1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
1 № 1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была однократная рвота сразу после травмы. Жалуется на головную боль, слабость, головокружение. Гемодинамические показатели в пределах нормы. Ваш диагноз и действия. Сотрясение головного мозга. Тактика: R-снимок черепа, постельный режим 7-10 суток. Седативная, сосудорасширяющая, антигистаминная, противоотечная терапия. Наблюдение. № 2 Во время драки мужчина получил удар тяжелым тупым предметом в теменно-височную область головы. Отмечает потерю сознания 15-20 минут, головную боль, головокружение, слабость. Объективно отмечается припухлость и болезненность в области удара, снижение сухожильных рефлексов в конечностях в противоположной удару стороне, тахикардия. Ваш диагноз и действия. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Тактика: строгий постельный режим и наблюдение, R-снимок костей черепа, люмбальная пункция. Противоотечное лечение, антигистаминные и сосудорасширяющие препараты. Местно – холод. № 3 Пешеход сбит автомашиной скользящим ударом. При падении ударился головой о борюд тротуара. Состояние средней тяжести. Отмечается общая заторможенность при сохраненном сознании и ориентировке, гиперемия лица, локализованная головная боль в области удара. Больной лежит на боку на стороне удара. Отмечается брадикардия, повышение АД, быстрая утомляемость и снижение мышечной силы, а также разница в реакции зрачков на свет. Ваш диагноз и действия. Сдавление головного мозга гематомой. Немедленная госпитализация в нейрохирургическое отделение, R-снимок черепа, эхоэнцефалография. При смещении структур мозга – трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения. Противоотечная терапия, седативные, антигистаминные, обезболивающие и сосудорасширяющие препараты. Местно – холод. № 4 В результате аварии пассажир машины получил травму головы. Отмечается потеря сознания, тяжелое общее состояние. Из слуховых проходов и из носовых ходов отмечается истечение ликвора, кровоизлияние в клетчатку век. Ваш диагноз и действия. Перелом основания мозга. Срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение, R-снимок костей черепа в 2-3 проекциях, люмбальная пункция с измерением давления. Строгий постельный режим, седативная, противоотечная, антигистаминная терапия, антибиотики. Местно – холод. При повышенном давлении ликвора – повторные люмбальные пункции, снижение внутричерепного давления. 2 № 5 В результате сдавления грудной клетки рулевой колонкой автомобиля при аварии водитель получил множественный окончатый перелом ребер. Жалуется на боли, затруднение дыхания. Ваш диагноз и действия. Окончатый множественный перелом ребер с парадоксальным дыханием. Срочная госпитализация в положении полусидя. При оказании первой помощи необходимо наложить фиксирующую тугую повязку на грудную клетку во время максимального выдоха. При поступлении в стационар – R-обследование легких, костей грудной клетки, сердца, при необходимости – плевральная пункция. Профилактика повреждения костными обломками средостения, легочной ткани, обезболивающие, сердечные и дыхательные препараты, антибиотики. № 6 Во время спортивных соревнований участник получил сильный удар в левую половину грудной клетки, после чего возникли боли в месте удара, резкая одышка, которая довольно быстро нарастает. Общее состояние пострадавшего ухудшается. Со стороны повреждения дыхание не прослушивается, перкуторно – тимпанит. Ваш диагноз и действия. Перелом ребер, осложнившийся клапанным пневмотораксом. Немедленно перевести закрытый напряженный пневмоторакс в открытый и срочно госпитализировать больного. В стационаре, после уточнения диагноза, необходимо дренировать плевральную полость с активной аспирацией и контролем. При необходимости – ушивание поврежденного легкого и бронха. № 7 В результате падения с лестницы мужчина получил травму грудной клетки, после чего у него появилась подкожная эмфизема сначала на грудной клетке, а затем она распространилась на шею и голову. Ваш диагноз и действия. Перелом ребер, осложненный закрытым пневмотораксом и нарастающей подкожной эмфиземой. Показана госпитализация больного. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией. При резко выраженной подкожной эмфиземе – подкожное введение толстых инъекционных иголок. 3 № 8 В результате автотравмы пассажир получил сильный удар грудной клеткой о приборную доску машины и о лежавший у него на коленях «дипломат». Состояние средней тяжести. Отмечает боли в области удара. Бледен, отмечает нарастающую слабость, головокружение, жажду. Объективно бледность кожных покровов, тахикардия, слабый пульс, снижение АД до 100/600 мм рт. ст., при кашле – сгустки крови, при перкуссии – притупление звука в нижних отделах грудной клетки. Ваш диагноз и действия. Разрыв легкого с внутренним кровотечениемп. Немедленная госпитализация в положении на больном боку с опущенным головным концом, сердечные, дыхательные, обезболивающие и кровоостанавливающие препараты. В стационаре – R-контроль, плевральная пункция, при нарастании симптомов кровотечения – немедленная операция, остановка кровотечения, гемостатические препараты, борьба с острой анемией. № 9 После плотного ужина во время драки молодой человек получил сильный удар ногой в эпигастральную область живота. Отмечает резкие боли в животе. Объективно живот напряжен, резко болезненен во всех отделах, в дыхании не участвует, перистальтика вялая. Ваш диагноз и действия. Закрытое повреждение полого органа с развитием перитонита. Немедленная госпитализация и, после уточнения диагноза, операция с ревизией органов брюшной полости, ликвидацией источника перитонита, санацией брюшной полости. