31.08.60 вопросы для промежуточной аттестации. 1 Введение в пластическую хирургию. Общие вопросы. Общие понятия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
26. Мужчина, 53 лет, страдал пояснично-крестцовым радикулитом. По совету знакомого вечером перед сном сделал на поясницу компресс из размятых листьев и стеблей подснежника. Чувствовал жжение, однако повязку не снял до утра. Ввиду усиления болей через 3 дня обратился за помощью в поликлинику по месту жительства. При осмотре выявлен участок резко гиперемированной и отечной (по типу лимонной корки) кожи размером 25×10 см в области поясницы. Имеются единичные напряженные пузыри с мутноватым жидким содержимым. Гиперемия распространяется за пределы отека кожи. При прикосновении к пораженному участку появляется резкая боль. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,3° С. Умеренно выраженная неврологическая симптоматика пояснично-крестцового радикулита. Объясните характер поражения. Сформулируйте диагноз. Где и как должен лечиться больной 27. Пострадавший А. обратился к врачу поликлиники с жалобами на сильную боль в области левого плеча. Накануне вечером с целью удаления татуировки густо посыпал ее кристаллами перманганата калия и зафиксировал бинтом. Утром, страдаяот жжения, повязку сняли обнаружил в проекции контакта марганцовокислого калия почерневшую кожу. При осмотрена наружной поверхности верхней трети левого плеча имеется участок сухого вдавленного струпа черного цвета, размером 5×6 см. Болевая чувствительность в области поражения отсутствует. Вокруг струпа - реактивная гиперемия и отек кожи. Сформулируйте диагноз. План лечения больного. 28. Водитель автокрана Св состоянии алкогольного опьянения не оправился с управлением и опрокинул машину. Излившаяся аккумуляторная жидкость попала на сидение и брюки шофера. Вызвана машина скорой помощи. С момента аварии прошло 1,5 ч. Пострадавший кричит, мечется, пытается сбросить с себя брюки. Жалуется на сильное жжение в области ягодиц и мошонки. После снятия еще влажных брюки трусов обнаружилось обширное покраснение кожи на ягодицах, задних поверхностях бедер и отечной мошонке. На фоне гиперемии имеются участки кожи серого цвета без сосудистой реакции при надавливании. Площадь поражения около 10% поверхности тела. Общее состояние вполне удовлетворительное. Какую помощь следует оказать на месте осмотра Где должно осуществляться дальнейшее лечение 29. Техник автопарка Е, 32 лет, несколько минут назад по неосторожности опрокинул бутыль сконцентрированной кислотой и получил ожоги кистей. Мероприятия само- или взаимопомощи на месте происшествия не проводились. Попутной машиной самостоятельно добрался до поликлиники. Осмотрен врачом. Жалобы на сильное жжение в участках поражения. На тыле кистей имеются сливные участки некроза желтоватого безжизненного цвета, вокруг них кожа гиперемирована, сохранность болевой чувствительности в центральных частях некроза неопределенна. Какие ошибки допущены на этапе доврачебной помощи Какую помощь надо оказать пострадавшему в поликлинике Ваши предложения директору автопарка по профилактике химических ожогов. 30. Пострадавший Н, 24 лет, при выполнении регламентных работ на ракетной технике нарушил правила безопасности и не надел защитный комбинезон. В результате неисправности одного из агрегатов был облит компонентом ракетного топлива. Пострадавшего обмыли струей воды из шланга ивы вели из зоны поражения. Первую медицинскую помощь на месте оказал фельдшер. Она состояла в дополнительном обмывании водой пораженных участков тела в течение 20 мин, наложении сухих асептических повязок и введении анальгетика. Доставлен в районную больницу и осмотрен врачом через 40 мин после травмы. Состояние тяжелое, мечется, стонет. Жалуется на сильные боли в местах ожогов, просит пить. Непораженный кожный покров бледен. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Признаков ингаляционного поражения органов дыхания не обнаружено (в момент травмы был в противогазе. Самостоятельно помочился, выделив 150 мл прозрачной мочи темно-желтого цвета. На передней поверхности туловища и ногах имеется тестовато-влажный струп желто-зеленого цвета со специфическим запахом. Болевая чувствительность в зоне поражения резко снижена. Общая площадь ожога около 30% поверхности тела. Оцените состояние больного более подробно. Ваша тактика при оказании первой врачебной помощи. 31. В корабельную амбулаторию доставлен пострадавший электрик О, получивший несколько минут назад ожоги лица и кистей от вспышки вольтовой дуги. Работал в резиновых перчатках. Потери сознания не было. Состояние больного удовлетворительное. Пришел в медицинский блок самостоятельно. При осмотре отмечается гиперемия кожи лица и кистей, начинающийся отек мягких тканей. Покраснения конъюнктив и светобоязни нет. Имеются единичные небольшие пузыри с прозрачным содержимым. Болевая чувствительность пораженных участков сохранена. Какова степень тяжести травмы Место ихарактер лечения, его длительность, прогноз и врачебно-трудовая экспертиза. 32. B поликлинику на попутной машине доставлен водитель автокрана К. Выяснено, что при выполнении грузоподъемных работ коснулся стрелой крана воздушного электрокабеля. Возник электрический разряд, поразивший водителя. После травмы около 3—5 мин находился без сознания с едва заметными признаками жизни. Первая помощь оказана на месте происшествия санитарным инструктором. Проводились непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, после чего появилось сердцебиение и восстановилось самостоятельное дыхание. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Со стороны центральной нервной системы без патологических изменений. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца чистые, звучные. АД 120/80 мм рт. ст. Какие лечебно-профилактические мероприятия необходимо провести больному Где он должен лечиться Возможные осложнения, прогноз, длительность лечения, врачебно-трудовая экспертиза 33. В приемное отделение доставлен пострадавший С. При прокладке телефонного кабеля под линией электропередач, (нарушив инструкцию по технике безопасности, получил электроожог обеих стоп. Первая помощь оказана на месте происшествия. Состояние больного удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На подошве левой стопы найдена точечная сухая рана размером 0,5×0,5 см. На передней поверхности правого голеностопного сустава имеется плотный, малосмещаемый коричневый струп размером 10×12 см. Через двое суток в перевязочной без обезболивания на правой стопе выполнена некротомия. Выявлено, что омертвели кожа, сухожилия разгибателей, передавив сосудисто-нервный пучок голени. Дном раны является некровоточащая капсула голеностопного сустава. Какова степень тяжести травмы, ее возможные осложнения Какой должна быть хирургическая тактика 34. Вовремя следования воинской части из района учений железнодорожный эшелон остановился вне населенного пункта. Рядовой К. забрался на крышу вагона и коснулся спиной контактного провода. Возник электрический разряд, от которого воспламенилась одежда. Солдат упал, потерял сознание. Через люк в крыше был втащен товарищами в вагон, они же загасили пламя. До прибытия врача эшелона провели закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Пострадавший пришел в себя, но дезориентирован во времени и обстановке, не помнит происшедшего с ним, просит пить. Очень слаб, бледен, адинамичен. Пульс 110 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца глухие. АД 85/60 мм рт. ст. На спине, в области правой лопатки, и на стопах (места входа и выхода тока) имеются сухие глубокие раны с рваными краями. На ногах и ягодицах - обширные глубокие ожоги на площади около 25 - 30 % поверхности тела. Оцените степень тяжести поражения пострадавшего. Возможный объем помощи в конкретной ситуации. Куда и каким образом