1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
47 лет, находившегося на лечении в хирургическом отделении клинической больницы по поводу отморожения обеих стоп Ш степени, отмечено, что лучащим врачом операция (некротомия и частичная некрэктомия) выполнена необоснованно рано, на исходе 1-х суток стационарного лечения и на 3-и сутки после получения травмы. По мнению пациента, подавшего жалобу, это привело к увеличению продолжительности стационарного лечения. Что можно возразить? Какие цели преследовал лечащий врач, выполняя операцию в данные сроки? В хирургическом лечении отморожений применяют как позднюю (отсроченную) некрэктомию, спустя 15-30 дней, так и раннюю, на 1-3-и сутки. Последняя имеет своей целью снижение интоксикации, и применяется также при угрозе сепсиса и развитии гангрены. Таким образом, ранняя операция в данной ситуации, при соответствующем обосновании, имела законные права. № 102 На еженедельном обходе в травматологическом отделении профессор обратил внимание на пациента, получившего электротравму. На П и V пальцах левой кисти – участки кожи, покрытые струпом, размером 3 х 3 мл, очаги металлизации. Несмотря на проводимое лечение, чувствительность пальцев резко снижена; в последующем пациенту пришлось выполнить этапные некрэктомии. Чем было обосновано повышенное внимание профессора к пациенту, имевшему столь незначительные внешние очаги поражения? Каковы гистологические признаки электроожога? Отличительной чертой электроожогов является несоответствие кожных проявлений и обширных очагов некроза, находящихся порой под неповрежденным эпидермисом. Кроме того, имеются тяжелые нарушения нейротрофики тканей, что неблагоприятно сказывается на процессе регенерации тканей. Гистологически – симптом «медовых сот», «симптом жемчуга». Имеется также спиральное скручивание базальных слоев кожи, гомогенизация соединительной ткани, массивные тромбозы в сосудах зоны поражения электротоком. № 103 В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет с ожогом пламенем. Кожа обеих верхних конечностей на всем протяжении циркулярно гиперемирована, покрыта пузырями с янтарно-желтого цвета жидкостью. На правом бедре по всей его поверхности циркулярно отмечается поражение в виде: обугливания эпидермиса, просматриваются тромбированные вены. 1. Сформулируйте диагноз: определите степень и площадь поражения. 2. Определите прогноз тяжести ожога. 1. Термический ожог кожи верхних конечностей П степени, правого бедра Шб-IV ст. 2. Прогноз тяжести ожога – относительно благоприятный. 38 № 104 У больного жалобы на наличие инфильтрата размером 8 х 10 см на боковой поверхности шеи. Инфильтрат плотный, безболезненный при пальпации. Температура тела 36,8 о . Ваш диагноз? Какие заболевания необходимо исключить? У больного следует предположить актиномикоз. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолью, туберкулезом шейных лимфоузлов. № 105 У больной 52 лет в области угла нижней челюсти инфильтрат 7 х 8 см с множественными свищами, из которых поступает жидкий гной без запаха с примесью мелких зернышек. Анамнез в течение 3 месяцев, заболевание началось с неприятных ощущений в челюстях, затем образовался и постепенно увеличивался инфильтрат, 2 дня назад больная отметила появление свищей. Какое заболевание можно предположить? Какие лабораторные исследования можно выполнить для уточнения диагноза? У больной вероятен актиномикоз. Необходимо микроскопическое исследование гноя, обнаружение друз гриба подтверждает диагноз. № 106 Больной обратился к врачу с жалобами на наличие плотного инфильтрата в правой подвздошной области, который постепенно увеличивался в размерах в течение последних 2-х месяцев. Перитонеальные симптомы отрицательны. У больного в анамнезе 16 лет назад аппендэктомия. Ваш диагноз? Учитывая анамнестические данные, следует думать об актиномикозе слепой кишки. № 107 У ребенка 6 лет жалобы на повышение температуры тела до 37,6 о , боли в области правого тазобедренного сустава при ходьбе, атрофию мышц правой нижней конечности. Отмечается сглаженность паховых и ягодичных складок. При выполнении R-логического исследования признаки разрушения головки бедра. Какое заболевание следует предположить? В первую очередь следует предположить туберкулезный коксит. № 108 Больной 54 лет поступил в приемное отделение с жалобами на боли в спине. При выполнении R-логического исследования выявлен компрессионный перелом 7 грудного позвонка. Травмы в анамнезе нет, 5 лет назад наблюдался у фтизиатра. Ваш диагноз? У больного туберкулез позвоночника, осложненный переломом позвонка. № 109 У ребенка 3 лет при осмотре отмечено увеличение в объеме правого коленного сустава, контуры сустава сглажены, отмечены симптомы баллотирования надколенника, положительный симптом Александрова. При R- логическом исследовании выявлен остеопороз костей в области коленного сустава, сужение суставной щели. О каком заболевании следует думать? В первую очередь следует предположить туберкулезный гонит. 39 № 110 Больной В., 45 лет, переведен в отделение из медсанчасти с диагнозом «абсцесс нижней доли правого легкого». Антибактериальная терапия линкомицином, гентамицином в течение 10 дней оказалась неэффективна. При исследовании мокроты выявлены друзы актиномицета. Ваш диагноз? Тактика лечения? У больного актиномикоз легких. Показано назначение йодида калия, R-терапия. При безуспешности консервативной терапии – резекция легкого. № 111 В приемное отделение поступил больной с подозрением на левостороннюю ущемленную бедренную грыжу. При осмотре на передней поверхности левого бедра имеется безболезненный плотный инфильтрат 4 х 5 см. Кожа над ним не изменена. В анамнезе у больного туберкулез легких. Ваш предположительный диагноз? У больного вероятен туберкулезный натечный абсцесс левого бедра. 