31.08.60 вопросы для промежуточной аттестации. 1 Введение в пластическую хирургию. Общие вопросы. Общие понятия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
5. Ожоги вспышкой электрической дуги, в отличие от истинных электроожогов, как правило, бывают поверхностные. В результате воздействия мощного, но очень временного, теплового импульса и благодаря низкопроводности кожи поражаются только ее поверхностные слои. Возникают так называемые мгновенные ожги, аналогичные по своей природе поражениям световым ядерного взрыва. В томи другом случаях степень зависит от мощности вспышки и расстояния до нее. В приведенном примере клинические признаки позволяют констатировать ожог I—II степеней. Необходимо иметь ввиду, что черный цвет и обугливание пораженных участков наблюдаются чаще всего при глубоких ожогах а степеней, вызванных длительным воздействием пламени. Нов последнем случае это связано с гибелью всех слоев кожи. Мощные световые импульсы (при электрических разрядах, кроме ожогов кожи, вызывают кратковременное ослепление и реактивное воспаление конъюнктивы Площадь лица и тыльных поверхностей кистей равна 5-6% поверхности тела. Диагноз 6. Диагноз глубоких ожогов на лице, брюшной стенке, кистях и бедрах по внешним признакам (плотный, сухой темный струп с отсутствием болевой чувствительности) не вызывает сомнений. Сопутствующие обстоятельства травмы горение бензина, попавшего при расплескивании на одежду в области живота, бедер, незащищенность лица и кистей также говорят в пользу глубокого поражения в указанных областях. И, наоборот, на руках, грудной клетке зимнее нательное белье и хлопчатобумажное обмундирование сыграли свою защитную роль ожоги здесь по описанным клиническим признакам поверхностные – II - а степеней. Применяя правила девяток и ладони, вычисляется общая площадь поражения 4% - лицо - руки -- передняя поверхность туловища - передние поверхности бедер. Площадь глубокого поражения соответственно равна 4% - лицо - кисти - живот - бедра. Ситуация, в которой был получен ожог пожар в закрытом малообъемном помещении, сильная задымленность и длительное пребывание пострадавшего в очаге, заставляют заподозрить наличие ожога и поражении дыхательных путей дымом и продуктами горения. При осмотре пациента это подтверждается глубоким поражением лица, опалением волосков носовых ходов, отложением копоти на слизистой задней стенки глотки и ее гиперемией. Нельзя (исключить отравления окисью углерода (угарным газом. Обширность общего поражения кожи, распространенность явно глубокого ожога на площади 24% поверхности тела, а также поражение дыхательных путей ведут к развитию Ожог кипятком 7 % голеней и стоп. Правосторонний паховый лимфаденита ст. Ожог вспышкой электрической дуги 5 % лица и кистей. Электроофтальмия. I-II ст. тяжелого ожогового шока. Это подтверждают данные первичного врачебного осмотра жажда, тошнота и рвота, бледность непораженной кожи, субнормальная температура тела, тахикардия, гипотония, одышка. Диагноз КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ 7. Последовательность диагностических действий в ЦРБ должна быть следующей - уточнить обстоятельства травмы - выяснить жалобы пострадавшего, обратив внимание на жажду, тошноту, рвоту - оценить общее состояние (сознание, цвет кожных покровов да слизистых, показатели внешнего дыхания и гемодинамики - измерить температуру тела - получить и оценить количество и цвет мочи осмотреть глаза (роговицу и конъюнктиву) для исключения их ожога осмотреть полость рта, глотки, носовые ходы для исключения (или подтверждения) термического поражения дыхательных путей - рассечь ножницами и осторожно снять (предварительно введя анальгетики) обгоревшую одежду, после чего оценить общую площадь ожога и площадь глубокого поражения - на основании полученных данных сформулировать диагноз и приступить к оказанию необходимой врачебной помощи. 8. Наличие достоверно глубокого ожога бедер на площади 16% поверхности тела связано обычно с развитием легкого ожогового шока. Характерно, что при этой степени шока гемодинамические показатели до определенного времени могут оставаться в пределах нормальных - это и было выявлено у больного. Однако жажда, тошнота, субнормальная температура тела, насыщенный цвет мочи указывают на легкие волемические и микроциркуляторные нарушения. В дополнение к предварительно сформулированному диагнозу следует добавить Легкий ожоговый шок. Необходимо иметь ввиду, что отсутствие или неоправданно запоздалое проведение инфузионной терапии шока могут привести к тяжелым нарушениям гомеостаза. 