1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
дефектов кожи является аутодермопластика расщепленным лоскутом, предложенная еще в 1871 г. Ж. Реверденом и претерпевшая к нашему времени совсем небольшие, преимущественно технические, изменения. При этом известно, что при выполнении пересадки кожный трансплантат хорошо приживается далеко не во всех случаях. И зависит это от большлго количества факторов. Какие из них являются важнейшими? Это адекватная подготовка реципиентной зоны – наличие по всей поверхности раны ярких мелкозернистых грануляций с низким уровнем их бактериальной обсемененности, правильно выполненная операция и ведение больного в раннем послеоперационном периоде. № 81 Пластическая хирургия зародилась в глубокой древности, когда еще не только не было современного хирургического инструментария, но и не существовало таких понятий, как асептика и антисептика, что во многом в наши дни определяет положительный результат подобных операций. И, тем не менее, одной из самых распространенных пластических операций в это время явилась пластика носа. Так, в сочинении «Аюр-Веда» (около 1000 г. до н.э.), приводится оперативная техника восстановления отрубленного носа. С тех пор описанный способ нашел широкое распространение в пластической и восстановительной хирургии и сохранил за собой название «индийского». В чем заключалась суть предложенной операции? Что использовалось в качестве пластического материала при проведении ринопластики? На лбу формировался кожно-фасциальный лоскут на ножке, ротировался на 90 о , и из него формировался нос. Хорошее кровоснабжение этой области определяло высокую устойчивость лоскута к инфекции и положительный результат операции в доантическую эру. № 82 У пациента, доставленного в стационар с кровотечением из общей бедренной артерии в результате ножевого ранения, при интраоперационной ревизии выявлен дефект передней стенки артерии размерами 2 х 0,5 см, ушить который из-за угрозы сужения магистрального сосуда не представлялось возможным. Какой из вариантов сосудистой пластики позволит надежно остановить кровотечение, сохранив при этом адекватный кровоток по артериальному стволу? Операцией выбора в подобной ситуации может быть пластика дефекта бедренной артерии заплатой из аутовены. Для этого без всякого ущерба для кровообращения конечности может быть удален участок подкожной вены, из которой и формируется заплата. 31 № 83 Мужчина 35 лет госпитализирован в хирургическое отделение по поводу обширной раны бедра через 3 часа после травмы, полученной на лесоповале в результате падения бревна. Повязка, наложенная при оказании первой помощи, обильно промокла кровью. Общее состояние больного удовлетворительное. Действия врача? Больному показано выполнение первичной хирургической обработки раны и остановка кровотечения. Кроме того, необходимо выяснить, проводилась ли больному вакцинация против столбняка и когда. Если нет, то нужно провести экстренную профилактику столбняка: введение столбнячного анатоксина и противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. № 84 Женщина 47 лет, работая на приусадебном участке, поранила лопатой ногу в области тыла правой стопы. К врачу не обращалась, самостоятельно промыв рану раствором перекиси водорода и наложив асептическую повязку. Через 2 суток отметила значительное ухудшение общего состояния и вызвала врача. При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Жалобы на сильные боли в области правой нижней конечности. Температура до 39 о , одышка, тахикардия. АД с тенденцией к снижению. Местно: поврежденная конечность резко отечна до уровня коленного сустава. Кожные покровы синюшного, местами багрового цвета. Рана на тыле стопы размерами 3 х 7 см, ткани в дне серого цвета, не кровоточат. Экссудат мутный. При пальпации голени определяется симптом крепитации. На обзорной R-грамме голени определяются межмышечные скопления воздуха. О каком осложнении ран вероятнее всего идет речь? На основании анамнеза, жалоб больной и клинической картины заболевания, подтвержденной R-логическим исследованием, следует думать о развитии анаэробной клостридиальной инфекции – газовой гангрены. 32 № 85 Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую, продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры до 38 о С. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения. Какова лечебная тактика? Наличие случайной раны является показанием к выполнению ее первичной хирургической обработки. Поскольку с момента повреждения прошло более 48 часов, то такая первичная хирургическая обработка считается поздней, а ее объем из-за развившейся инфекции будет заключаться в удалении нежизнеспособных тканей и создании условий для адекватного дренирования раны. Наложение первичных швов в данном случае противопоказано. № 86 В приемное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В 6-м межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана 0,2 х 0,2 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать? Колотые раны характеризуются, как правило, точечным входным отверстием и длинным раневым каналом, что и определяет высокую вероятность повреждения внутренних органов. В данном случае ранение может проникать в грудную