Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
МЕТОДИКА ЧРЕСКОЖНЫХ ПУНКЦИЙ ПРЕНИРОВАНИЙ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ Г. С. РЫБАКОВ, М. Г. БАРСУКОВ, М. А. ПРОСПЕРОВ Высокая разрешающая способность УЗИ создаёт условия для практически безопасной чрескожной пункции гнойного очага. В зависимости оТ расположения абсцесса по изображению на экране монитора, выбирают зону пункции и определяют оптимальную траекторию канала с тем, чтобы избежать повреждения расположенных рядом органов (стенка кишки, желудок, желчный пузырь, крупные кровеносные сосуды и др.), с условием хорошей визуализации абсцесса. При забрюшинных абсцессах чрескожное дренирование осуществляется только через забрюшинное пространство. Все вмешательства мы выполняли на аппарате Bruel & Kjer 1846 с секторным датчиком, работающим в режиме 3,5 МГц, со съёмной пункционной приставкой. Телемонитор этого аппарата оснащен электронной матрицей, предназначенной для наведения иглы на орган-мишень и задающий траекторию пункции. Угол наклона, задаваемый пункционной приставкой, а следовательно, и ход иглы, совпадают с маркерной линией на экране телемонитора. Пункционные вмешательства выполняли иглой диаметром 1,3 мм, длиной 15 см со стилетом. Для чрескожного дренирования используют разные модификации катетеров с диаметром просвета 5-14 F по шкале Шарьера. Катетер должен обеспечивать: 1) адекватный дренаж жидкостного образования; качество дренажа прежде всего определяется его диаметром, числом и размером боковых отверстий; 2) хорошую фиксацию в патологической полости с помощью разных приспособлений на дистальном конце катетера; 3) простую установку, удаления и замену благодаря своей конструкции. Разработаны десятки видов катетеров, но чаще всего используются 3-4 вида. Наиболее популярен Pigtail-катетер, суживающийся кончик которого закручен в виде «свиного хвостика», что не даёт дренажу выпасть из патологической полости. В то же время при необходимости удаления потягивание за дренаж обеспечивает беспрепятственное раскручивание кончика и легкое отхождение катетера. На конце катетера имеется отверстие. Овальные отверстия расположены так же по боковой его поверхности. Дренаж является рентгенконтрастным. Accordion-катетер, или «катетер - гармошка», разработан для иглы Hawkins (22g), выполняющей функции стилета, и предназначен для одномоментного дренирования. От S-образного конца катетера через его просвет и боковые отверстия проведена нить, при натягивании которой кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, что препятствует его смещению. На конце катетера имеется отверстие диаметром 0,71 мм, которое пропускает кончик иглы. На S-образной части дренажа имеются множественные боковые отверстия. После дренирования иглу Hawkins удаляют, при натяжении нити кончик катетера принимает Т-образную конфигурацию, нить фиксирует путем завязывания на катетере. Для удаления дренажа нить разрезают, кончик катетера приобретает линейную конфигурацию и дренаж легко извлекается. Указанный катетер предназначен для длительного дренирования желчных протоков, желчного пузыря, абсцессов. Баллонный катетер МсGahan-Phillips имеет дистальные боковые отверстия и проксимальнее их раздувающийся баллон. После чрескожного дренирования стоящий в патологической полости баллон раздувается по специальному каналу воздухом, что препятствует смещению катетера. При удалении дренажа воздух из баллона эвакуируют, катетер легко отходит. Отечественная промышленность выпускает полиэтиленовые стилет-катетеры с корзинкой на конце с наружным диаметром 1,5; 3; 5 мм с соответствующими стилетами (разработчик С. А. Волков, опытное производство при Горьковском институте травматологии и ортопедии). Конец катетера имеет конусовидное сужение, позволяющее фиксировать его на утолщении стилета. При фиксации и натяжении катетер на стилете лопасти корзинки распрямляются и не препятствуют проведению катетера в патологическую полость. После удаления стилета корзинка возвращается в исходное положение за счет «памяти материала», что препятствует выпадению катетера из полости. Удалить катетер можно, лишь введя в него стилет и растянув им корзинку. Мы располагаем значительным личным опытом применения описанного стилет-катетера с корзинкой отвечает всем перечислен выше требованиям, предъявляемым к катетерам для чрескожного дренирования под контролем УЗИ. Все инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли в специально оборудованной операционной в асептических условиях. Датчики ультразвукового операционного аппарата, пункционные приставки и рабочий инструмент подвергали стерилизации 0,5% раствором хлоргексидина. Больного натощак подавали для манипуляции на лежачей каталке после премедикации, включающей 1-2% раствор наркотических анальгетиков и седативные препараты. Кожу живота больного трижды обрабатывали 3% раствором йода. В области предполагаемой точки пункции выполняли местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки, используя для этого 0,25% раствор новокаина или лидокаина (с учётом лекарственной непереносимости). С целью беспрепятственного прохождения стилет - катетера, кожу, подкожную клетчатку и апоневроз рассекали специально изготовленным обоюдоострым скальпелем на протяжении 1-1,5 см.  Приглашаем Вас бесплатно открыть свой сайт, который будет размещен внутри портала.Размещайте новости и пресс-релизы бесплатно, добавляйте фото целыми галереями! Открыть сайт! Сайт знакомств, с возможностью продвижения анкеты.Размещайте анкету и продвигайте ее среди других участников! Будьте первыми!  