9. Учитывая обстоятельства травмы, вид обожженного кожного покрова, сохранение болевой чувствительности и сосудистой реакции, следует предположить, что ожог преимущественно поверхностный – а степеней. Таким образом, индекс тяжести ожога индекс Франка) равен 66 единицами следует предполагать развитие легкого ожогового шока. Однако наряду с повреждением кожи у пациента имеется поражение дыхательных путей горячим шаром, что существенно отягощает его состояние. Подтверждением служат вдыхание перегретого пара в течение 5 мин, осиплый голос, изменения слизистой ротоглотки, сухие свистящие хрипы над легкими (бронхоспазм). Наличие поражения дыхательных путей эквивалентно 15 ед. индекса Франка, поэтому истинный индекс тяжести состояния равен 66+15=81 ед. С учетом этого обстоятельства у больного наиболее вероятно развитие тяжелого (II степени) ожогового шока, о чем свидетельствуют тахикардия и снижение артериального давления. Отягощающий фактор — поражение дыхательных путей перегретым шаром. При этом в ранние сроки развивается острая дыхательная недостаточность вследствие бронхоспазма, нарушения альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких. В дальнейшем возможны гнойный трахеобронхит и первичная пневмония (у 70 - 90% пострадавших. 1 Индекс Франка - условный показатель тяжести ожога, выраженный в единицах. При этом каждый процент поверхностного (а степеней) ожога эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого (б степеней) -3 ед. Пользуясь этим показателем, можно оценить влияние Ожог пламенем 49%(24%) лица, туловища, рук, бедер. Ожоги поражение дыхатель- б ст. ных путей продуктами горения. Тяжелый ожоговый шок. на тяжесть состояния пострадавшего не только глубокого, но и поверхностного ожога. Так, при шоке I степени (легком) он составляет 30-70 ед, при шоке II степени (тяжелом) – 70- 130 ед, при шоке III степени (крайне тяжелом) - более 130 ед. 10. Наиболее вероятной ошибкой является недооценка обширности глубокого поражения из-за неправильной диагностики степени ожога на спине а степени на площади 15% поверхности тела. Не уделено достаточного внимания наличию ожогов IV степени в области коленных суставов. Все это привело к недооценке тяжести ожогового шока и назначению неадекватной инфузионной терапии, о чем свидетельствуют данные клинического наблюдения через 5 ч. после госпитализации. Опыт лечения тяжелообожженных подсказывает, что при наличии колебаний в определении степени термического поражения его нужно рассматривать как более глубокое из вероятных. Такая тактика вполне оправдана не только для оценки общего состояния и прогноза, но и для планирования лечебных мероприятий. По совокупности приведенных клинических данных у больного явная картина крайне тяжелого ожогового шока I I I степени. Диагноз 11. Учитывая обширность глубокого поражения, срок, прошедший с момента травмы, и клинику заболевания, следует считать, что пострадавший находится во втором периоде ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Наиболее частые проявления ожоговой болезни во втором периоде первичная анемия, токсический гепатит, нефропатия, миокардиодистрофия, энцефалопатия, эрозивный гастрит. Для миокардиодистрофии характерны расширение границ сердца, глухие тоны, изменения ЭКГ (снижение зубца R, смещение интервала ST, уплощение зубца Т. Токсический гепатит печень, как правило, не увеличена, незначительно болезненна при пальпации, повышение АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, появление в крови глютамил- транспептидазы. 12. Срок, прошедший после травмы, особенности местного течения раневого процесса, а также клиническая картина заболевания свидетельствуют о третьем периоде ожоговой болезни - септикотоксемии. У больного бурно протекает первая фаза этого периода - очищение ран от мертвых тканей, характеризуемая синдромом токсико-резорбтивной лихорадки. Наиболее опасными трудно дифференцируемым с токсико-резорбтивной лихорадкой осложнением ожоговой болезни может быть сепсис. Между симптомами этих патологических процессов много общего тяжелая интоксикация организма. высокая, с большими размахами, температура тела, профузные поты, характерная для воспаления картина крови, анемия, гипо- и диспротеинемия, общая астения и др. Однако выполнение ран грануляциями по мере очищения их, отсутствие участков вторичного некроза свидетельствуют о сохранении регенераторного потенциала у больного. Это указывает на отсутствие сепсиса в настоящее время, но о возможной генерализации инфекции помнить необходимо постоянно. ЛЕЧЕНИЕ ОБОЖЖЕННЫХ 13. Лучшим методом первой помощи при термическом ожоге впервые минуты после травмы является охлаждение участков ожогов любыми доступными средствами (холодная вода, лед, снег, хлорэтил и др. После этого необходимо наложить сухую асептическую или мазевую повязку, ввести обезболивающие средства. Госпитализацию следует осуществить в учреждение квалифицированной помощи (районная больница. Эпителизация ожогов а степени обычно наступает через 4—6 нед, однако эти сроки не означают полного