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, сердечные и дыхательные препараты. № 10 После резкого сильного неожиданного удара в левую половину живота у больного появилась слабость, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние. Состояние средней тяжести, постепенно ухудшается. Нарастает тахикардия, АД 90/50 мм рт. ст., живот болезненный, в дыхании участвует вяло. Ваш диагноз и действия. Внутреннее кровотечение, связанное с травмой внутренних органов (паренхиматозные органы, сосуды брыжейки кишечника). Необходима срочная госпитализация и, после уточнения диагноза, операция – остановка кровотечения, восполнение кровопотери, антибиотикотерапия, обезболивание. 4 № 11 На стройке на рабочего упала стена и придавила ему нижнюю конечность. Сразу извлечь его из-под завала не удалось, спасательные работы продолжаются 3 часа. Состояние пострадавшего относительно удовлетворительное, гемодинамические показатели в пределах нормы. Ваш диагноз и действия. Синдром длительного раздавливания с поражением нижней конечности. До освобождения из-под завала необходимо наложить жгут, который затем поменять на тугое бинтование конечности эластичным бинтом и иммобилизировать конечность. Местно – холод. Наркотики, антигистаминные, сердечные препараты, антибиотики, столбнячный анатоксин. В стационаре – борьба с гиперкалиемией (лечение острой сердечной недостаточности) и с острой почечной недостаточностью. Тщательная некрэктомия с фасциотомией. № 12 В клинику обратился больной с жалобами на боли в области правого плечевого сустава. Боли появились после игры в бадминтон. При осмотре вынужденное положение правой верхней конечности, головка плеча отсутствует на обычном месте и определяется в подмышечной области. При пассивных движениях отмечается ограничение подвижности конечности, сопровождающееся болями. Ваш предположительный диагноз? Какой метод исследования поможет верифицировать диагноз? У больного клиническая картина вывиха правого плеча. Для подтверждения или опровержения диагноза необходима рентгенография правого плечевого сустава. № 13 У больного клинико-рентгенологическая картина вывиха левого плеча после травмы. Травматолог произвел вправление вывиха по Кохеру. Как подтвердить правильность выполнения манипуляции и какие рекомендации нужно дать больному по дальнейшей реабилитации? После вправления необходим рентгенологический контроль. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на 2-3 недели. № 14 В клинику доставлен больной в бессознательном состоянии. При осмотре отмечается расширение зрачка на правом глазу. Кровоподтеки на лице и волосяной части головы. Дыхание прерывистое, пульс редкий, наполненный. Ваш предварительный диагноз? Какие методы могут помочь поставить правильный диагноз? Нарушение сознания, анизокария, следы физического насилия позволяют предположить закрытую черепно-мозговую травму, внутричерепную гематому и сдавление головного мозга. Больному в экстренном порядке показана рентгенография костей черепа в двух проекциях. Наиболее полноценную топическую диагностику поможет осуществить КТ или МРТ головного мозга. 5 № 15 У больного клиническая картина закрытой черепно-мозговой травмы, субдуральной гематомы височной области слева. Состояние больного тяжелое. Уровень сознания – ступор. Отмечается анизокария, дыхание Чейн-Стокса, брадикардия до 52 ударов в 1 минуту. Каков должен быть объем хирургической помощи? Больному по жизненным показаниям необходима трепанация черепа, эвакуация субдуральной гематомы. № 16 В клинику доставлен больной в состоянии алкогольного опьянения. Со слов больного – упал из окна второго этажа. Жалобы на боли в спине. При осмотре активные движения в обеих нижних конечностях отсутствуют. Отмечается недержание мочи, стула. Какое повреждение можно предположить у больного? У больного клиническая картина перелома позвоночника с повреждением спинного мозга. № 17 В стационар поступил больной с уточненным диагнозом закрытого перелома верхней трети правого бедра со смещением отломков. Какой вид лечения рационально применить? В подобных случаях необходимо ввести в место перелома раствор 2% новокаина и выполнить скелетное вытяжение. № 18 Больная 70 лет, упала на ступеньках крыльца и ударилась левым бедром. Жалуется на боли в левом бедре. Движения в левом бедре невозможны. Левая стопа ротирована кнаружи. Пульс на периферических артериях левой нижней конечности удовлетворительного наполнения. Ваш диагноз? У больной клиническая картина перелома шейки левого бедра без повреждения сосудистого пучка. № 19 Больной поступил в травмпункт с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре установлен диагноз вывиха правого плеча. Выполнено вправление вывиха по методу Джанелидзе. Наложена гипсовая лонгета, больной отпущен домой. Какую ошибку допустил врач? Несмотря на клиническую картину вывиха, для исключения сопутствующего перелома, необходимо подтвердить диагноз рентгенологически. После вправления также обязательно нужно произвести контрольную рентгенографию. 6 № 20 В приемный покой обратилась женщина 56 лет с жалобами на боли в области обоих нижнечелюстных суставах, которые появились после сильного смеха. При осмотре рот больной открыт, подбородок выпячивается вперед. Жевательные мышцы напряжены. Как помочь больной? У больной клиническая картина двустороннего вывиха нижней челюсти. Вывих необходимо вправить под местной анестезией. № 21 Мужчина 54 лет доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Известно, что он час назад попал в автоаварию. При осмотре левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над левым легочным полем тимпанит. Частота дыхания 36 в 1 минуту. