можете ли назвать его возможные
причины? Какие мероприятия Вы проведете по ликвидации этого осложнения?
У больного после операции возникла острая задержка мочи, что связано, по-видимому, учитывая возраст больного, с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Следует учитывать, что задержка мочеиспускания может быть рефлекторного характера, в том числе и у молодых людей и обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктера мочевого пузыря, поэтому обязательно нужно обезболивать после операции. Нарушения мочеотделения могут быть связаны с воспалительными заболеваниями: циститом, уретритом, пиелонефритом.
Если больной не может самостоятельно помочиться, следует мочу вывести мягким, а при отсутствии эффекта – металлическим катетером.
В редких случаях приходится накладывать надлобковый свищ мочевого пузыря.
№ 31 Больной Е., 32 лет, оперирован по экстренным показаниям по поводу острого
флегмонозного аппендицита. Произведена аппендэктомия. Послеоперационная
рана не была дренирована. На 3-и сутки у больного повысилась температура тела
до 38,2
о
, усилились боли в области раны, несмотря на проводимое обезболивание.
На перевязке: кожные покровы в области швов обычной окраски, но при
пальпации вдоль раны определяется уплотнение (инфильтрация тканей).
Какое осложнение развилось у больного? Какие действия Вы предпримите для
уточнения диагноза и лечения осложнения?
Следует внимательно осмотреть рану: наличие инфильтрата настораживает хирурга о возможности развития гнойного процесса в ране. Следует снять 1-2 шва с кожи и сделать ревизию: не содержит ли раневая полость экссудата, при отсутствии его следует снять 1-2 шва с апоневроза или «пройти» между краями сшитого апоневроза зондом. В данном случае при ревизии субапоневротического пространства был получен гной.
Диагноз: нагноение послеоперационной раны.
Снять кожные швы. Снять несколько швов с апроневроза – выделилось до 5,0 мл серозно-гнойного отделяемого. Рана санирована перекисью водорода, введена марлевая турунда с диоксидином. В дальнейшем лечение проводится по принципу лечения гнойных ран.

11
№ 32 Больной А., 25 лет, жалуется на зубную боль, повышение температуры тела
до 38
о
, озноб, болезненность в подчелюстной области слева. Болен 2 дня. При
осмотре отечность и гиперемия десен в области 6-7 нижних зубов слева. В
подчелюстной области определяются плотные, округлые, подвижные, не спаянные
с кожей, болезненные при пальпации образования 2-2,5 см в диаметре. Кожа над
ними не изменена.
Ваше заключение? Какова должна быть тактика и характер лечения?
У больного воспалительный процесс в области 6-7 зубов, вторичный левосторонний серозный лимфаденит. Пациента следует направить на лечение к стоматологу для определения характера патологии зубов. После устранения причины лимфаденита он купируется, как правило, самостоятельно. В экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра больной не нуждается.
№ 33 На прием пришел юноша 20 лет, который жалуется на боли в правой стопе,
повышение температуры тела до 37,5
о
. При осмотре на тыльной поверхности П-Ш
пальцев правой стопы имеются потертости размерами 1,0 х 0,8 см с налетом
фибрина, кожа вокруг ран гиперемирована. Тыльная поверхность правой стопы
отечна, отмечается гиперемия в виде продольных полос на тыле стопы и
медиальной поверхности голени до ее средней трети. В паховой области
определяется умеренно болезненный плотно-эластической консистенции с
гладкими краями узел размерами 2,5 х 2 см. Узел подвижный, кожа над ним не
изменена.
Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного инфицированные потертости П-Ш пальцев правой стопы, осложнившиеся вторичным лимфангитом тыла стопы и нижней трети голени и паховым серозным лимфаденитом. Больного следует госпитализировать, произвести туалет ран, наложить повязки с антисептиками, назначить системную антибиотикотерапию. В первые 2-3 дня предписывается постельный режим с приподнятой нижней конечностью.
№ 34 Больному Б., 72 лет, внутривенно введен высококонцентрированный
лекарственный препарат. К вечеру больной жалуется на боли в локтевом сгибе,
гиперемию кожи, уплотнение в месте инъекции. При осмотре в локтевом сгибе
определяется участок гиперемии кожи длиной 3 см, болезненное уплотнение.
Ваше заключение и тактика лечения?
У больного развился острый тромбофлебит подкожной вены в результате химического ожога интимы. Необходимо прекратить вливания в пораженную вену, наложить компресс с гепариновой мазью.