транспортировать пострадавшего ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ 35. Пострадавший X. обратился утром к врачу поликлиники с жалобами на сильные боли в обеих кистях. Накануне, при разгрузке имущества (металл, работал без рукавиц при температуре воздуха -12 - С. Момента отморожения кистей не почувствовал. Вернувшись в казарму и согрев замерзшие руки теплой водой, лег спать. Утром появились ноющие боли, отек пальцев, тыла кистей инижних третей предплечий. Движения пальцами резко болезненны, амплитуда их ограничена. Болевая и температурная чувствительность пораженных участков сохранена. Сформулируйте диагноз и определите степень тяжести травмы. Какое лечение показано больному и где оно должно проводиться 36. На лечение в районную больницу поступил пострадавший Слет, получивший двое суток назад отморожение кистей. Катаясь на лыжах, он заблудился в лесу. Вечером дома руки оттирали, согревали в теплой ванне. Утром появилась выраженная отечность кистей, пузыри. Лечился амбулаторно. Осмотр в перевязочной на тыле обеих кистей сливные пузыри с прозрачным содержимым, выраженная отечность, распространяющаяся на нижние трети предплечий. Кончики пальцев теплые, без выраженного цианоза, болевая чувствительность сохранена. Какова степень поражения кистей Какое лечение необходимо назначить больному, его ориентировочная продолжительность и срок восстановления трудоспособности 37. Утром на прием к врачу поликлиники обратился пострадавший В, который ночью, охраняя объект на улице, получил отморожение ушных раковин. Температура воздуха -28° С, сильный ветер. Момента получения травмы не заметил. Придя в кубрик, обнаружил, что ушные раковины белого цвета, холодные, чувствительность их отсутствует. Растерев yши руками, пострадавший лег спать. Утром беспокоили умеренные боли, развился выраженный отек обоих ушей с появлением пузырей, выполненных прозрачным содержимым. Какова тяжесть травмы у пострадавшего Где он должен лечиться Каково содержание лечения, его длительность и прогноз, врачебно-трудовая экспертиза 38. Пострадавший Р. 3 нед. назад при исполнении хозяйственных работ получил отморожение пальцев левой кисти. Последующее время лечился консервативно в поликлинике. Раны на тыле I, II, III пальцев эпителизировались, кончики ногтевых фаланги пальцев черного цвета, деревянистой плотности. Воспалительных изменений на пораженных пальцах нет. Граница живых и некротизированных тканей на пальцах отчетливая. Какова степень тяжести травмы Какое лечение показано больному, его ориентировочный срок, прогноз и врачебно- трудовая экспертиза 39. На лечении в районной больнице находится пострадавший С, который 2 нед. назад, заблудившись вовремя лыжной прогулки, в течение 6 ч. при температуре -30° С выбирался из леса. При этом он промочил ноги и получил отморожение обеих стоп. Входе лечения проводились консервативные мероприятия (витамины, спазмолитические препараты, УВЧ, мазевые повязки. В настоящее время беспокоят сильные боли в стопах при ходьбе. Раны после поверхностного отморожения на подошвенной поверхности стоп эпителизировались. Дистальные отделы пальцев на обеих стопах черного цвета мумифицированы, в области основных фаланг погибшие мягкие ткани находятся в состоянии влажного некроза. Имеется четкая демаркационная линия. Отделяемое из ран скудное, с ихорозным запахом. Стопы отечны, кожана тыле их гиперемирована. Какова степень тяжести отморожения Какое лечение показано больному, его ориентировочный срок, предполагаемый исходи врачебно-трудовая экспертиза 40. В 5 ч. утра в районную больницу на попутной машине доставлен пострадавший Б. Находится в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Неконтактен. Речь бессвязная, сопротивляется при осмотре. Пульс 104 в минуту, ритмичный. АД 105/70 мм рт. ст. Зрачки узкие, симметричные. Изо рта резкий запах алкоголя. Температура в прямой кишке 36,2° С. Кисти до уровня лучезапястных суставов белого цвета, холодные на ощупь, без болевой чувствительности. Множественные ссадины на лицеи руках. Известно, что пострадавший вечером вышел на улицу. В состоянии выраженного алкогольного опьянения без зимней куртки, шапки и перчаток был обнаружен лежащим в снегу у дороги. Температура воздуха ночью -С. Из анамнеза известно, что пострадавший злоупотребляет алкоголем. Сформулируйте диагноз. Определите, какова степень тяжести травмы Характер и объем первой врачебной помощи пострадавшему. 