40 № 112 Больной обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела, слабость. При осмотре в области левого предплечья выявлены несколько язв с гнойным отделяемым, некоторые из них покрыты струпом черного цвета. В анамнезе у больного работа на скотобойне. Ваш предположительный диагноз? Какое исследование необходимо для подтверждения диагноза? У больного кожная форма сибирской язвы. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование отделяемого из язв, обнаружение палочки сибирской язвы. № 113 У больной при осмотре выявлен конгломерат увеличенных шейных лимфатических узлов, пальпация его болезненна. Анамнез заболевания 2 месяца, узлы постепенно увеличивались. Температура тела 37,8 о . Муж больной 6 месяцев назад наблюдался у фтизиатра. Ваш предположительный диагноз? Туберкулез шейных лимфатических узлов. № 114 Больной К., 29 лет, поступил по экстренным показаниям в хирургическое отделение больницы в 23.00. Жалуется на боли постоянного характера по всему животу. Заболел двое суток назад, боли появились утром в первый день заболевания, а затем постепенно распространились на весь живот. Дважды была рвота. Стул в день заболевания самостоятельный, но в последние дни перестали отходить газы. Объективно: температура тела 38,2 о . Кожные покровы лица несколько бледные. Тоны сердца приглушены, частота пульса 120 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, более выраженное в нижней половине живота. Симптом Щеткина-Блюмебрга положительный во всех отделах, несколько больше справа. Перистальтика не определяется. Поставьте на основании клинических данных диагноз. Необходимы ли дополнительные исследования для уточнения диагноза? Показана ли операция, какой доступ Вы считаете нужным применить? Если Вы обнаружите у больного перитонит, то какие мероприятия Вы должны произвести? Исходя их клинической картины заболевания, диагноз ясен: «перитонит». Необходимо определить лейкоцитарную формулу, взять кровь на основные биохимические показатели. Произвести срединную лапаротомию. Удалить или ликвидировать источник перитонита. Произвести санацию брюшной полости При наличии распространенного перитонита – наложить лапаростому. При выраженном парезе желудочно-кишечного тракта произвести декомпрессию кишечника. Операцию закончить введением дренажей. 41 № 115 Больная Ж., 22 лет, направлена из приемного отделения в хирургическое с диагнозом «острый аппендицит, местный перитонит?». На основании каких клинических данных при обследовании больной и инструментальных методов исследования Вы должны решить вопрос об операции или продолжите обследование и наблюдение больной, исходя из следующих данных. Больную боли беспокоят в течение двух дней, заболевание началось с появления болей в правой пахово-подвздошной области и повышения температуры до 38,6 о , беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Рвоты не было. При обследовании: живот мягкий, при пальпации определяется умеренная болезненность и небольшое напряжение мышц в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина- Блюмберга сомнителен. Что Вы предприметете для уточнения диагноза? Необходимо ли привлечь консультантов для верификации диагноза? Какие исследования Вы сочтете нужными произвести больной? На основании клинических данных диагноз следует дифференцировать между острым аппендицитом и воспалением придатков матки. Клиника местного перитонита нечеткая, заболевание началось с высокой температуры. Для уточнения диагноза следует произвести осмотр больной per vaginum (консультация гинеколога) и, в случае продолжающегося сомнения, произвести лапароскопию. № 116 Больной Т., 31 года, доставлен в приемное отделение с диагнозом «перфоративная язва желудка, перитонит». Какие дополнительные исследования Вы можете сделать, а в ряде случаев и необходимо обязательно сделать для уточнения диагноза? Ваши действия после установления диагноза? Необходимо произвести анализ крови и мочи, больному показано произвести обзорную R-грамму органов брюшной полости (выявление «серпа» газа под куполом диафрагмы). В сомнительных случаях показано проведение гастроскопии с повторным R-логическим исследованием. Необходима экстренная операция: срединная лапаротомия, дренирование брюшной полости. 42 № 117 У больного З., 58 лет, при клиническом и инструментальном исследованиях (лапароскопии) поставлен диагноз «кишечная непроходимость, распространенный гнойный перитонит». На операции обнаружен участок тонкой кишки черного цвета. Каковая тактика и Ваши основные задачи и действия во время операции? Какова цель декомпрессии кишечника? Гнойный перитонит является показанием к экстренной операции. Задачами хирургического лечения во время операции и на ее заключительном этапе являются: устранение источника перитонита (резекция гангренозного участка кишки); удаление гнойного экссудата и санация брюшной полости; дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов и удаления экссудата; выбор хирургического доступа – срединная лапаротомия; при выраженном парезе желудочно-кишечного тракта необходима декомпрессия кишечника, целью которой является удаление кишечного содержимого, предупреждение всасывания его через кишечную стенку и уменьшение нарушения кровообращения. Заключительный этап – дренирование брюшной полости № 118 