31.08.60 вопросы для промежуточной аттестации. 1 Введение в пластическую хирургию. Общие вопросы. Общие понятия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
19. Показано активное хирургическое лечение с выполнением хирургической некрэктомии. Завершающие этапы операции по иссечению погибших тканей на спине и бедре должны быть разными. На спине после удаления каждого из участков струпа в пределах здоровой кожи и до жизнеспособной фасции ожоги превратятся в чистые хирургические раны линейной формы. Их следует ушить кожно-подкожными уздовыми швами. Для уменьшения натяжения края ран можно мобилизовать над фасцией. После иссечения струпа и подкожной жировой клетчатки до фасции на задней поверхности бедра значительный по площади дефект кожи ушить не представится возможным. Поэтому здесь показано замещение раны с помощью кожных аутотрансплантатов, срезанных с правого бедра. В ране необходимо выполнить тщательный гемостаз, т. к. над возможными гематомами пересаженные кожные трансплантаты неизбежно омертвеют. При наличии перфоратора кожи рану можно закрыть сетчатым трансплантатом, а при его отсутствии сплошными трансплантатами, перфорированными скальпелем. Трансплантаты, если их несколько, сшиваются друг с другом и единым пластом подшиваются к краям раны. При отсутствии косвенных показателей воспаления в ране повышенная темпеткосвенных показателей воспаления в ране повышенная температура тела, боль, отек, гиперемия окружающей кожи и неприятный запах от повязок, первая перевязка может выполняться через 5—7 дней. 20. У больного с обширным глубоким ожогом (20% поверхности тела) развивается клиническая картина ожогового истощения. Об этом свидетельствуют анемия, гипопротеинемия, значительная потеряв массе тела, снижение регенеративных процессов в ранах. Успешное лечение пострадавшего невозможно без оперативного восстановления кожного покрова. Но, учитывая его общее состояние, неподготовленность гранулирующих ран к аутодермопластике, операция в настоящее время противопоказана. Хирургическое вмешательство на фоне истощения ухудшит общее состояние больного, а кожные трансплантаты могут не прижить. С целью подготовки больного и ран к операции необходимо провести активную общеукрепляющую терапию с включением в нее гемотрансфузий, переливания белковых препаратов крови (по 500,0×3—4 раза в неделю) и концентрированных глюкозо-солевых растворов. Показаны более мощная антибактериальная терапия и усиленное питание с подключением зондового, тку пострадавшего отсутствует аппетит. Перевязки в этот период должны проводиться не реже чем через день, очень аккуратно, во избежание необоснованных кровопотерь. Показано чередование местно применяемых лекарственных средств. После улучшения общего состояния и лабораторных показателей красной крови, стойкого повышения общего белка и коррекции диспротеинемии должно последовать и улучшение состояния гранулирующих ран. О повышении регенераторного потенциала ран будут свидетельствовать уменьшение гнойного отделяемого, появление плотных ярко-розовых некровоточивых грануляций, поверхность которых обладает клейкостью. Об этом же будет свидетельствовать активизация краевой эпителизации. Методом выбора оперативного восстановления кожного покрова являются варианты экономной пластики (почтовых марок, полосок, сетчатых трансплантатов, а наиболее целесообразными обоснованным — метод аутоаллопластики. Поэтому в период проведения активной общеукрепляющей терапии следует позаботиться о заготовке свежей трупной кожи или подобрать и госпитализировать на отделение доноров кожи. 21. Несмотря на то, что в момент осмотра явных признаков ожогового шока еще нет больной находится в фазе относительной компенсации, распространенность глубокого ожога (19% поверхности тела, умеренная тахикардия и бледность кожных покровов указывают на большую вероятность его развития. Последовательность лечебных действий в данном случае следующая - ввести наркотический анальгетик в сочетании с антигистаминным средством и транквилизатором - по показаниям ввести сердечные средства и дыхательные аналептики; - рассечь ножницами и осторожно снять обгоревшую одежду, после чего оценить общую площадь ожога и площадь глубокого поражения - наложить сухую асептическую повязку - утолить жажду, давая дробно содово-солевой раствор - осуществить ингаляцию кислорода - ввести ПСС и СА; - при невозможной срочной эвакуации или предполагаемой большой длительности (более 1 ч) транспортировки в областную больницу осуществить в порядке предэвакуациоиной подготовки короткий курс инфузионной терапии (перелить дол жидкости быстро капельно); - согреть пострадавшего - транспортировать лежа на носилках санитарным автотранспортом в областную больницу в сопровождении медперсонала. 