полость и вызывать повреждение легкого с развитием внутриплеврального кровотечения и/или пневмоторакса. Для уточнения диагноза, помимо физикального и лабораторного обследований, информативным может быть выполнение обзорной R-графии грудной полости. № 87 У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу обширной скальпированной раны левого бедра, после проведенной хирургической обработки и местного лечения на передне-наружной поверхности бедра имеется дефект кожи размерами 13 х 20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грануляционной тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет. О какой фазе раневого процесса идет речь? Какова оптимальная лечебная тактика на данном этапе? Описанная клиническая картина соответствует П фазе раневого процесса – фазе регенерации, для которой характерна пролиферация грануляционной ткани. Учитывая большие размеры раневого дефекта, заживление вторичным натяжением маловероятно, в связи с чем на этом этапе показано хирургическое закрытие раны с помощью свободной кожной пластики расщепленным лоскутом. 33 № 88 Пациент, доставленный машиной скорой помощи в приемное отделение районной больницы, сообщил о колотом ранении левого бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передне-внутренней поверхности в верхней трети левого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5 х 0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотечением. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5 х 4 х 7 см. Кожные покровы над ним несколько напряжены, имбибированы кровью. При пальпации выявляется напряжение тканей и пульсация образования, синхронная с ритмом сердца. О каком осложнении колото-резаного ранения идет речь? Действия врача районной больницы? Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии с формированием пульсирующей гематомы. Признаков продолжающегося артериального кровотечения, а также симптомов массивной кровопотери нет. Оптимальной будет экстренная госпитализация больного в сосудистое отделение, поскольку велика вероятность того, что потребуется выполнение реконструктивной операции на магистральной артерии, выполнять которую целесообразно в специализированном отделении. № 89 Больному 47 лет, 2 дня назад была выполнена первичная хирургическая обработка случайной раны тыла правой кисти, завершившаяся наложением первичных швов. Сегодня пациент отметил усиление болей в области операции, отек кисти, повышение температуры, в связи с чем повторно обратился к врачу. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: отмечается выраженный отек тыла правой кисти. Кожа вокруг швов резко напряжена, гиперемирована. Пальпация этой зоны резко болезненная. Функция кисти нарушена. О каком осложнении идет речь? Действия врача? Данная картина характерна для развития нагноения закрытой швами раны. Необходима госпитализация пациента в гнойное хирургическое отделение и выполнение экстренной операции – повторной хирургической обработки раны. Ее предполагаемый объем: снятие швов, ревизия раны, некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, создание условий для адекватного дренирования раны. № 90 Пациенту после выполнения первичной хирургической обработки раны бедра наложены провизорные швы. Что могло послужить основанием для принятия подобного решения? Возможно, первичная хирургическая обработка раны не была полной или к моменту ее выполнения определялись небольшие воспалительные изменения в тканях. 34 № 91 Раненый с поле боя был доставлен в гарнизонный госпиталь через 4 часа после осколочного ранения правого бедра. В экстренном порядке была выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, во время которой был удален металлический осколок. Анатомически важные образования повреждены не были. Встал вопрос о завершении операции – накладывать ли первичный шов? Ваши доводы? Даже ранняя и выполненная в полном объеме первичная хирургическая обработка огнестрельной раны из-за особенностей повреждающего фактора, как правило, не предполагает наложение первичного шва. Наиболее целесообразно в течение нескольких суток производить лечение раны под повязками и при отсутствии осложнений закрыть ее с помощью первичного отсроченного, либо раннего вторичного шва. № 92 Пациенту была выполнена первичная хирургическая обработка размозженной раны ягодичной области, которая из-за выраженных перифокальных воспалительных явлений не была завершена наложением первичных швов. На 15-е сутки после операции отмечено развитие ярких грануляций по всей поверхности раны, отделяемое приобрело серозный характер, перифокальное воспаление стихло. Дефект тканей имеет овальную форму и размеры 18 х 7 см, глубиной до 4 см. Определите дальнейшую лечебную тактику. Учитывая значительные размеры дефекта, переход раневого процесса во П фазу, целесообразно хирургическое закрытие раны. Локализация и размеры повреждения позволяют произвести наложение поздних вторичных швов. № 93 В приемное отделение многопрофильной больницы доставлен пожилой больной, страдающий нарушением температурной чувствительности кожных покровов нижних конечностей после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. Сегодня, в течение 3-х часов, принимал ножную ванну. При осмотре: признаки обширных ожогов нижних конечностей I-П степени. Каковая тактика врача приемного отделения? Какой вид некроза следует ожидать у данного больного? Следует наложить стерильную повязку, провести профилактику столбняка, обезболить больного и немедленно госпитализировать в хирургическое отделение, либо в ожоговое отделение больницы. Наиболее вероятно развитие влажного некроза кожных покровов. 