Общие принципы обследования и диагностики травматологических больных. Травмотология. 1. введение глава основные определения и понятия в травматологии и ортопедии
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глава 3. ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии опорно-двигательной системы. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, например неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях опорно-двигательной системы, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани. Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища. Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов (рис. 11-12-13-14). Необходимо помнить, что иногда деформация таза, позвоночника, надплечья может нивелировать разницу в длине конечностей. Устранение деформации дает представление о наличии укорочения.  Рис. 11. Укорочение плеча, определяемое путем сопоставления  Рис. 12. Укорочение предплечья, определяемое путем сопоставления  Рис. 13. Укорочение голени, определяемое путем сопоставления  Рис. 14. Укорочение левой ноги, определяемое путем сопоставления Точное количественное измерение проводят с использованием измерительной ленты или специальных линеек. Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам.
Длину руки, как правило, измеряют от акромиального отростка лопатки до конца III пальца кисти (рис.15). Костными ориентирами для измерения плеча являются акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток, для предплечья - локтевой отросток и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 16, 17).  Рис. 15. Измерение длины руки суммарное  Рис. 16. Измерение длины руки по сегментам  Рис. 17. Измерение длины руки по сегментам  Рис. 18. Измерение длины ноги суммарное Суммарную длину ноги измеряют от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 18). Для измерения бедра определяют расстояние от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (рис. 19), для измерения голени - расстояние от щели коленного сустава до наружной лодыжки. Длина надплечья определяется расстоянием от грудинного конца ключицы до акромиального отростка лопатки (рис. 20).  Рис. 19. Измерение длины ноги по сегментам  Рис. 20. Определение длины надплечья При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины (рис. 21). Чаще всего речь идет об укорочении. Истинным укорочением конечности называется изменение суммарной длины за счет укорочения сегмента. Такое укорочение происходит при переломах, неправильном сращении кости, при нарушениях роста кости и пр. Относительное изменение длины происходит при смещениях одного сегмента относительно другого, при неизменной длине самого сегмента конечности, например при вывихах. Кажущееся, или проекционное, укорочение - это укорочение проекции конечности на прямую плоскость при неизменной ее длине при сегментарном измерении. Этот вид укорочения чаще встречается при контрактурах суставов.  Рис. 21. Виды укорочений. а - истинное (при переломе бедренной кости со смещением отломков); б - относительное (при подвздошном вывихе бедра); в - кажущееся (при контрактуре коленного сустава)
Глава 4. ИЗМЕРЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ При патологических состояниях опорно-двигательной системы (неправильно сросшиеся переломы, нарушения формирования соединительной ткани, заболевания мышечно-скелетного аппарата и пр.) возникают деформации как патологически измененного органа, так и компенсаторные изменения рядом расположенных сегментов. Деформация - это пространственное отклонение сегмента или его части от оси конечности или туловища. Деформацию органов опоры и движения выявляют при осмотре, а ее выраженность количественно определяют путем измерения. Угловая деформация измеряется в градусах угломером. Одну браншу угломера устанавливают по оси конечности или сегмента (или центральной оси туловища) выше места деформации, центральный шарнир угломера локализуется на участке максимального искривления. Вторая бранша идет по оси нижележащего сегмента. Угол между ними определяет величину деформации. В некоторых случаях угловую деформацию можно определить с помощью отвеса, определив угол отклонения пораженного сегмента (рис. 22, 23).  Рис. 22. Определение угловой деформации с помощью отвеса при сколиозе позвоночника  Рис. 23. Определение угловой деформации с помощью отвеса при пронационном отклонении заднего отдела стопы Линейная деформация определяется измерением отклонения костного выступа патологического объекта от средней линии или срединного ориентира. Например, при деформации таза измеряют расстояния от передних верхних остей подвздошной кости до срединно-расположенного мечевидного отростка (рис. 24), а деформацию позвоночника можно измерить, определив расстояние от средней линии до наиболее отклоненного остистого позвонка.