41. Кочегар котельной А, 41 года, поступил в хиругическое отделение районной больницы на третьи сутки с момента холодовой травмы. Отморожение получено в состоянии выраженного алкогольного опьянения - спал всю ночь на улице. На ногах были тонкие носки и тапки. Температура воздуха -С. Утром соседа привели пострадавшего в дом, растерли стопы снегом и уложили спать. За медицинской помощью обратился на е сутки, когда появились сильные боли в стопах. При поступлении состояние больного тяжелое. Лихорадка до е С, тахикардия до 140 ударов в минуту. Обе стопы до уровня лодыжек сине-коричневого цвета с отсутствием болевой чувствительности. В перевязочной без обезболивания нанесены глубокие некротомическне разрезы в межплюсневых промежутках, а на подошве - до пяточных костей. На всю глубину разрезов ткани явно нежизнеспособны. Наследующий день после некротомии температура тела понизилась до субфебрильной. Мертвые мягкие ткани сморщились, потемнели. Повязки обильно промокают прозрачным экссудатом с ихорозным запахом. Определите хирургическую тактику при подобном отморожении. Каковы сроки выполнения различных оперативных вмешательств, прогноз, возможные осложнения, врачебно-трудовая и военно-врачебная экспертиза Правильно ли оказывалась первая помощь 42. Утром в приемное отделение районной больницы попутной машиной доставлен пострадавший, 37 лет, который в состоянии алкогольного опьянения около 6 ч пролежал в снегу. Температура воздуха -15° СВ контакт вступает с трудом, речь замедленная. Пульс 52 в минуту, ритмичный, число дыханий 16 - 20 в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. Температура в прямой кишке 30° С. Зрачки симметричные, узкие. Кисти и стопы бледные, холодные на ощупь. Болевая чувствительность на кистях и стопах снижена. Сформулируйте диагноз и определите план лечебно-диагностических мероприятий. Вероятные осложнения. Возможна ли диагностика глубины ираспространенности местного поражения у больного при поступлении 43. Машиной скорой помощи в районную больницу доставлен пострадавший, 57 лет, который был найден в 10 ч. утра лежащим на снегу во дворе дома. Температура воздуха - 8- 10° С. Одет в теплую одежду, на руках шерстяные рукавицы, обувь зимняя. Без сознания. Пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 180/110 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту. Температура тела в прямой кишке 35,8° С. Кисти и стопы холодные на ощупь, обычного цвета. Пассивные движения во всех суставах без ограничений. Есть ли у больного признаки общего охлаждения или отморожения Каковы ваши дальнейшие действия Ответы к задачам. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОЙ РАНЫ 1. Для правильного определения степени поражения необходимо выяснить обстоятельства травмы этиологический фактор, т. к. при прочих равных условиях относительно низкотемпературные агенты (горячая пари др) чаще приводят к поверхностным а ст. ожогам. Высокотемпературные агенты (пламя, расплавленные металлы и др) вызывают глубокие б - IV степеней. Важно узнать длительность термического (воздействия, поведение пострадавшего в момент ожога, защитные свойства одежды, характер первой помощи на месте происшествия. Все эти данные сопоставляются с результатами осмотра области поражения (внешний вид раневой поверхности, характерная толщина кожи в пораженном участке) и определения сохранности болевой и тактильной чувствительностей. В