12
№ 35 Больная М., 62 лет, страдающая варикозной болезнью, 4 дня назад
почувствовала тянущие боли по ходу расширенной вены нижней трети бедра,
уплотнение на этом участке вены. Через 2 дня уплотнение распространилось до
верхней границы внутренней поверхности бедра, появилась гиперемия и
отечность. При осмотре плотный болезненный тяж на внутренней поверхности
бедра, доходящий до верхней трети, гиперемия кожи, отечность. Флюктуации нет.
Температура тела 37,6
о
.
Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больной восходящий тромбофлебит большой подкожной вены. В связи с угрозой перехода процесса в глубокие вены, отрывом тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии, больной в экстренном порядке следует произвести перевязку и пересечение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную (кроссэктомия).
№ 36 Больной Е., 69 лет, поступил в стационар с жалобами на сальные
распирающие боли в правой голени, отек стопы и нижней трети голени,
повышение температуры тела до 38,4
о
. Боли усиливаются в положении стоя и при
ходьбе. Отек развился через 3 дня после появления болей. При осмотре кожа стопы
и нижней трети голени слегка гиперемирована, лоснится. Видна сеть
внутрикожных вен. Цвет кожи с синюшным оттенком, который усиливается при
опускании ноги. Окружность средней трети правой голени на 5 см больше, чем
левой на этом же уровне. Движения в правом голеностопном суставе сохранены, но
болезненны при тыльной флексии. Имеется болезненность по ходу сосудистого
пучка голени и подколенной ямке. Общий анализ крови: лейкоциты – 11
9
, сдвиг
формулы влево, СОЭ - 25 мм/час, протромбин - 110%.
Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного острый тромбофлебит глубоких вен голени. Подлежит госпитализации. Ему предписывается постельный режим на 5-7 дней (срок плотного прикрепления тромбоа к интиме) с возвышенным положением конечности на шине Беллера (15-20
о
). Назначают прямые (гепарин) и непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови (для гепарина) и протромбина (для непрямых антикоагулянтов).
При лечении гепарином время свертываемости крови должно быть увеличено в 2 раза, протромбин снижен до 40%. Для растворения тромба в первые 3-5 дней целесообразно введение фибринолизина, стрептазы и т.д. Применяются медицинские пиявки. Для устранения воспалительного процесса используются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, аспирин, бутадион и т.д.). Для улучшения реологических свойств крови – реополиглюкин. После купирования острых явлений ношение эластического бинта П класса.

13
№ 37 Больному 67 лет произведена резекция и протезирование левого
тазобедренного сустава металлическим протезом. На 4-е сутки появились
распирающие боли и быстро прогрессирующий отек левой нижней конечности,
распространившийся до паховой складки. При осмотре кожа лоснится, напряжена,
«мраморной» окраски. Окружность левого бедра и голени на 10 и 6 см больше
окружности правого бедра и голени соответственно. Пальцы левой стопы бледные,
движения в них ограничены. Пульсация на задней большеберцовой артерии слева
ослаблена. Анализ крови: лейкоциты – 14
9
, сдвиг влево, СОЭ - 36 мм/час,
протромбин - 110%, длительность кровотечения снижена.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Течение послеоперационного периода осложнилось острым подвздошно-бедренным флеботромбозом. Больного следует перевести в специализированное отделение сосудистой хирургии, где под прикрытием антикоагулянтной терапии должна быть выполнена тромбэктомия или флеботромбэктомия с восстановлением венозного кровотока.
№ 38 Больная Н., 42 лет, оперирована по поводу миомы матки, произведена
надвлагалищная ампутация матки. На постельном режиме находилась 5 дней. При
вставании с постели на 6-е сутки больная внезапно упала. Появилась одышка,
загрудинные боли, синюшность кожи лица и верхней половины грудной клетки.
Ваше заключение?
У больной в результате длительного обездвиживания произошел отрыв тромба и тромбоэмболия легочной артерии. Больная нуждается в специализированной помощи.
Проводятся реанимационные мероприятия, антикоагулянтная терапия до прибытия специалиста по сосудистой хирургии.
№ 39 На 6-е сутки после резекции толстой кишки по поводу рака у больной С., 46
лет, появились тянущие боли в левом бедре и голени, незначительное увеличение
конечности в объеме – окружность левой голени на 2 см превышает окружность
правой.
Что случилось с больной? Ваши диагностические и лечебные мероприятия?
Можно предположить наличие флотирующего тромба в бедренной вене, что грозит его отрывом и развитием тромбоэмболии легочной артерии. Для диагностики следует выполнить ультразвуковое ангиосканирование и флебографию. При подтверждении диагноза производится тромбэктомия.