Ортопедами для измерения деформаций и объема движений применяются и более сложные устройства, но они вряд ли понадобятся врачу общей практики. Изменения окружности конечности можно также считать деформацией. Измерение длины окружности позволяет определять отек конечности, атрофию мышц количественно. Измерение проводят сантиметровой лентой на симметричных участках и на одинаковом расстоянии от костных ориентиров (рис. 25).  Рис. 24. Измерение деформации таза  Рис. 25. Измерение окружности голени Глава 5. ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ Определение активных движений в суставах определяет функцию суставов, а пассивных - возможность выполнения этой функции. Начинают обследование с измерения активных движений с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по осям сегментов конечности в плоскости их движения, а шарнирный центр угломера должен совпасть с осью вращения сустава (рис. 24 а-з). В ортопедии для измерения объема движений в суставах используется метод нейтрального нулевого положения. Движения измеряют в нормальных плоскостях, под которыми понимают сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскости. Каждый сустав имеет свою нейтральную позицию (нулевое положение), обусловленную максимальным расслаблением мышц. Движение в суставе и противоположное ему в одной из нормальных плоскостей характеризуется тремя цифрами, обозначающими крайние точки амплитуды движения и нулевое положение, т. е нейтральную позицию. Если конечность проходит нулевое положение, цифра 0 пишется между градусами, обозначающими крайние позиции. Например, правый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 130 °/0/5 °, пассивное - 140 °/0/10 °.
При ограничениях движений в суставах, когда нейтральное положение не может быть достигнуто, цифра 0 пишется после градусов, отображающих крайние позиции. Например, левый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 100 °/45 °/0, пассивное - 120 °/40 °/0. Измерение объема движений проводится в сравнении с противоположным суставом и в сравнении с нормальными показателями. Ниже приведены нормальные показатели основных движений в крупных суставах.   Рис. 24. Размещение браншей угломера при определении объема движений в различных суставах, измерение вращательных движений (а-з) Плечевой сустав: • сгибание/разгибание: 160 °/0/40-60 ° (поднятие руки свыше 65 ° кпереди и 35 ° кзади требует вращения лопатки; для предупреждения синхронного участия лопатка должна фиксироваться руками исследователя); • отведение/приведение: 90 °/0/10 ° (сверх этого движение во фронтальной плоскости требует наружной ротации в плечевом суставе, а отведение свыше 120 ° - одновременного вращения лопатки); • наружная ротация/внутренняя ротация: 40-60 °/0/95 ° (при опущенном вдоль туловища плече, сгибании в локтевом суставе 90 °, предплечье направлено кпереди); • наружная ротация/внутренняя ротация: 70 °-90 °/0/70 °-90 ° (при 90 ° отведении). Локтевой сустав: • сгибание/разгибание: 150 °/0/0-10 °; • пронация/супинация: 80-90 °/0/80-90 °. Кистевой сустав: • сгибание/разгибание: 50-60 °/0/35-60 °; • лучевое отведение/локтевое отведение 20-30 °/0/30-40 °. Тазобедренный сустав: • сгибание/разгибание: 130 °/0/10 °; • отведение/приведение: 30-50 °/0/20-30 °; • отведение/приведение: 50-80 °/0/20 ° при сгибании 90 °; • наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/30-40 °;
• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/5-10 ° при 90 ° сгибании. Коленный сустав: • сгибание/разгибание: 120-150 °/0/5-10 °; • наружная ротация/внутренняя ротация: 90-40 °/0/30 ° при сгибании. Голеностопный сустав: • сгибание/разгибание 40-50 °/0/20-30 °. Терминология наиболее частых патологических состояний суставов: • анкилоз - полное отсутствие движений в суставе; • ригидность - сохранение качательных движений (не более 5 °); • контрактура - ограничение движений в суставе; • патологическая мобильность (нестабильность) - движения в нетипичных плоскостях, не согласующиеся с нормальными формами суставных поверхностей исследуемого сустава. Глава 6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений (см. выше), определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей. Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая внешнюю нагрузку, - важный показатель функции опорно-двигательной системы. Недостаточная сила мышц указывает на повреждение или заболевание нервно-мышечного аппарата и является серьезной медико-социальной проблемой. Определения мышечной силы ручным способом проводят, оказывая сопротивление (противодействие) активным движениям пациента в различных плоскостях. Для быстрой диагностики силы мышц чаще всего используют следующие приемы: • для определения мышечной силы кистей больного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой; • для оценки мышечной силы предплечья или плеча оказывают противодействие при сгибании и разгибании предплечья в локтевом суставе или при сгибании, разгибании, отведении и приведении плеча;