22. У пострадавших с обширными ожогами туалет ожоговой раны проводить не следует до выведения их из состояния ожогового шока. Учитывая большие сложности в диагностике глубины поражения, а также влажный характер некроза при ожогах горячей водой, необходимо создать условия, способствующие переводу влажного струпа в сухой. Поэтому больному целесообразно наложить сухие асептические повязки или повязки с раствором какого-либо антисептика (фурациллин, риванол, борная кислота, диоксидин, йодопирон и др. Могут быть с успехом использованы повязки с мазями на водорастворимой основе. Наблюдение за тяжелообожженмым включает учет не реже чем через каждые 3 ч частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, температуры тела, количества выпитой и введенной внутривенно жидкости, количества выделенной мочи. В связи с трудностью диагностики тяжести ожогового шока (легкий или тяжелый) в неясных случаях, особенно улиц молодого возраста без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, допустима гипердиагностика. Рациональней ориентироваться на лечение тяжелого шока. Впервые сутки в зависимости от массы тела больного необходимо внутривенно ввести 4-5 л жидкости. Впервые ч. переливают 2/3 этого объема (2,5-3 л инфузионных сред, например, раствор NaCl 0,9% - 400,0 мл, 5% раствор глюкозы - 500,0, раствор Ринтер-Локка - 500,0, плазма или альбумин - 400,0, 15% раствор мафусола - 200,0, реамберин – 400,0. При отсутствии некоторых препаратов допустима их замена аналогичным или, в крайнем случае, изотоническим раствором хлорида натрия, нов больших количествах. Кроме того, вводятся сердечные гликозиды, эуфиллин, витамины В и В, витамин С, при стойкой гипотонии - кортикостероидные гормоны, при олигоурии - диуретики. 23. Клиническая картина и имеющиеся данные лабораторных исследований свидетельствуют о том, что обожженный еще находится в состоянии шока. Сохраняются признаки выраженной гиповолемии (тахикардия, низкие цифры ЦВД, гемоконцентрация, олигоурия, жажда. Причиной тому являются недостаточный объем вливаемых жидкостей и малая скорость инфузии. Следует увеличить объем и скорость инфузии, после чего назначить осмотические диуретики (маннитол, лазикс и др. 24. Причиной ухудшения состояния пострадавшего явился бронхоспазм, осложнивший не распознанное врачом поражение дыхательных путей раскаленными газами и продуктами горения. При ознакомлении с обстоятельствами травмы врач не обратил должного внимания на то, что пострадавший некоторое время находился в атмосфере дыма и огня в замкнутом пространстве кабины автосамосвала. При обследовании поступившего врач не осмотрел носовые ходы и не зафиксировал опаления в них волосков, не осмотрел полость рта и глотку, где мог бы обнаружить отеки гиперемию слизистой, белесовато-серые пятна некроза на ней, местами - наложения копоти. Развившийся у обожженного бронхоспазм может смениться отеком легких. В целях купирования развившегося осложнения необходимо - придать пострадавшему возвышенное положение - начать ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры - ввести внутримышечно 1,0 5% раствора эфедрина гидрохлорида - наладить систему для внутривенного вливания и перелить 500 мл 5% раствора глюкозы, добавив во флакон 0,06% раствора коргликона - 1,0, 90 мг преднизолона, 2,4% раствора эуфиллина - 10,0, 10% раствора кальция хлорида - 10,0, 2% раствора димедрола — 2,0. Больного (необходимо срочно, в полусидячем положении на носилках, в сопровождении врача транспортировать в ЦРБ, продолжая оксигенацию. Диагноз Необходимо наложить асептические повязки или завернуть обожженного в стерильное белье - начать ингаляцию кислорода - утолить жажду содово-солевым раствором (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки пищевой соды на 1 л воды - наладить систему для внутривенной инфузии жидкости и ввести внутривенно Sol. Omnoponi 2% — 1,0 Sol. Dimedroli 2% — 2,0 Sol. Seduxeni 0,5% —2,0 Sol. Glucosae 5% —500,0 Sol. Corglyconi 0,06% — 1,0 Insulini —10 ЕД Sol. Ac. ascorbinici 5% — 10,0 Sol. Euphyllini 2,4% — 10,0 Prednisoloni — 90 мг Sol. Ringeri (Sol. Natrii chloridi 0,9%)—1000,0 B сопровождении врача, продолжая инфузионную терапию в пути, эвакуировать пострадавшего в положении лежа санитарным автотранспортом (или вертолетом) в областную больницу. Ожог пламенем 60%(40%) лица, туловища, обеих верхних конечностей. Термическое б ст. поражение дыхательных путей. Крайне тяжелый ожоговый шок. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ И ПОРАЖЕНИЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ 26. Сок некоторых растений при длительном воздействии на кожу может вызывать токсико-аллергические изменения. Однако, в отличие от агрессивных химических веществ, характер поражения не некротический, а воспалительно-экссудативный, что объясняет картину местной патологии кожи отек, гиперемия, наличие пузырей, боли и жжение. Все это позволяет относить такие поражения к контактным дерматитам. Расширение границ гиперемии за пределы компресса, субфебрилитет свидетельствуют о местном присоединении инфекции. Диагноз контактный инфицированный дерматит области поясницы, вызванный соком подснежника. Местное лечение больного принципиально не должно отличаться от аналогичного по глубине и протяженности термического поражения кожи. Следует лишь усилить антибактериальную и антиаллергическую терапию. В госпитализации больной не нуждается. 27. Обладая выраженными окислительными свойствами, марганцевокислый калий действует на ткани подобно крепким кислотам - вызывает коагуляцию белка. Это позволяет отнести его к агенту, вызывающему истинный химический ожог. Диагноз химический ожог перманганатом калия 30 см ст. левого плеча. Необходимо тщательно промыть проточной водой обожженную поверхность, удалив все оставшиеся крупинки агрессивного вещества. Обработать струп и окружающую кожу спиртом, после чего наложить сухую асептическую повязку. Не должна вызывать сомнений бесперспективность местной консервативной терапии ожога. Дальнейшее лечение должно проводиться в хирургическом отделении ЦРБ. До развития гнойной демаркации целесообразно осуществить раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой. Если позволяет опыт хирурга и возможности окружающих тканей, раневой дефект можно заместить с помощью того или иного метода местной пластики. 28. Пострадавшему необходимо ввести анальгетики, несмотря на значительный (1,5 ч) срок после аварии, начать интенсивное промывание участков поражения проточной водой. Обмывание продолжать до прекращения или уменьшения жжения, ноне менее 1 ч. После этого кожу высушить ватно-марлевыми тампонами и наложить сухую асептическую повязку. Мазевые повязки на жировой основе противопоказаны. Учитывая сложность диагностики глубины поражения в ранние сроки после химического ожога, больного следует лечить в хирургическом отделении ЦРБ. Далее лечение будет осуществляться, в зависимости от степени повреждения кожи, консервативным или оперативным путем, не отличаясь от такового при аналогичных термических поражениях. 29. Раннее начало и достаточно продолжительное обмывание пораженных участков водой являются залогом успешного предотвращения дальнейшего действия кислоты и углубления ожога. Если невозможно организовать промывание пораженных участков проточной водой под напором (под душем или шлангом, необходимо обмывать их, поливая водой из любой емкости. Ничего этого не было сделано на месте происшествия. У больного химический ожог кистей II—III степеней. Несмотря на упущенное время, следует провести обильное и длительное промывание пораженных участков проточной водой. По окончании мытья обожженная кожа должна быть осушена, обработана спиртом и закрыта сухими повязками. Больного необходимо лечить в условиях хирургического отделения ЦРБ. Срок лечения более 1 мес. Не исключена возможность нарушения функции кистей и инвалидизации вследствие последующего рубцевания. 30. Агрессивный компонент ракетного топлива вызвал глубокий распространенный химический ожог 30% III ст. туловища, нижних конечностей. Показатель индекса Франка (30×3=90), выраженные нарушения гемодинамики, продолжающаяся резорбция токсических веществ свидетельствуют о развитии тяжелого шока. Пострадавший нуждается в неотложных реанимационных мероприятиях в перевязочной. Ему необходимо быстро капельно перелить 0,9 % раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы общим объемом 1,5 л, внутривенно ввести обезболивающие (промедол, морфин, сердечные (коргликон, строфантин, десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен) средства, а также, при наличии, кортикостероиды. Постоянно должна проводиться ингаляция кислорода. Параллельно с этими мероприятиями необходимо завершить санитарную обработку проточной водой для окончательного вымывания остатков агрессивной жидкости. По завершении неотложных мероприятий первой врачебной помощи пострадавший должен находиться в отделении интенсивной терапии, где можно продолжить комплексную противошоковую терапию. После выхода из шока и стабилизации состояния дальнейшее лечение, в том числе и оперативное восстановление кожного покрова, нужно провести в специализированном ожоговом отделении областной больницы. 