излечения, т. к. кожный покров еще недостаточно стойкий. Ожог пламенем 65%(45%) туловища, верхних и нижних конечностей. Крайне тяже- II-IV ст. лый ожоговый шок. Окончательное время восстановления трудоспособности — З мес. После ожогов а степени в функционально активных местах (кисти, лицо, шея, крупные суставы) нередко формируются рубцы, ограничивающие движения. Это может быть причиной изменения категории годности к труду. У всех пострадавших с ожогами на лице необходимо исключить ожоги глаз, верхних дыхательных путей, поражение трахеобронхиального дерева и легочной ткани токсическими продуктами горения, отравление окисью углерода. Два последних вида поражений наблюдаются при длительном пребывании в очаге горения (как правило, в бессознательном состоянии или алкогольном опьянении, вовремя сна и др. Обожженному необходимо ввести обезболивающие и седативные средства, сердечные и дыхательные аналептики. При развитии у пострадавшего шока все препараты вводятся внутривенно. На раны накладываются асептические сухие повязки. Если транспортировка предстоит не длительная (в пределах 20—30 мин, то этим можно ограничиться. Если же она займет 1 ч и более, то нужно начать проведение противошоковой инфузионной терапии. Обожженного следует доставить в ближайшее лечебное учреждение, где может быть проведена квалифицированная противошоковая терапия. Это может быть центральная районная больница. 15. Поверхностные ожоги доне требуют квалифицированного и специализированного лечения. Локализация их в функционально неактивных областях тела (туловище, внесуставные сегменты конечностей) не затрудняет самообслуживания больного. Как правило, при неосложненном течении и правильном лечении ожогов I—II степеней средний срок лечения составляет от 1 нед. до 10 дней. Поэтому больной может быть успешно излечен в поликлинике по месту жительства. Местное лечение ожоговой раны начинается с ее первичного туалета, который должен проводиться на фоне предварительного обезболивания (парентеральное введение 1—2 мл 1% раствора промедола или омпопона) со строгим соблюдением правил асептики. Обожженная рука, включая плечо и кисть, циркулярно моется теплой проточной водой с мылом. Наиболее загрязненные мазутом и маслами участки тщательно отмываются тампонами, смоченными бензином. Затем непораженная кожа руки обрабатывается спиртом или слабым спиртовым раствором йода. После такой подготовки производится непосредственный туалет обожженной поверхности с помощью тампонов, смоченных 3% раствором перекиси водорода, и высушивание ее стерильными салфетками. Пинцетом и ножницами удаляются спущенные участки эпидермиса и инородные тела. Надрезаются большие напряженные пузыри и эвакуируется их содержимое. Обожженная поверхность вновь моется раствором перекиси водорода или имеющимся в распоряжении раствором антисептика (0,002% фурациллина, 3—5% борной кислоты, 0,1% риванола и др. Затем на стерильные салфетки (соответствующие по площади ожоговой ране) наносится тонким слоем 0,3—0,5 мм имеющаяся мазь (синтомициновая, тетрациклиновая, эритромициновая, эмульсия Вишневского и др. В таком виде салфетки укладываются на рану. Поверх салфеток следует наложить ватно-марлевую повязку и зафиксировать ее бинтом. Последующие перевязки должны проводиться подобным же образам с соблюдением правил асептики. Частота перевязок будет диктоваться степенью промокания повязок раневым отделяемым. При благоприятном течении повязки меняют через 2—3 дня, при обильном промокании или присоединении инфекции - ежедневно. 16. Врач ТМО три невнимательном первичном осмотре не смог правильно оценить степень ожога, приняв егоза поражение I степени. Он не придал значения обширности и локализации ожога, не произвел первичного туалета ожоговых ран, что явилось бы профилактикой (последующих инфекционных осложнений. Кроме того, им были переоценены свои возможности по лечению такого рода пострадавших, не учтено, что сроки выздоровления больных с дермальными ожогами даже при правильном лечении и неосложненном течении могут достигать 6 нед. Из всего этого вытекает основная ошибка госпитализация больного в лазарет МП. В госпиталь пострадавший поступил с обширным поверхностным ожогом, включающим поражение дермы и осложненным местной гнойной инфекцией. Острое нагноение ожоговых ран требует не только местного лечения, но и активной общей противовоспалительной и антибактериальной терапии. Для ликвидации местного гнойного воспаления больному необходимы ежедневные перевязки с тщательным туалетом рани применением влажных высыхающих повязок с растворами сильных антисептиков вплоть до прекращения обильного отделения гноя. После полного очищения ран от омертвевших тканей и появления островков эпителизации» следует перейти на мазевые повязки, которые могут сменяться реже - по мере пропитывания повязок раневым отделяемым. Местное гнойное воспаление в ожоговых ранах вызвало у больного общую реакцию организма в виде гипертермии, слабости, адинамии. В этих условиях нельзя забывать и следует исключить наиболее часто встречающееся осложнение - пневмонию, а также возможное развитие абсцессов, артритов, флебитов и др. С целью профилактики дальнейших инфекционных осложнений и быстрейшей ликвидации местного гнойного воспаления следует начать активную общую антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с параллельным введением антипиретиков, антигистаминных препаратов и витаминов. 