• силу мышц бедер можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать; • для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить постоять и пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп); • для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах; • для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому рукой исследователя. Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 - понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 - резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 - напряжение без двигательного эффекта; 1 - паралич. При определении нарушений двигательной функции семейному врачу необходимо выяснить, связано ли это с повреждением только органов опоры и движения, повреждением нервной системы или с сочетанным поражением. В последних случаях клинически выявляются двигательные и чувствительные, вегетативные и трофические расстройства, специфичные для каждого нерва. Лучевой нерв иннервирует все разгибатели плеча и предплечья, плечелучевую мышцу. При повреждении его в средней или нижней трети плеча кисть и пальцы свисают, предплечье пронировано, отсутствует активное разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение I пальца. Нарушена супинация предплечья. Выпадение болевой чувствительности варьирует. Наиболее часто зоны гипоестезии выявляются на тыле кисти в области анатомической табакерки и на тыле основной фаланги I пальца. При повреждении лучевого нерва больной не может сжимать кулак без предварительного сгибания кисти (симптом Штрюмпеля).
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев, так как он иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, IV и V червеобразные мышцы, приводящую мышцу V пальца, локтевой сгибатель кости. Характерно когтеобразное положение пальцев с гиперэкстензией в межфаланговых и пястнофаланговых суставах (рис. 25).  Рис. 25. Положение пальцев и кисти при повреждении локтевого нерва Сгибание основных и концевых фаланг III-V пальцев нарушено. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности в области V и половине IV пальца и на тыльной - в зоне V-IV и половине III пальца. При повреждениях срединного нерва, иннервирующего сгибатель пальцев, длинный и короткий сгибатели I пальца, I, II, III червеобразные мышцы и мышцу, противопоставляющую I палец, обращает на себя внимание выпрямленное положение I, II, III пальцев - «рука акушера». Нарушено активное сгибание средних фаланг II-III пальцев, ногтевых фаланг I, II, III пальцев и противопоставление I пальца. При высоких уровнях повреждения срединного нерва (на плече) кисть принимает положение локтевого отклонения, нарушается активная супинация предплечья. В результате атрофии мышц возвышения I пальца в дальнейшем кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти, тыльную поверхность ногтевых и средних фаланг II-III паль- цев и лучевой половины IV пальца, на ладонной поверхности - в области I, II, III и половины IV пальца. Вегетативные расстройства проявляются в виде усиления потоотделения на лучевой стороне ладони, трофические - истончением кожи, изменением ногтевых пластинок. Повреждение малоберцового нерва вызывает паралич разгибателей стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовой мышцы, приводящей стопу. Поэтому стопа отвисает, а ее наружный край опущен, пальцы полусогнуты. Активное разгибание стопы и пальцев невозможно. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.
При повреждении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и пальцев ног из-за паралича мышц по задней поверхности голени и мелких мышц стопы. В дальнейшем стопа принимает форму «пяточной», а пальцы - когтеобразное положение. Возможны трофические нарушения. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также по наружной и подошвенной поверхностям стопы и пальцев. Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения малоберцового и большеберцового нервов. Расстройства чувствительности по зонам нервных корешков и нервов представлены на рис. 26.  Рис. 26. Схема зон расстройств чувствительности (из Руководства по нейротравматологии под редакцией А.И. Арутюнова, 1979) Определение функции опорно-двигательной системы проводится также наблюдением за походкой и выполнением пациентов своих привычных движений. |