31. У пострадавшего ожог I—II степеней лица и кистей пламенем электрической дуги. Травма по степени тяжести относится к легкой. Может лечиться в условиях поликлиники. Лечение консервативное обработка пораженных участков на лице 2—6% раствором марганцовокислого калия, мазевые повязки на участки поражения кистей. Продолжительность лечения до 10—12 сут. Прогноз благоприятный. 32. При поступлении пострадавшему целесообразно внутривенно ввести 40,0 40% раствора глюкозы, 0,5 0,06% раствора коргликона, 3,0 0,5% раствора витамина С. Назначить седативные средства, на ночь - снотворные. Первые 3—5 сут строгий постельный режим, затем двигательный режим постепенно расширять. Лечение больного возможно в условиях ЦРБ. При поступлении и затем регулярно должны выполняться электрокардиографические исследования. При появлении признаков нарушения ритма или ишемических изменений в миокарде пострадавший должен быть переведен в отделение интенсивной терапии. Прогноз при такой форме поражения, как правило, благоприятный. 33. У больного тяжелый электроожог IV степени области правого голеностопного сустава. Учитывая специфику повреждения тканей электрическим током, можно суверенностью сказать, что мягкие ткани поражены в проксимальном направлении как минимум до уровня границы средней и нижней третей голени. Проведенная некротомия (отмечено первичное омертвение капсулы голеностопного сустава) свидетельствует о гибели костей, составляющих сустав. Наиболее вероятные осложнения аррозионное кровотечение из передних большеберцовых сосудов, гнойный артрит голеностопного сустава, гнойные затеки походу некротизироваиных сухожилий, три несвоевременном хирургическом лечении - генерализация инфекции. Хирургическая тактика должна строиться с учетом предупреждения этих возможных осложнений. Операцию начинают с диагностической некрэктомии, которая при описанной клинике поражения, по всей видимости, закончится ампутацией голени в ее средней трети. Если по мере иссечения тканей обнаружится жизнеспособность голеностопного сустава то завершающий этап операции может быть сберегающим конечность. Раневой дефект после некрэктомии должен быть закрыт сложным тканевым комплексом (кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом) с наложением микрососудистого анастомоза. Учитывая тяжесть поражения тканей стопы необходимость сложного и длительного органосберегающего оперативного лечения, больной должен быть переведен в областную больницу. 34. Пострадавший получил тяжелую электротравму, электроожог и ожог пламенем загоревшейся одежды. Тяжелый ожоговый шок, отягощенный электротравмой, требует продолжения реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на поддержание функции сердечно-сосудистой системы, а также на устранение развивающейся гиповолемии. Учитывая ограниченные возможности, медикаментозная терапия должна состоять из введения наркотических анальгетиков, седативных средств, сердечных гликозидов и аналептиков. Если есть возможность, следует наладить инфузию любых противошоковых растворов или кровезаменителей. Постоянный доступ к венозному руслу необходим и на случаи внезапного ухудшения состояния. Сухие повязки необходимо наложить хотя бы на участки наиболее глубокого поражения (места входа и выхода тока. Пострадавшего надо удобно уложить на место с хорошим доступом свежего воздуха, согреть, поить щелочно- солевым раствором, установить за ним постоянное наблюдение. Через начальника поезда связаться с ближайшим населенным пунктом, где имеется ЦРБ или другие учреждения квалифицированной медицинской помощи. Изложить суть диагноза и состояния пострадавшего. Ко времени прохождения поезда через этот пункт на станцию должен быть вызван санитарный транспорт для эвакуации больного в лечебное учреждение с целью проведения полноценной противошоковой терапии. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ 35. У больного отморожение кистей I степени. Показано консервативное лечение УВЧ, спазмолитические средства, витамины, теплые ванночки, парафиновые аппликации. Лечение можно проводить в поликлинике. Ориентировочный срок его составит – 7-14 сут. С пострадавшим следует провести разъяснительную беседу о мерах по предупреждению повторных отморожений. 36. У больного отморожение кистей II степени. Травма по степени тяжести относится к легкой. Показано консервативное лечение спазмолитические препараты, витамины, УВЧ; местно-мазевые или сухие ватно-марлевые повязки. В связи с вероятным развитием тугоподвижности в межфаланговых суставах пальцев необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (парафиновые аппликации, теплые ванночки) после завершения эпителизации всех ран. Прогноз благоприятный. Ориентировочный срок стационарного лечения около 2 нед, затем 2—3 нед. амбулаторное лечение. Срок восстановления трудоспособности – 1 - 1,5 мес. |