1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
часть стопы синюшно-черного цвета, высохшие, сморщенные, четко определяется демаркационная линия. 1. Установите диагноз. 2. Какое радикальное или паллиативное оперативное лечение показано больному? 3. Сроки операции? 1. У больного тромбоэмболия подколенной артерии. Стадия ишемии 3 – некротическая. Сухая гангрена правой стопы. 2. Показана паллиативная операция – ампутация на уровне средней трети голени. 3. Необходимо выждать до образования четкой демаркационной линии7 № 149 Больной А., 35 лет, обратился в плановом порядке с жалобами на выделение кала в области послеоперационного рубца после аппендэктомии. Перенес операцию 1 месяц назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, аппендикулярного абсцесса. Ранний послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны на 5-е сутки. Края раны были разведены, проводились некрэктомии, удаление лигатур, промывание растворами антисептиков. На 7-й день появилось умеренное каловое отделяемое из раны. Постепенно под воздействием санаций рана зажила вторичным натяжением, но сохранился узкий ход с периодическим необильным каловым отделяемым. При осмотре в правой подвздошной области свежий послеоперационный рубец. В центре имеется ранка диаметром 5 мм с втянутыми краями, грануляциями, каловым отделяемым. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие дополнительные методы диагностики Вы используете? 3. Лечение? 1. У больного наружный, патологический, приобретенный, толстокишечный (слепая кишка) каловый свищ. 2. Необходимы дополнительные методы диагностики: зондирование, фистулография, ирригоскопия, колоноскопия. 3. Следует проводить консервативное лечение: санацию и лечение раны, перевязки с мазями, защиту кожи пастой Лассара, клеем, пленкой, удаление лигатур. 57 № 150 Больной К., 47 лет, обратился в поликлинику с жалобами на появление ранки в области послеоперационного рубца с гнойным отделяемым. 2 месяца назад перенес срединную лапаротомию, ушивание перфоративной язвы луковицы 12- перстной кишки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии, рана зажила первичным натяжением. 7 дней назад появилось болезненное уплотнение в области послеоперационного рубца, повышение температуры тела до 38 о , покраснение и припухлость кожи. 2 дня назад в центре припухлости образовалась рана диаметром 8 мм с гнойным отделяемым. После этого боли уменьшились, температура тела нормализовалась. При осмотре в верхней трети послеоперационного рубца имеется рана диаметром 5-8 мм с серозно-гнойным отделяемым, вокруг в мягких тканях определяется болезненный инфильтрат, кожа отечна, гиперемирована. При ревизии – раневой канал длиной 1,5 см, заканчивающийся в мягких тканях, на дне определяется лавсановая лигатура. 1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования? Лечение? 1. У больного гнойный наружный гранулирующий лигатурный свищ послеоперационной раны. 2. Дополнительными методами исследования должны быть фистулография, гастроскопия, R-скопия желудка, внутрь дают принять метиленовый синий. 3. Лечение: санация растворами антисептиков, удаление лигатуры, иссечение свища № 151 Больная Н., 75 лет, поступила с клинической острой толстокишечной обтурационной непроходимостью. После сифонной клизмы выполнена колоноскопия, при которой обнаружена стенозирующая опухоль средней трети сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет. После кратковременной подготовки больная оперирована по экстренным показаниям. После лапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружена опухоль 6 х 5 см в средней трети сигмы. Отдаленных метастазов не выявлено. Кишечная непроходимость не позволяет выполнить операцию с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта. 1. Какие операции Вы можете выполнить? 2. Какие свищи Вы наложите в конце операции? 3. Какой метод лечения потребуется для закрытия свища? 1. Можно выполнить резекцию сигмовидной кишки с опухолью в пределах здоровых тканей с выведением концевой колостомы, наложение двухствольной колостомы. 2. Необходимо наложить наружные, губовидные, искусственные свищи. 3. Потребуется оперативное лечение – иссечение свища, ушивание отверстия в органе, резекция органа. 58 № 152 Больной Д., 70 лет, поступил с жалобами на боли за грудиной и в эпигастральной области, непроходимость твердой и жидкой пищи, похудание. После обследования обнаружена распространенная опухоль нижней трети пищевода, переходящая на желудок. Случай признан неоперабельным. Больной направлен в общехирургический стационар. 1. Какую паллиативную операцию Вы можете выполнить этому больному для продления жизни и уменьшения страданий? 2. Какой вид свища Вы используете? 3. Может ли свищ быть закрыт? 1. Можно наложить гастростому – введение трубки (катетера Петцера) в желудок для кормления больного. 2. Вид свища – наружный, губовидный, искусственный. 