17. У больного вовремя осмотра были явные признаки развивавшейся ишемии дистальных отделов правой руки отек мягких тканей, цианоз кожи, резкое ослабление пульсации лучевой артерии, похоладание конечности. Причиной этому явился глубокий ожоговый струп, циркулярно охватывавший правое плечо. Его высыхание привело к сдавлению подлежащих отечных мягких тканей, что и обусловило развившиеся циркуляторные нарушения. Дальнейшая ишемия могла привести к вторичному некрозу руки сдавливавшего струпа. Пострадавшему показано срочное хирургическое вмешательство - некротомия. Больного нужно взять в перевязочную, уложить на стол, сделать полноценную обработку операционного поля в области сдавливающего струпа. Без обезболивания, нос соблюдением правил хирургической асептики, нанести на равном расстоянии друг от друга 3-4 продольных послабляющих разрезав пределах глубокого ожога по всему периметру плеча. В глубину разрезы должны распространяться до подкожной жировой клетчатки. Критерием эффективности проведенной некротомии должны быть расхождение краев рассеченного струпа на 1-1,5 см, потепление дистальных отделов конечности, появление пульсации лучевой или локтевой артерий, постепенное исчезновение цианоза. По показаниям нужно осуществить тщательный гемостаз. После проведенной манипуляции следует наложить сухую асептическую или влажную высыхающую антисептическую повязку на всю обожженную поверхность. Учитывая тяжесть и локализацию поражения, больному показано лечение в специализированном ожоговом отделении. Поэтому сопровождающему фельдшеру нужно рекомендовать направить пострадавшего в областную больницу, где будет принято решение о месте дальнейшего специализированного лечения. 18. Да, возможно. В условиях областной больницы могут использоваться методы местной некролитической терапии с целью ускорения очищения раны от мертвых тканей. Более того, в данной ситуации она показана, т. к. оперативная некрэктомия при наличии нагноения в зоне окружающего дермального ожога опасна нарушением демаркационного барьера и генерализацией инфекции Некролитические средства, не нарушая этого барьера, способствуют быстрому отторжению струпа пластом по линии демаркации. Как правило, этот метод позволяет ускорить подготовку раны к оперативному восстановлению кожного покрова на 1,5 - 2 нед. Наиболее часто некролитическая терапия проводится с помощью 40% салициловой мази на вазелиновой основе. Могут использоваться и другие, более сложные по составу мази, как, например салициловая кислота - 48,0; молочная кислота - 24,0; анестезин — 4,0; новокаин — 2,0; ланолин — до 200,0. Для ускорения отторжения сухого струпа некролитики применяются с 6 - го дня после ожога да площади не более 5 - 7% -поверхности тела. При нанесении мази на более обширные площади массивный некролиз и вызванное им острое воспаление в ранах могут стать причиной тяжелой интоксикации организма и даже генерализации инфекции. Применение метода. После тщательного туалета ожоговых ран с использованием антисептиков на участки сухого струпа шпателем наносится некролитическая мазь слоем до 2 - 3 мм. Затем рана покрывается толстой ватно-марлевой повязкой с индифферентной мазью (бальзам Вишневского). На очередной перевязке (через 1—2 дня) под разбухшим струпом часто можно определить флуктуацию, что свидетельствует о его отторжении. Струп надсекается в центре и затем удаляется по направлению к периферии с помощью ножниц и пинцета. Иссечение производится по возможности бескровно, т. к. имеется опасность нарушения демаркационного вала. Дном раны чаще всего является обнаженная жировая клетчатка с элементами молодой соединительной (грануляционной) ткани. После обильного промывания 3% раствором перекиси водорода и каким-либо другим антисептиком на рану целесообразно наложить повязку с бальзамом Вишневского. Последний обладает слабым раздражающим действием благодаря входящему в его состав дегтю, что стимулирует развитие грануляций. Удаление отторгающегося струпа должно производиться под надежным обезболиванием. Если демаркация струпа не произошла после однократного применения некролитика, то следует произвести смену повязки с повторным нанесением того же некролитического средства. |