14
№ 40 Больная 54 лет поступила в хирургическое отделение по поводу
появляющихся в различных участках нерасширенных подкожных вен левой
нижней конечности болезненных уплотнений. При осмотре определяются плотные
болезненные тяжи длиной 3-4 см по ходу большой подкожной вены на стопе,
голени и бедре. Над некоторыми из них имеется гиперемия кожи.
Ваше заключение? Показано ли оперативное лечение?
У больной мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности, который наблюдается при болезни Бюргера (облитерирующий тромбангиит), раке поджелудочной железы и толстой кишки и т.д. Поэтому необходимо исключить эти заболевания.
Хирургическое лечение не показано при мигрирующем тромбофлебите, как проявлении олблитерирующего тромбангиита. В остальных случаях показана перевязка большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную, для профилактики ТЭЛА.
№ 41 У больного В., 38 лет, в течение 1 суток развился резкий отек обеих нижних
конечностей до паховых складок с переходом на переднюю стенку живота, озноб,
повышение температуры тела до 40
о
. При осмотре обе нижние конечности с
выраженным синюшным оттенком, мраморный рисунок. Кожа холодная на
ощупь. Пульсация на обеих задних большеберцовых артериях не определяется. АД
60/0 мм рт. ст.
Ваш диагноз?
У больного развилась венозная гангрена (болезнь Грегуара), гиповолемический шок.
Показана противошоковая терапия. После выведения больного из шока – первичная ампутация конечностей, антикоагулянтная и антибактериальная терапия.
Тромболитическая терапия категорически противопоказана!
№ 42 У больной З., 30 лет, на фоне острого сепсиса 5 дней назад появилось
уплотнение и краснота по ходу подкожной вены на бедре. Объективно: гиперемия
кожи на участке длиной 10 см, флюктуация.
Ваше заключение? Выберите тактику лечения.
У больной септическое расплавление тромба. Показано хирургическое лечение: вскрытие гнойника, перевязка вены с целью предотвращения распространения процесса.

15
№ 43 Больная Т., 45 лет, страдает варикозной болезнью нижних конечностей. 2 дня
назад ниже паховой складки появились боли и уплотнение по ходу вены.
Объективно: температура тела 37,3
о
, определяется плотный болезненный тяж по
ходу большой подкожной вены дистальнее паховой складки на 3-4 см. Отека
конечности нет, кожа обычной окраски.
Ваш диагноз и тактика лечения?
У больной острый варикотромбофлебит большой подкожной вены вблизи ее устья. Есть угроза перехода тромботического процесса в глубокую вену и отрыв тромба. Показано оперативное лечение в экстренном порядке – перевязка большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную, иссечение тромбированной вены.
№ 44 К хирургу в поликлинику обратился мужчина 30 лет с жалобами на наличие
болезненного уплотнения в области верхней губы с гнойничком в центре, боль в
этой области, головную боль, повышение температуры тела до 39
о
. При осмотре
выявлен конусовидно возвышающийся инфильтрат кожи диаметром 0,5 см, в
центре определяется верхушка некротического стержня. Отек распространяется на
область глаза, вследствие чего глазная щель несколько сужена.
Поставьте диагноз. Какова тактика врача поликлиники? Какое лечение Вы
примените? Необходима ли операция?
У больного сформировался фурункул в области носогубного треугольника лица. Такое расположение опасно. В случае прогрессирования процесса возможно развитие тромбоза лицевых вен, переход воспалительного процесса через систему v. ophtalmica на кавернозный синус. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие менингита и арахноидита со смертельным исходом. Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение, удаление некротического стержня в операционной, местное и общее лечение, обязательно включающее антибиотики, строгий постельный режим, протертую пищу. Местное лечение: повязки с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами, УФ-облучение и УФ-терапия.

16
№ 45 В хирургическое отделение поступил больной 40 лет с жалобами на наличие
образования типа инфильтрата на задней поверхности шеи, повышение
температуры тела до 40
о
. На поверхности инфильтрата имеется несколько гнойно-
некротических пустул, создающих впечатление наличия «слета», которые в центре
сливаются между собой и образуют обширный некроз. Вокруг инфильтрата
имеется выраженный отек тканей. У больного отсутствует аппетит, нарастает
1   2   3   4   5   6   7   8


написать администратору сайта