3. Свищ не может быть закрыт, так как радикальная операция невозможна и свищ является постоянным. № 153 Больной Р., 78 лет, перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 14 дней назад с развитием правостороннего гемипареза, афазии, с нарушением функции тазовых органов, что сопровождается недержанием мочи и кала. Неподвижен, самостоятельные движения невозможны, вынужденное положение на спине. Последние 3 дня родственники обратили внимание на ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, сухость языка, беспокойство, тадикардию, потливость, ухудшение аппетита, при поворачивании больного отмечали бледность и цианоз кожи в области крестца. Осмотрен хирургом на боку. В области крестца кожа цианотична на участке 7 х 5 см с темно-багровыми пятнами. Мягкие ткани отечны, отмечается отслойка эпидермиса, мацерация, появление пузырей с красно-бурым содержимым, красноватых и фиолетовых ранок. При пальпации определяется болезненность окружающих тканей и флюктуация. 1. Ваш диагноз? 2. Лечебная тактика? 3. Профилактика этого осложнения у тяжелых больных? 1. У больного пролежень крестцовой области. 2. Лечебная тактика влючает в себя этапную некрэктомию, применение методов антисептики, ускорение репаративных процессов, лечение сепсиса, терапию основного заболевания. 3. Профилактика включает в себя уход за больным: поворачивание в постели, подкладывание воздушных кругов, устранение складок на белье, обработка кожи 2 раза в день камфорным спиртом, туалетной водой, тальком, тщательный туалет больных, поддержание сухости кожи и постели. 59 № 154 В приемное отделение вечером доставлен мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из анамнеза известно, что около 5 лет пациент отмечает периодические тянущие «голодные» боли в эпигастрии. Накануне отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако появилась слабость и тошнота. Во время дефекации отмечались выделение большого количества дегтеобразного кала, коллаптоидное состояние. В течение дня тошнота усилилась, отмечалась троекратная рвота содержимым типа кофейной гущи, был повторный дегтеобразный стул с примесью темной крови. На улице у больного развилось коллаптоидное состояние. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыханий 31 в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт. ст., язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез снижен, per rectum – ампула заполнена дегтеобразным калом с неприятным запахом. 1. Ваш предположительный диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания. 2. Пациент должен быть госпитализирован в терапевтическое отделение, хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии, или выписан под амбулаторное наблюдение? 3. Перечислите основные диагностические и лечебные мероприятия для данного пациента. 1. У больного кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, очевидно – гастродуоденальное язвенное кровотечение. Синдром острой массивной кровопотери. Геморрагический шок 2 ст. 2. Необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии. 3. Диагностические мероприятия: исследование красной крови, КЩС; экстренная ЭГДС. Лечебные мероприятия: временная остановка кровотечения при ЭГДС, внутривенные инфузии коллоидов, кристаллоидов, ПСЗ; введение гемостатиков системного действия, медикаментозное ингибирование желудочной секреции. При нестабильном гемостазе – оперативное лечение 60 № 155 В клинике находится больной 50 лет с диагнозом «ушибленная рана средней трети левого плеча с повреждением плечевой артерии». Пациенту непосредственно после госпитализации была произведена первичная хирургическая обработка раны с лигированием поврежденной артерии и наложением первичных швов. На 4-е сутки послеоперационного периода у больного отмечается появление распирающих болей в ране, гиперемии и отека в средней трети левого плеча, повышение температуры тела до 38 о . Сняты швы с раны, удален гнойный экссудат, в полость раны установлены тампоны с антисептиками. В этот же день отмечено внезапное обильное пропитывание повязки в области раны алой кровью. 1. Ваш предположительный диагноз с учетом известной Вам классификации? 2. Укажите последовательность лечебных мероприятий у данного больного. 1. У больного вторичное позднее артериальное кровотечение из раны средней трети левого плеча в 1 фазе раневого процесса. 2. Последовательность лечебных мероприятий: наложение турникета на внутреннюю треть левого плеча, экстренная ревизия раны, выделение и лигирование на протяжении артериального сосуда – источника кровотечения 61 № 156 Непосредственно после прекращения минометного обстрела санинструктор роты был вызван к военнослужащему с минно-взрывным ранением правой нижней конечности и травматической ампутацией правой голени на уровне средней трети. При первичном осмотре санинструктором выявлены: возбуждение и эйфоричность пострадавшего, бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс (130 ударов в 1 минуту, гипотония (80/ 40 мм рт. ст.), выделение алой крови пульсирующей струей из культи правой голени. 1. Ваш предположительный диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания. 2. Укажите основные действия санинструктора роты. 3. Укажите основные лечебные мероприятия в процессе эвакуации пострадавшего и при доставке в госпиталь 1. У пострадавшего огнестрельное взрывное ранение правой голени с ее полной травматической ампутацией на уровне средней трети и пересечением сосудисто- нервного пучка. Продолжающееся кровотечение из артерий культи правой голени. Синдром острой массивной кровопотери. Шок смешанного (геморрагический, травматический) генеза. 