В больницу доставлен солдат 20 лет с выраженными болями в эпигастральной области, рвотой, температурой тела 37,3 о . Через два часа после заболевания предварительный диагноз «перфоративная язва желудка, перитонит». Опишите основные ведущие симптомы перитонита, которые наиболее характерны для реактивной фазы перитонита. Основные ведущие симптомы перитонита следующие: болезненность при пальпации живота, больше в эпигастрии и по ходу правого латерального канала; мышечное напряжение передней брюшной стенки; симптом Щеткина-Блюмберга; сухой обложенный язык; отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки; отсутствие перистальтики; задержка выделения газов; болезненность при пальпации прямой кишки; тахикардия; падение АД; повышение температуры тела, отставание ее от частоты пульса. № 119 В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на общую слабость, частый черный жидкий стул, был эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия до 110 ударов в 1 минуту. Врач поставил диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима? Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо: а) определить группу крови донора и реципиента; б) определить резус-принадлежность донора и реципиента; в) провести пробу (по системе АВО) на групповую совместимость крови донора и реципиента; г) провести пробу на резус-совместимость крови донора и реципиента; д) провести биологическую пробу. 43 № 120 При определении группы крови врач обнаружил появление агглютинации с цоликлонами А и В. Какой вывод о групповой принадлежности крови может сделать врач? Нужны ли какие-либо дополнительные манипуляции для подтверждения этого вывода, если да, то с какой целью? Группа крови больного АВ(IV). В каждую каплю, смешанную с цоликлоном, необходимо было добавить физиологический раствор с целью исключения реакции неспецифической гемагглютинации. № 121 Больной поступил в клинику по поводу рака прямой кишки. Больной обследован, планируется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Предстоящая тяжелая операция связана со значительной кровопотерей. Какой метод заготовки крови Вы можете предложить для последующего переливания этому больному и с какой целью? Метод заготовки аутокрови с предоперационной гемодилюцией. Для предотвращения синдрома массивной гемодилюции. № 122 Дежурный хирург вызван в неврологическое отделение к больному 70 лет, находящемуся с основным диагнозом «геморрагический инсульт». У больного – клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения. Уровень гемоглобина снизился со 130 г/л до 110 г/л. Может ли быть больному проведена гемотрансфузия? Перечислите основные абсолютные противопоказания к проведению гемотрансфузии. Больному противопоказана гемотрансфузия. Противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности, септический эндокардит, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболическая болезнь, острый гломерулонефрит, отек легких, бронхиальная астма и др. № 123 В приемное отделение поступила больная 28 лет с клинической картиной профузного маточного кровотечения. Кровопотеря оценена в 25% ОЦК. Из анамнеза известно, что в возрасте 23 лет у женщины была первая беременность, закончившаяся нормальными родами. Rh-фактор ребенка положительный. Групповая принадлежность крови женщины АВ(IV), Rh-фактор отрицательный. В больнице имеется донорская кровь только АВ(IV) Rh + . Можно ли переливать больной эту кровь? Во время беременности Rh-положительным плодом произошла сенсибилизация организма женщины по резус-фактору. Переливание резус-положительной крови приведет к гемолизу. 44 № 124 Больной К., 27 лет, доставлен с тупой травмой живота через 2 часа с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 в 1 минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружена жидкая кровь объемом около 2 литров. Кровь собрана в стерильную емкость, профильтрована через 8 слоев марли и для стабилизации добавлен гепарин. Установлен источник кровотечения – разрыв селезенки. Произведена спленэктомия. После проведения окончательного гемостаза и ревизии брюшной полости повреждений полых органов не установлено. Какой из методов гемотрансузий наиболее оптимален для данного больного и почему? Назовите противопоказания к проведению данного метода гемотрансфузии. Оптимальной является реинфузия крови. Основные противопоказания: повреждение полого органа, нахождение крови в брюшной полости более 24 часов. № 125 Больной Л., 30 лет, доставлен с ножевым проникающим ранением брюшной полости. Состояние больного очень тяжелое. Кожные покров бледные, холодные, покрыты холодным липким потом. Пульс слабого наполнения, 130 ударов в 1 минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Больному установлен диагноз: «проникающее ранение брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение». Выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости около 2 литров крови. Кровь собрана в стерильную емкость, профильтрована через 8 слоев марли и для стабилизации добавлен гепарин. Установлен источник кровотечения – ранение печени. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено ранение стенки 12-перстной кишки. Возможно ли проведение реинфузии крови? Ответ пояснить. Повреждение полого органа является основным противопоказанием к проведению реинфузии крови. № 126 В отделение реанимации поступил больной с клинической картиной геморрагического шока. При обследовании обнаружено, что источником кровотечения явилась язва желудка. Кровотечение остановлено эндоскопическим путем. Объем кровопотери 35% ОЦК. За короткий промежуток времени больному перелито около 1 литра эритроцитарной массы, совместимой по группе и резусу и после проведения биологических проб. После этого у больного возникли тремор, судороги, учащение пульса, аритмия, снизилось АД. Какое осложнение возникло у больного? Что необходимо делать для предотвращения этого? У больного – цитратная интоксикация. Для профилактики необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция. 45 № 127 Перед проведением гемотрансфузии врач определил группу крови реципиента и донора, групповую и резус-совместимость крови, однако, во время проведения биологической пробы, у больного появились боли за грудиной, озноб, боли в поясничной области, одышка, затруднение дыхания, снижение АД, гиперемия лица. Что с больным? Ваши действия? Как проводится биологическая проба? Данная реакция указывает на несовместимость крови донора и реципиента. Необходимо немедленное прекращение гемотрансфузии, введение десенсибилизирующих препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии, согревание пациента Биологическая проба проводится следующим образом: 15-20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 минуты. Данная процедура проводится трижды. № 128 В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на общую слабость, частый черный жидкий стул, был эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия до 110 ударов в 1 минуту. Врач поставил диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Больному перелитого 280 мл одногруппной резус-совместимой эритроцитарной массы. Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию? Каждый случай гемотрансфузии фиксируется в истории болезни. Вначале записываются показания к гемотрансфузии, дата и время ее начала, затем метод – внутривенный, внутриартериальный, струйный и т.д., затем данные, указанные на этикетке флаконов (паспорт крови): группа, номер серии, дата заготовки, фамилия и инициалы донора. После этого заносятся результаты определения группы крови донора и реципиента, а также проведения проб на групповую и резус-совместимость, биологической пробы. В конце указывается состояние больного во время переливания и после негою. Причем после переливания трижды через каждый час отмечаются температура тела, пульс и АД. Через сутки после гемотрансфузии необходимо сделать общий анализ крови (гемолиз) и исследовать мочу на белок, так как появление белка в моче является признаком переливания несовместимой крови. 46 № 129 У больного 42 лет, страдающего пневмонией после ОРЗ, по поводу которого он не лечился, появились боли в правом боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вздохнуть, одышка, повышение температуры тела до 38,6 о . После осмотра в поликлинике он был госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы, где было произведено R-логическое обследование, диагноз был подтвержден, назначены антибиотики и дезинтоксикационная терапия. Однако состояние больного не улучшилось, стала выделяться гнойная мокрота при кашле, появилась одышка, характер кашля изменился, он стал более мучительным. И боль, и одышка усиливались при лежании на больном боку, однако в этом положении уменьшалась одышка. О каком заболевании подумает врач? Какие изменения он выявит у больного при физикальном обследовании больного? Какой метод инструментального исследования может подтвердить правильность Вашего диагноза? Какое заболевание развилось у больного и потребовало перевода в хирургическое отделение? Какое инструментальное исследование подтвердит правильность предварительно поставленного диагноза? Физикальное исследование: при осмотре грудной клетки отмечается отставание больной стороны от здоровой. Может иметь место выбухание грудной клетки в задне-нижних отделах, при этом межреберные промежутки сглажены и при пальпации их часто определяется умеренная болезненность. Голосовое дрожание на стороне поражения, как правило, ослаблено. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука. Аускультация грудной клетки выявляет значительное ослабление или отсутствие дыхания. У больного – гнойный плеврит. Для уточнения диагноза необходимо произвести R-графию грудной клетки, больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной легочной хирургии. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию плевральной полости 47 № 130 Объясните, какова характеристика и причины возникновения линии Дамуазо, треугольников Гарланда и Раухфус-Грокко при экссудативном плеврите? При перкуссии отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу, верхняя точка которой располагается по задней подмышечной впадине. Это связано с тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000-1500 мл жидкости. Смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Треугольник Гарланда располагается на больной стороне выше уровня жидкости между линией Дамуазо и позвоночником, что соответствует поджатому экссудатом легкому. Треугольник Раухфус-Грокко проецируется на здоровой стороне, связан со смещением средостения в здоровую сторону. При R-логическом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки) обнаруживается скопление жидкости в плевральной полости. При объеме скопления жидкости более 400-500 мл определяется линия Дамуазо и два треугольника Гарланда и Раухфус-Грокко. № 131 R-логическое исследование грудной клетки крайне важно для уточнения диагноза. Понятно, что в начале заболевания жидкость скапливается в задне- нижних отделах плевральной полости – реберно-диафрагмальном синусе, по мере накопления экссудата возрастает затемнение легочного поля. Что такое и чем характеризуется экссудативный плеврит, гидроторакс, пиопневмоторакс? В отличие от экссудативного плеврита гидроторакс имеет горизонтальный уровень, при пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха. № 132 К каким последствиям приводит прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой? Прорыву гноя предшествует сильный непрекращающийся кашель, который приводит к резкой боли, как «удар кинжалом». Развивается плевральный шок. Кожные покровы бледные, покрываются потом. Пульс частый, АД снижается. Характерно поверхностное дыхание, нарастает одышка, акроцианоз. Это связано с выраженной болевой реакцией плевры, сдавлением легкого гноем и воздухом, смещением средостения и нарушением деятельности сердца. 