35 № 94 У больного ожог передней поверхности туловища П степени, площадь его – около 9% поверхности тела. В какое отделение (палатное или ожоговое реанимационное) следует поместить больного? Какова вероятность развития у него ожоговой болезни? Как следует поступить с ожоговыми пузырями? Ожоговая болезнь развивается при площади поражения более 15% поверхности кожи поверхностными ожогами (П-Ша степени), поэтому в данном случае достаточна госпитализация в палатное хирургическое отделение. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое; мелкие чаще не вскрывают. № 95 У больного, получившего ожог П степени обеих верхних конечностей, на 3-и сутки после начала лечения поднялась температура тела до 38,4 о , больной беспокоен, тоны сердца приглушены, суточный диурез 150 мл. нарушения целостности пузырей, признаков их нагноения нет. Какова наиболее вероятная причина гипертермии? Каковы лечебные мероприятия в данном случае? У больного признаки ожоговой токсемии, при этом лечение должно быть комплексным, включающим борьбу с токсинами (форсированный диурез, гемо-, ультрафильтрацию), кардиотоники, антигистаминную, инфузионно-трансфузионную терапию. № 96 У больного, находящегося на лечении в ожоговом центре 11 суток по поводу ожога рук, лица П-Ш степени, умеренная гипертермия (температура тела 37,6- 37,9 о ), ознобы, клинико-рентгенологическая картина двухсторонней пневмонии. Ожоговая поверхность – с очагами некроза, гнойно-фибринозным налетом. Больному до этого проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, местное лечение открытым методом. Какова тактика лечения в данном случае? У больного признаки септикотоксемии. Необходимо срочно назначить антибиотик широкого спектра действия, с учетом большой вероятности того, что возбудителем пневмонии будет госпитальный штамм синегнойной палочки, стафилококка, и т.п. микроорганизмы. Местное лечение дополнить некротомией, некрэктомией. № 97 При беседе лечащего врача с родственниками пожилого больного, находящегося на лечении по поводу ожога стопы П-Ш степени, страдающего сопутствующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, сестра пациента спросила врача о дате возможной выписки больного. Каковы перспективы и сроки стационарного лечения? Ожоги Ша степени обычно эпителизируются (заживают) к концу 3-4 недели после травмы, однако это – минимальные сроки госпитализации, с учетом атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей и, соответственно, худшей трофики пораженных кожных покровов. 36 № 98 В медико-санитарную часть завода поступило одномоментно 12 пострадавших на аварии теплосети рабочих. При этом они получили ожоги горячим паром П-Ша степени обеих рук, лица. Какова примерная площадь поражения поверхности тела? В какое отделение следует госпитализировать пострадавших? В соответствии с правилом «девяток», примерная площадь поражения составит 9 + 9 + 1 = 19% поверхности тела. Степень и распространенность ожога весьма вероятны для развития ожогового шока и в последующем ожоговой болезни. Госпитализация должна быть в специализированные ожоговые реанимационные отделения многопрофильных больниц. № 99 Сотрудник УБЭП обратился в медицинский кабинет с жалобой на покраснение, кожный зуд в области передней поверхности левого бедра. В левом кармане брюк пациент накануне, во время выполнения задания, носил крупные денежные купюры, меченные короткоживущими изотопами. При осмотре: на коже передней поверхности бедра – довольно правильной округлой формы очаг гиперемии размером 4 см, регионарные лимфоузлы (паховые) умеренно увеличены, болезненные. Ваш диагноз? Какова тактика врача? У больного – лучевой ожог кожи бедра. С учетом спектра излучения короткоживущих изотопов (преимущественно, альфа-излучение), вероятность развития лучевой болезни невелика. Следует наложить стерильную повязку с метноанестезирующим средством. В последующем, однако, следует ежедневно наблюдать за состоянием кожи в области ожога, так как вероятно развитие ограниченного некроза. № 100 В травматологический пункт обратилась мама ребенка 11 лет. На протяжении 1,5 часов мальчик играл в хоккей на открытом воздухе. При осмотре: ушные раковины мраморной окраски, болезненные, с признаками экскориации. Чувствительность их снижена. Мама ребенка призналась, что «растирала уши снегом». Какую травму получил ребенок? Какова тактика врача-травматолога? У ребенка отморожение ушных раковин I степени. Кроме того, эпителий кожи дополнительно травмирован снегом. Следует, прежде всего, быстро согреть ребенка, дать ему горячее питье. Местно обработать ушные раковины любым антисептиком для наружного применения (на водной основе), наложить стерильные повязки. Контрольный осмотр – на следующий день, так как вероятно развитие признаков отморожения П степени, вторичного инфицирования. |