изложенной ситуации поражение было вызвано действием пара и кипятка, температура которых обычно превышает 100—120° С. Экспозиция кратковременна, т. к. пораженные участки кожи небыли покрыты одеждой, а пострадавший сразу отскочил от двигателя машины. Внешний вид раневых поверхностей — умеренный отек, гиперемия, ярко- розовый цвет деэпителизированных участков, наличие тонкостенных пузырей с прозрачным содержимым, а также резкая болезненность и жжение свидетельствуют о поверхностном поражении I—II степеней. Используя правило ладони, определяются и суммируются площадиобластей (лицо - 4% и тыл кисти —1%). 2. Ситуация, в которой получен ожог, этиологический фактор (пламя - высокотемпературный агент, довольно длительное время горения - все это факторы, свидетельствующие еще до осмотра ожогов о возможном глубоком поражении кожи. Ожог лица, опаление волос должны насторожить на возможность поражения дыхательных путей. Гиперемия кожи, наличие пузырей, обнаженной ярко-розовой дермы и сохранение болевой чувствительности на ягодицах, мошонке, передних поверхностях бедер свидетельствуют о поверхностном I—III a степеней ожоге. И наоборот, плотные, сухие участки кожи темно- коричневого цвета с обгоревшими волосами, а также серого безжизненного цвета с отсутствием болевой чувствительности с достаточной дотоверностью позволяют судить о поражении б степени. Данные осмотра слизистой рта и глотки не дают оснований определить ОДП. После выяснения глубины поражения кожи следует вычислять общую площадь ожога и отдельно - глубокого. Используя правила девяток и ладони, подсчитываем на бедрах - 9×2=18%, на ягодицах, надлобковой области - 10%, в верхних третях обеих голеней - 3×2 = 6%, на кистях в сумме - 4%, на лице - 4%. Итогов сумме общая площадь поражения 18+10+6+4+4=42% поверхности тела. Распространенность глубокого ожога при мозаичном расположении лучше определять по правилу ладони. Суммировав все ладони, получили 13% поверхности тела. Учитывая большую распространенность ожога и особенно глубокого, необходимо сделать заключение о наличии у пострадавшего ожогового шока легкой степени. Диагноз ожог пламенем 42% (13%) I - б ст. лица, кистей, туловища, ног. Ожоговый шок I степени. 3. Диагноз глубокого ожога не должен вызывать сомнений. Имеются явные признаки тотальной гибели кожи на кистях (плотный сухой струп темно-коричневого цвета с рисунком тромбированных подкожных вей) как результат длительного горения вязкой зажигательной смеси. Более того, внешний вид пальцев, напоминающий мумификацию, позволяет заподозрить поражение IV степени. Однако гибель и уровень поражения тех или иных глубоких анатомических структур (сухожилия, суставные капсулы, кости) возможно определить только через 3—4 нед, те. после очищения от кожного струпа. Диагноз Ожог пламенем вязкой зажигательной смеси 4 % обеих кистей. б ст. 4. Ожог получен низкотемпературным агентом, но время воздействия (пропитанные горячей водой шерстяные чулки сняты через 3—4 мин) было длительным. Половина ожогов, полученных при аналогичных обстоятельствах, бывают глубокими. Характер консистенции (тестоватая, набухшая) и темно-красный цвет дермы в зоне поражения свидетельствуют о дермальном (IIIa степени) ожоге и указывают на гибель сосочкового слоя кожи. Пониженная болевая чувствительность и несвободная эпиляция волос не противоречат сохранению жизнеспособности глубоких слоев дермы. Вследствие оказания нерациональной первой помощи и дальнейшего самолечения (отсутствие туалета обожженных поверхностей с применением антисептиков) течение раневого процесса осложнилось присоединением местного инфекционного процесса с развитием пахового лимфаденита. Это явилось причиной повторного усиления болей и подъема температуры тела у пострадавшей. Площадь ожога составляет около 7% поверхности тела. Ее нетрудно вычислить, зная площадь отдельных сегментов конечностей или используя правило ладони. Диагноз |