48 № 133 У больной Н., 54 лет, поступившей в хирургическое отделение, развился гнойный плеврит. Какие методы лечения этого тяжелого заболевания Вы знаете? Какова основная цель лечения? В каких случаях Вы примените закрытый или открытый метод лечения? Основной целью лечения является ликвидация гнойного очага в плевре и расправление легкого. Это достигается соприкосновением париетального и висцерального листков плевры и их сращения. Следует стремиться к быстрейшей облитерации гнойной полости, что предупреждает развитие необратимых изменений в спавшемся легком и развитие шварт в воспаленной плевре, что предупреждает развитие остаточной полости. Обосновано применение закрытых методов лечения: лечебные пункции и дренирование плевральной полости через троакар, проведенный через прокол в межреберном промежутке. Лечение гнойного плеврита: пункции плевральной полости, которые следует проводить ежедневно; активная аспирация гноя из плевральной полости через постоянный дренаж под контролем водоструйного или электрического отсоса (50-100 мм вод. ст.), в результате чего висцеральная и париетальная плевра склеиваются и гнойная полость ликвидируется. В ряде случаев используется дренаж по Бюлау. Открытый метод – торакотомия: применяется для удаления густого гноя, фибрина, секвестров. № 134 К врачу обратился больной К., 40 лет, у которого за 2 дня до обращения, во время столярных работ попала заноза под ногтевую пластинку Ш пальца левой кисти. Занозу удалил сам. На момент обращения жалобы на сильные «дергающие» боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает боль. При осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя продолговатой формы, достигающее практически ногтевой лунки. Ваш диагноз? Хирургическая тактика? Консервативное лечение? Операция? Какая именно? Вид обезболивания? Необходимо ли провести профилактику столбняка? Диагноз – подногтевой панариций Ш пальца левой кисти. Оперативное лечение – удаление всей ногтевой пластинки, так как гнойник распространяется практически до зоны роста ногтевой пластинки. Посев. Обезболивание – местная анестезия по Оберсту- Лукашевичу или внутривенный наркоз. Если ранее прививался, нет абсолютных противопоказаний, то необходимо сделать АС и ПСС по Безредко, если ранее не прививался от стобняка. 49 № 135 Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания известно, что накануне во время работы, уколола длинной иглой в области «подушечки» ногтевой фаланги II пальца правой кисти. При осмотре: на ладонной поверхности дистальной фаланги имеется выраженное напряжение и болезненность мягких тканей, локальная гипертермия и гиперемия, в месте укола имеется отслойка эпидермиса d-03 см со скоплением гноя под ним. Ваш диагноз? Тактика врача? Вид оперативного доступа? Как проверить, есть ли распространение процесса на соседнюю фалангу? Необходимо ли дренирование? Ведение больного в послеоперационном периоде? Диагноз – подкожный панариций по типу «запонки». Лечение – оперативное: вскрытие гнойника одним или двумя (в зависимости от размеров гнойника) ладонно-боковыми разрезами в пределах ногтевой фаланги П пальца, не доходя 2-4 мм до суставной складки. Берется посев гноя, проводится ревизия полости гнойника, при этом необходимо проверить рану зондом и пальпацией средней фаланги для выявления возможного распространения процесса на соседнюю фалангу. Операция заканчивается дренированием раны. В послеоперационном периоде местно выполняются перевязки, санация вскрытой полости. Дренаж оставляют на 2-4 дня до стихания процесса. Покой пальцу и кисти. Общее лечение – антибактериальная терапия при наличии у больной общей реакции. № 136 Больной Б., 35 лет, в течение недели лечился амбулаторно по поводу подкожного панариция средней фаланги Ш пальца левой кисти. В поликлинике в день обращения гнойник был вскрыт разрезом 0,5 см по ладонно-боковой поверхности средней фаланги, но существенного улучшения не наступало: палец увеличен в объеме, в слегка согнутом положении в межфаланговых суставах. При попытке разгибания пальца боли усиливаются, резкая боль по ходу сухожилия. Беспокоит общее недомогание, головная боль, температура тела 37,6 о . Диагноз? Причины прогрессирования процесса? План лечения больного? Диагноз – гнойный тендовагинит Ш пальца левой кисти. Причина прогрессирования процесса: неадекватное лечение – маленький разрез, полость гнойника не дренировалась, возможно неправильная диагностика в момент первичного обращения Не проводилась антибактериальная терапия. Лечение – повторная операция: делаются два продольных разреза по обеим ладонно-боковым поверхностям в пределах основной фаланги (причем предыдущий разрез продлевается) и один ладонный разрез у основания Ш пальца