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Каков объем манипуляций? У больного клиническая картина левостороннего травматического тотального пневмоторакса. Диагноз необходимо подтвердить при рентгенологическом исследовании. Больному показаны пункция и дренирование левой плевральной полости в экстренном порядке. № 22 Больной 25 лет поступил в хирургическое отделение с направительным диагнозом «острый гастрит». В отделении дежурный хирург после осмотра поставил диагноз «острый аппендицит, местный перитонит». Как Вы считаете, необходимо ли исключить диагноз «острый гастрит», используя инструментальный метод исследования? Сколькое времени Вы отведете на подготовку больного к операции? Острый аппендицит относится к заболеваниям, требующим экстренного оперативного вмешательства. При клиническом исследовании был выставлен диагноз «местный перитонит», хирург должен направить больного в операционную в течение часа, Если больной, по мнению хирурга, подлежит дополнительному обследованию или лечению, в истории болезни должны быть обоснованы показания к задержке операции, но и она не должна быть длительной (1-2 часа). № 23 У больного, страдающего язвенной болезнью желудка при гастроскопии был взят участок ткани из язвы и при гистологическом исследовании биоптата были выявлены атипичные клетки, поставлен диагноз «рак желудка». К какому типу операции по срочности выполнения Вы отнесете операцию у этого больного? Больной страдает онкологическим заболеванием и нуждается в проведении срочного оперативного вмешательства, в среднем, не более двух недель. 7 № 24 Больной С., 20 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Час тому назад он употреблял пищу. Стул был сутки тому назад. Больному показания экстренная операция. Какую подготовку желудочно-кишечного тракта Вы должны провести больному и с какой целью? При предоперационной подготовке больного в данном случае перед операцией проводят промывание желудка для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза. № 25 В отделение реанимации машиной скорой помощи доставлен мужчина 26 лет с проникающим ранением в 5 межреберье слева по передней подмышечной линии. При осмотре больной в сознании, кожные покровы бледные, зрачки широкие. Частота пульса 120 в 1 минуту. АД 80/60 мм рт. ст. Одышка 24 в 1 минуту. На область раны наложена окклюзионная повязка, которая пропитана кровью. Какой Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика в отношении лечения больного? Больному в отделении реанимации должно быть срочно начато введение полиглюкина, немедленная его транспортировка в операционную, где на фоне противошоковых мероприятий выполняется экстренная операция (торакотомия), при которой выявляется характер повреждения и производится окончательный гемостаз. Промедление с операцией недопустимо, так как возможен летальный исход. Шок не является противопоказанием к проведению экстренной операции. № 26 В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет с жалобами на сильные боли в животе, которые появились сутки тому назад. Боли начались внезапно «как удар кинжала». В анамнезе: около 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При осмотре: живот несколько вздут, мышцы передней брюшной стенки доскообразно напряжены, особенно в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перистальтика не определяется. На обзорной рентгенограмме свободный газ под куполом диафрагмы отсутствует. Какой Ваш предположительный диагноз? Какой инструментальный метод исследования может помочь в постановке диагноза? У больного клиническая картина перфоративной язвы (анамнестически – двенадцатиперстной кишки). Для уточнения диагноза следует сделать эзофагогастродуоденоскопию, при отрицательных данных необходимо сделать повторную обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Вы можете, к своему некоторому удивлению, обнаружить газ под куполом диафрагмы в виде «серпа». Данное исследование подтверждает наличие перфорации: воздух при гастроскопии через отверстие в стенке двенадцаптиперстной кишки оказался в брюшной полости. В сложных случаях методом выбора может стать лапароскопия. 8 № 27 Больная Е., 68 лет, оперирована по экстренным показаниям по поводу острого холецистита, холедохолитиаза, холангита, механической желтухи. После операции была переведена в отделение реанимации. Через 20 минут развилось угнетение дыхания. Клинические симптомы: редкое поверхностное дыхание, западение языка, синюшность кожи лица. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной и возможные причины его? Какие мероприятия следует произвести для ликвидации развившегося осложнения? Угнетение дыхания у оперированной больной может быть обусловлено угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, рвота и регургитация вследствие западения языка и нижней челюсти, что может привести к механической асфиксии. Необходимо: строгое наблюдение за больной в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания немедленно начать ИВЛ мешком Амбу, при западении языка используются воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. Предварительно рот открывают роторасширителем и языкодержателем извлекают язык. При обтурации верхних дыхательных путей рвотными массами производится их удаление механически из полости зева и аспирация из верхних дыхательных путей электроотсосом. 9 |