2. Основные действия: пальцевое прижатие бедренной артерии, наложение турникета на верхней трети правой голени, введение анальгетиков, венепункция, начало внутривенной инфузии коллоидов с глюкортикоидами, наложение асептической повязки на культю правой голени, иммобилизация правой нижней конечности. Эвакуация. 3. Основные лечебные мероприятия: продолжение внутривенной инфузии коллоидов и кристаллоидов, обезболивание. Каждый 1,5 часа – ослабление жгута на 5 минут. № 157 Через 8 часов после операции резекции желудка, завершившейся дренированием брюшной полости, дежурный врач-реаниматолог отметил на мониторе внезапное учащение частоты пульса до 120 в 1 минуту с падением АД до 80/40 мм рт. ст. При осмотре больного обращали внимание вялость, адинамия, бледность кожных покровов. По дренажу из брюшной полости в течение 10 минут выделилось до 800 мл алой крови. 1. Ваш предположительный диагноз с учетом известной Вам классификации? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания. 2. Укажите последовательность основных лечебных мероприятий в отношении данного больного. 1. У больного вторичное раннее послеоперационное внутрибрюшное кровотечение. Синдром острой массивной кровопотери, геморрагический шок 2 ст. 2. Последовательность действий: экстренная релапаротомия, ревизия брюшной полости с установлением источника кровотечения, лигирование сосуда с прошиванием 62 № 158 При экстренной лапаротомии по поводу колото-резаного проникающего ранения передней брюшной стенки выявлена рана правой доли печени 10 х 5 см с обильным истечением из нее темной крови. 1. Используя известные Вам из курса анатомии особенности кровоснабжения печени, укажите способ временной остановки кровотечения в данном случае. 2. Укажите возможные способы окончательного гемостаза в данной ситуации. 1. Способом временной остановки кровотечения в данном случае является пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки (наложение на связку турникета). 2. Способом окончательного гемостаза в данной ситуации является ушивание ранения паренхимы печени гемостатическими швами № 159 Во время операции по поводу опухоли головки поджелудочной железы при мобилизации головки произошел гемициркулярный отрыв стенки нижней полой вены на протяжении 1,5 см с развитием массивного кровотечения. Место ранения сосуда хирург прижал пальцем. 1. Укажите возможные способы достижения окончательного гемостаза в данном случае. 2. Что зафиксировал врач-анестезиолог на мониторе непосредственно после ранения сосуда? Укажите основные действия врача-анестезиолога, направленные на коррекцию выявленных нарушений гомеостаза. 1. Способом достижения окончательного гемостаза является наложение сосудистого шва, протезирование участка стенки или сегмента вены сосудистым протезом. 2. Врач-анестезиолог зафиксировал на мониторе падение АД, выраженную тахикардию. Начата струйная инфузия коллоидов, болюсно введены глюкокортикоиды. 63 № 160 В приемное отделение доставлен пострадавший при ДТП мужчина 40 лет, находившийся непристегнутым ремнями безопасности за рулем легкового автомобиля. Со слов больного, при столкновении автомобиля с препятствием он получил сильный удар рулевым колесом в живот. В момент осмотра больной предъявлял жалобы на некоторую слабость, «мушки перед глазами», незначительные боли внизу живота. При осмотре больного дежурным хирургом повреждений опорно-двигательного аппарата не выявлено, отмечается умеренная бледность кожных покровов, частота пульса 105 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст., живот не вздут, участвует в дыхании, чуть напряжен в мезо- и гипогастрии, там же умеренно болезненен. В мезограстрии – гематома 10 х 4 см. Больной, ссылаясь на срочные дела и удовлетворительное самочувствие, намерен покинуть больницу. 1. Ваш предположительный диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания. 2. Какие дополнительные диагностические мероприятия целесообразны в отношении данного больного? 3. Укажите основные направления лечебных мероприятий в отношении данного больного. 1. У больного тупая травма живота. Внутрибрюшное кровотечение? 2. Целесообразны следующие дополнительные диагностические мероприятия: анализ красной крови, КЩС, УЗИ брюшной полости, диагностический лаваж брюшной полости, лапароскопия. 3. Лечебные мероприятия: экстренная госпитализация, начало внутривенной инфузии коллоидов и кристаллоидов, инструментальные исследования. № 161 У больного с гемангиомой VП и VШ сегментов печени предполагается выполнение правосторонней гемигепатэктомии. 1. С какими видами кровотечения может столкнуться хирург по ходу оперативного вмешательства? 2. Используя известные Вам из курса анатомии особенности кровоснабжения печени, укажите способ временной остановки кровотечения в данном случае. 3. Какие методы окончательного гемостаза возможны при данной операции? 1. Хирург может столкнуться с артериальным, венозным и паренхиматозным кровотечением. 2. Способом временной остановки кровотечения в данном случае является пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки (наложение на связку турникета). 3. Возможны следующие методы окончательного гемостаза: лигирование крупных артерий и вен, наложение гемостатических швов, электро-, термо-, крио-, УЗ- лазерокоагуляция паренхимы печени, тампонирование раны гемостатической губкой, сальником |