для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища в проекции 2 или 3 межпальцевого промежутка. Посев гноя из раны. Рана санируется антисептиками, дренируется резиновыми выпускниками, которые проводят над сухожилиями, чтобы не повредить брежнечки сухожилия. Кисть и палец иммобилизируют тыльной лонгетой для обеспечения покоя руке. 50 № 137 У больного Ш. около 3-х недель тому назад была травма металлической стружкой в проекции проксимального межфалангового сустава по ладонной поверхности. Стружку удалили в медпункте на работе, ранку обработали 5% спиртовым раствором йода. Постепенно стали нарастать боли в этом суставе, палец приобрел веретенообразную форму, движения в суставе стали резко болезненные, а затем с патологической подвижностью в нем. Кожа над суставом гиперемирована. Ваш диагноз? Стадия процесса? Вид специального обследования, которое помогло установить диагноз? Вид оперативной помощи? Послеоперационное ведение больного? агноз – суставной панариций проксимального сустава Ш пальца правой кисти, вторая стадия, так как R-логически выявлена деструкция суставных поверхностей хрящей. Клинический диагноз подтвержден данными R-логического обследования. Лечение – операция: артротомия с резекцией суставных поверхностей и дренированием. Посев. В послеоперационном периоде покой. Гипсовая лонгета в функциональном положении Ш пальца, перевязки, санация раны. Местно: физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, парентеральная антибиотикотерапия. Посев гноя (или кусочка некротизированных тканей) из раны. № 138 Больной С., 45 лет, во время ремонтных работ наколол глубоко гвоздем мягкие ткани ногтевой фаланги П пальца правой кисти. Лечился амбулаторно консервативно в течение 8 дней, местно применялось физиотерапевтическое лечение, мазевые повязки. За этого период появилось колбообразное утолщение ногетвой фаланги, напряжение мягких тканей, резкие боли самостоятельные и усиливающиеся при пальпации. Повысилась температура тела до 38 о , появились признаки интоксикации, озноб. R-логически на момент обращения в стационар имеется выраженный остеопороз ногтевой фаланги. Ваш диагноз? Лечение? Необходимость введения АС и ПСС? Сроки R-контроля для возможной коррекции проводимого лечения? Диагноз – костный панариций ногтевой фаланги П пальца правой кисти, R-логическая стадия остеопороза. Лечение в начальных стадиях – покой – палец и кисть должны быть иммобилизованы в функционально выгодном положении на все время лечения; антибактериальная терапия: внутримышечно и даже в вены кисти или артерии предплечья, в зависимости от тяжести состояния. R-контроль через 10-14 дней от начала заболевания. Если консервативное лечение в течение 2-4 дней безуспешно, то показана операция в зависимости от имеющихся R-логических изменений в фаланге пальца: 1) вскрытие очага в мягких тканях, располагающегося обычно параоссально, с последующей некрэктомией мягких тканей или 2) вскрытие очага в мягких тканях с удалением костных секвестров при их наличии. Посев отделяемого из гнойной полости. Вопрос о резекции (ампутации) пальца только при тотальной деструкции фаланги. 51 № 139 Больная Д, 20 лет, обратилась к врачу с жалобами на отек, гиперемию всего околоногтевого валика IV пальца правой кисти, боли. Выделение гноя из-под ногтевого валика. Заболевание связывает с выполнением маникюра. Ваш диагноз? Вид оперативного пособия (название операции)? Почему в данном случае нельзя ограничиться одним боковым разрезом? Какие осложнения могут быть при неадекватной операции, дренировании или при повреждении зоны роста ногтевой пластинки во время выполнения оперативного пособия? Диагноз – паронихия IV пальца правой кисти. Необходима операция Каневела. Боковые разрезы делаются с обеих сторон, так как поражен весь околоногтевой валик. Посев. При неадекватном оперативном пособии, дренировании, возможен переход гнойного процесса на ногтевую фалангу. При повреждении зоны роста ногтевой пластинки может быть пожизненная деформация растущей ногтевой пластинки. № 140 При запущенном подкожном панариции основной фаланги IV пальца левой кисти появился напряженный отек, гиперемия кожи, резкая болезненность на ладонной поверхности кисти. Ладонь в положении легкого сгибания, попытка разогнуть ладонь и палец усиливает боль, имеется «рыхлый» отек на тыле кисти. Какое осложнение возникло у больного? Тактика хирурга? Вид оптимального обезболивания? Оптимальное ведение послеоперационного периода в данном случае? Диагноз – флегмона ладонного пространства (подапоневротическая). Тактика – операция: вскрытие подкожного панариция основной фаланги IV пальца двумя ладонно-боковыми разрезами в пределах фаланги и вскрытие флегмоны подапоневротического пространства линейным разрезом в Ш или IV межпальцевом промежутке с обязательным рассечением апоневроза и ревизией позадисухожильной области. При необходимости – дополнительные разрезы (контапертуры) на ладони и/или на тыле кисти. При вскрытии гнойника берется посев гноя. После ревизии раны и выполнения необходимых разрезов, проведения гемостаза, рана санируется антисептика- ми и дренируется. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде – перевязки раны, дренажи промываются антисептиками и меняются по мере необходимости. Удаляются по стихании гнойного процесса. Обязательно парентеральное введение антибиотиков, вплоть до регионарного внутриартериального введения. 52 № 141 У больного в анамнезе заболевания колотая рана стеклом тыльной поверхности правой кисти дня за три до обращения к врачу. Ранее к врачу не обращался. Сам ранку не обработал. Отмечает появление значительного отека по тыльной поверхности правой кисти, гиперемию кожи в зоне отека, боли усиливаются при попытке сгибания пальцев. Ранка на тыле кисти под корочкой со скудным гнойным отделяемым. При пальпации припухлости определяется флюктуация. Ваш диагноз? Лечение? Диагноз – флегмона тыльной поверхности кисти. Лечение – операция: вскрытие и дренирование флегмоны тыльной поверхности правой кисти. Разрезы продольные, в межсухожильных пространствах, количество и длина определяются размерами гнойника, выявленными затеками. Посев, санация раны. Дренирование. Асептическая повязка. Кисть должна быть в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде – перевязки: санация раны и промывание дренажей. Местно физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначение антибактериальной терапии, желательно по данным микробиологического исследования. Введение АС и ПСС по показаниям. № 142 Больная Р., 36 лет, обратилась в стационар с жалобами на сильные дергающие боли в I пальце правой кисти. Из анамнеза заболевания известно, что за три дня до обращения чистила картошку и поранила ножом кожу в области мягких тканей ногтевой фаланги I пальца по ладонной поверхности. Три дня пыталась лечиться самостоятельно водочными компрессами без эффекта. При осмотре имеется гиперемия кожи I пальца, выраженный напряженный отек, распространяющиеся на область тенара в виде шарообразной припухлости и напряжения I-го медпальцевого промежутка и внутреннюю поверхность нижней трети правого предплечья, усиливающиеся при пальпации или попытке движения I пальцем и сгибании кисти. Большой палец отведен, полусогнут в пястно- фаланговом сочленении. Имеются симптомы интоксикации: температура тела до 38 о, головная боль, общее недомогание. Ваш диагноз? Лечение? Диагноз – флегмона области тенара, флегмона Пироговского пространства. Развившийся гнойный процесс является осложнением подкожного панариция после случайного ранения I пальца. Лечение – операция: вскрытие гнойника через центр флюктуации, параллельно проксимальной ладонной кожной борозде, 3-4 см. Помнить о запретной зоне, где проходит ветвь срединного нерва. При распространении процесса на тыл кисти – сквозной разрез в зоне I межпальцевого промежутка, позволяющий дренировать эту область. Взять посев. Рану санировать антисептиками. Дренировать. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде перевязки. Санация раны, дренажей. Обязательно назначение антибиотиков парентерально, введение АС, ПСС при отсутствии противопоказаний. 53 № 143 Больной В., 32 лет, преподаватель биологии, поступил в гнойное отделение с жалобами на сильные боли в V пальце левой кисти и прилегающем ульнарном отделе кисти. Ночью практически не спит из-за боли, температура 37,8 о , ухудшение общего самочувствия, головная боль. Со слов больного, за неделю до обращения много работал молотком, отверткой и гаечным ключом, собирал скворечники. Местно: имеются множественные мелкие ссадины в области ладонной поверхности основной фаланги V пальца и прилегающей части ладони на фоне выраженного напряженного отека, застойной гиперемии кожи, особенно области гипотенара; отек распространяется на тыл кисти в проекции V пястной кости. При пальпации определяется резкая болезненность, участок размягчения, ограничение движений, особенно отведение и приведение мизинца. Ваш диагноз? План лечения больного? Диагноз – флегмона области гипотенара левой кисти. Лечение оперативное: вскрытие гнойника продольным разрезом по лучевому краю гипотенара. Посев, ревизия раны. При необходимости – некрэктомия. Наложение дополнительных разрезов (конрапертур), дренирование. В послеоперационном периоде: перевязки, санация раны и дренажей, которые удаляются при положительной динамике процесса. Назначение антибактериальных средств парентерально, желательно по данным микробиологического исследования. № 144 Больная М., 52 лет, предъявляет жалобы на ощущение тяжести в ногах при длительном стоянии, распирающие боли, появление отеков стоп и нижних отделов голеней к концу дня, которые полностью проходят в горизонтальном положении, острую боль в области внутренней поверхности правой лодыжки. Из анамнеза выяснено, что больная в течение 20 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. При осмотре отмечается выраженное расширение вен на правой и умеренное на левой нижней конечностях. Кожа в области медиальной лодыжки справа истончена, уплотнена, гиперпегментирована. Отмечается умеренный отек нижней трети голени и стопы справа. В центре гиперпигментации определяется ранка овальной формы, глубиной до 5 мм, диаметром до 1,5 см. Края плотные, синюшные, малоподвижные. Дно покрыто некротическими тканями, фибрином, отделяемое серозно-гнойное, скудное, пальпация малобезболезннная. 1. Установите правильный диагноз. 2. Какой метод лечения – хирургический или консервативный более патогенетически обоснован? 3. Предложите местное лечение. 1. У больной варикозное расширение вен нижних конечностей. Варикозно-трофическая язва правой голени. 2. Более патогенетически обоснован хирургический метод лечения (перевязка, удаление подкожных вен, перевязка коммуникантных вен, иссечение язвы, аутодермопластика). 3. Лечение: протеолитические ферменты, мазь с антибиотиками, вакуумирование, физиотерапевтическое лечение, перевязки с метилурацилом, пентоксилом, эластическое бинтование 54 № 145 Больная П., 47 лет, обратилась с жалобами на чувство распирания в левой нижней конечности, повышенную утомляемость, отек левой голени и стопы, полностью не купирующийся в горизонтальном положении, кожный зуд в нижней трети левой голени, покалывание и судороги в икроножной мышце. 3 года назад перенесла глубокий тромбофлебит левой нижней конечности. При осмотре левая стопа и голень отечны, пастозны, кожа в нижней трети левой голени истончена, сухая, темно-коричневой окраски. По внутренней поверхности, выше медиальной лодыжки определяется поверхностная рана округлой формы до 3 см, с плоскими краями, дно покрыто вялыми грануляциями, подкожная клетчатка уплотнена. 1. Поставьте правильный диагноз. 2. Какие инструментальные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза? 3. Какое местное и общее лечение Вы назначите? 1. У больной посттромбофлебитический синдром. 2. Можно использовать пальцевые и жгутовые пробы, реографию, УЗ-допплерографию, флебографию, радиоизотопную флебографию, инфракрасную термографию. 3. Местное лечение – протеолитические ферменты, перевязки с антибиотиками (мазь) и антисептиками, вакуумирование, перевязки с метилурацилом и пентоксилом, эластическое бинтование, физиотерапевтическое лечение. Общее лечение – эскузан, витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов № 146 Больной Т., 63 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в икроножных мышцах и стопах при ходьбе, что заставляет больного останавливаться через 20 м, боли в правой стопе в покое, усиливающиеся по ночам, похолодание стоп. При осмотре: кожа нижних конечностей, особенно стоп сухая, бледная, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны, волосяной покров отсутствует, стопы прохладны на ощупь, особенно правая. Правая стопа с синюшными пятнами, отечна, цианотична. На подошвенной поверхности I пальца – резко болезненная ранка округлой формы, диаметром 1 см, с плотными, неровными краями, покрытая некротическими массами темно-коричневого цвета, вялыми грануляциями. Отделяемое – скудное, серозно-геморрагическое, с неприятным гнилостным запахом. Пульсация на бедренных, подколенных артериях, артериях голени и стопы с обеих сторон не определяется. 1. Установите диагноз. 2. Перечислите специальные методы исследования. 3. Перечислите методы комплексного лечения. 1. У больного облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Стадия 3 – декомпенсации. 2. Методы исследования: осциллография, реовазография, ультразвуковая допплерография, термометрия, артериография, капилляроскопия, специальные пробы. 3. К методам комплексного исследования относятся: сосудорасширяющие средства, антикоагулянтная терапия, болеутоляющие препараты; местное лечение – перевязки, эндоваскулярная дилятация сосуда, восстановительные операции (протезирование, шунтирование), поясничная симпатэктомия, физиотерапевтическое лечение. 55 № 147 Больной Б., 70 лет, доставлен в стационар с жалобами на интенсивную боль в левой голени и стопе, лишающую сна. Вынужден спать с опущенной ногой. Отмечает повышение температуры тела до 38 о , жар, озноб, сухость во рту, жажду, резкую слабость, недомогание, головную боль. Ухудшение состояния в течение 5 дней. До этого отмечал зябкость стоп, боли при ходьбе в стопах и икроножных мышцах через 20-50 м, периодическое появление язвочек на пальцах левой стопы. При осмотре состояние тяжелое, гипертермия, пульс 110 уд в 1 минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Пульсация на сосудах левой ноги отсутствует на всех уровнях, справа определяется резко ослабленная пульсация на бедренной артерии ниже паховой складки. Правая стопа прохладная, бледная. Левая стопа и голень до верхней трети бледные, мраморно-синеватые, отечные, холодные на ощупь, кожная чувствительность отсутствует, конечность увеличена в объеме. На стопе и нижней трети голени кожа цианотична, с темно-красными пятнами, пузырями с геморрагическим содержимым. При вскрытии их отмечаются ткани грязно-серого цвета со зловонным запахом. 1. Поставьте правильный диагноз. 2. Какой метод лечения – консервативный или хирургический показан в данном случае? 3. Если показан хирургический метод, то каковы объем и сроки операции? 1. У больного облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стадия артериальной недостаточности 4 степени – гангренозная. Влажная гангрена левой стопы и голени. 2. Больному показано хирургическое лечение. 3. Необходима высокая ампутация на уровне средней или верхней трети левого бедра по неотложным показаниям, в течение нескольких часов после кратковременной подготовки. 56 № 148 Больной С., 75 лет, страдает ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения. Поступил с болями в правой ноге, онемением правой стопы, невозможностью активных движений через 48 часов с начала заболевания. Заболел остро: внезапно появилась резкая, очень интенсивная боль в правой голени и стопе, онемение, похолодание, парестезии, ползание мурашек. Постепенно боль уменьшилась, преимущественно локализовалась в стопе и нижней трети голени, присоединилось нарушение движений и полное отсутствие чувствительности. При осмотре общее состояние средней тяжести, температура тела нормальная. На левой ноге пульсация артерий несколько ослаблена, определяется на всех уровнях. На правой нижней конечности пульсация отмечается только на бедренной и подколенной артериях, на голени и стопе отсутствует. Правая стопа и дистальные отделы голени холодные на ощупь, отечны, все виды чувствительности отсутствуют, активные движения невозможны, пассивные затруднены, выше отмечается пальпаторная болезненность. Кожа бледная, с пятнами синюшного цвета. Пальцы и большая |