Размести свой сайт на хостинге AGAVA! Удобно и Просто!2gb от 120 руб., 4gb от 240 руб., 10gb от 400 руб., в месяц! Дренирования абсцессов осуществляли одним плавным движением при задержке дыхания пациентом, контролируя положение дистального конца стилет — катетера по монитору ультразвукового аппарата, работающего в режиме реального времени. После того, как «корзинка» дренажа оказывалась в просвете абсцесса, дальнейшее продвижение инструмента прекращали и, удерживая в этом положении катетер, удаляли стилет. Катетеры всегда фиксируют к коже, чаще всего путём подшивания завязывания нитей на лейкопластыре вокруг дренажа. Фиксация должна обеспечивать катетеру возможность совершать свободные колебательные движения вместе с окружающими его органами. Точка для выполнения инвазивных вмешательств выбирается ивидуально, в зависимости от расположения гнойной полости и соотношения с внутренними органами. Поскольку по эхографической картине затруднительно судить о содержимом жидкостного образования, чрескожному дренированию часто предшествует диагностическая пункция тонкой иглой под контролем УС с последующим изучением аспирата с помощью описанных выше методик. При этом не следует полностью эвакуировать содержимое, так как после этого полость коллабируется, что затрудняет ее визуализацию, а следовательно, и дренирование. Пункция абсцесса сопровождается лечебной манипуляцией, которая заключается в аспирации гнойного содержимого с направлением полученного материала для бактериологического исследования к промывании полости абсцесса антисептическим раствором. При этом количество вводимого раствора по своему объёму не должно превышать количество эвакуированного гноя, чтобы избежать растяжения полости гнойника и возможного нарушения целостности его капсулы и стенки, отграничивающих гнойную полость. При внутрибрюшных гнойниках это более важно чем при абсцессах паренхиматозных органов. Иногда после пункции сразу же отделяется небольшое количество крови. Это связано с травматичностью манипуляции. Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. Показания к завершению лечебной манипуляции только пункцией с аспирацией гноя или чрескожному дренированию определяется каждый раз индивидуально. Они зависят от величины, локализации формы гнойной полости, характера её стенок и содержимого. При небольших абсцессах или очагах деструкции объёмом до 5,0-6,0 мл можно ограничится пункцией с максимальной аспирацией содержимого и промыванием полости. Степень опорожнения гнойной полости контролируется по изображению на экране телемонитора. Контрольные исследования и при необходимости повторные пункции осуществляют с учетом клинической симптоматики через 2-3 дня. При крупных абсцессах, содержащих значительное количество вязкого гноя или примесь детрита и казеозных масс, при визуализации утолщенных стенок выявленного абсцесса, мы считаем необходимым выполнить дренирование гнойной полости стилет — катетеров по описанной ранее методике. После возможно полной аспирации содержимого абсцесса его полость промывают антисептическим раствором и повторяют это 3-4 раза в сутки. В последующие дни осуществляется визуальный контроль за размерами и формой полости, повторно исследуют в бактериологической лаборатории, а при длительно сохраняющейся полости осуществляют контрольные фистулографии, которые могут выявить дополнительные признаки, имеющие значение для дальнейшей лечебной тактики. Наш опыт позволяет использовать метод чрескожных пункций и дренирований в случаях выявляемого при ультрасонографии скопления жидкости в брюшной полости без чёткого отграничения. В наших наблюдениях при наличии скопления желчи или жидкой крови, удалось успешно дренировать и аспирировать эту жидкость и избежать повторных операций. Существуют следующие критерии эффективности дренирования и удаления катетера: 1) клинические: нормализация температуры тела в течение 2-3 дней после чрескожного дренирования, нормализация общего анализа крови, исчезнавение клинических симптомов; 2) рентгенологические: резкое уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ, фистулографии, компьютерной томографии; 3) катетерные: незначительное колличество прозрачного отделяемого по катетеру или отсутствие отделяемого. При наличии всех трех критериев для удаления катетера необходимо выждать ещё 3-4 суток, во избежании скопления жидкости по ходу дренажного канала и рецидива жидкостного образования. Признаками неадекватного дренирования являются сохранение клинических симптомов гнойника через 3-4 дня после дренирования, отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие уменьшения полости абсцесса при контрольном УЗИ или фистулографии. Очень важно вовремя распознать, что дренаж работает неадекватно и принять необходимые меры: повторное или дополнительное дренирование, а при необходимости хирургическое лечение. Результаты чрескожного дренирования во многом зависят от этиологии абсцесса, однако попытка дренирования показана при любом гнойнике, к которому имеется безопасная пункционная траектория. Успешным лечение считается в том случае, если после дренирования не понадобилась открытая операция. При чрескожном дренировании абсцессов брюшной полости хороший результат получают у 75-90% больных. У части больных с абсцессами в брюшной полости, находящихся в критическом состоянии, чрескожное дренирование может быть выполнено в качестве паллиативной меры в качестве предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния больного. Инвазивные вмешательства под контролем УЗИ при внутрибрюшных абсцессах по своим результатам значительно превосходят традиционные открытые методы хирургического лечения гнойников брюшной полости. Единственным противопоказанием является отсутствие акустического окна т. е., когда траектория предполагаемой пункции или дренирования проходит через внутренние органы, повреждение которых приведет к необходимости выполнения открытой операции. Возможные причины неэффективности дренирования 1. Инфицированная свернувшаяся гематома. 2. Флегмона окружающих тканей (перипанкреатит). 3. Инородное тело в полости абсцесса. 4. Нагноение злокачественной опухоли или метастазов. Пункция и чрескожное дренирование абсцессов сопровождаются значительно более низкими летальностью и частотой осложнение при проведении этих манипуляций отсутствует необходимость в наркозе, который у больных с сепсисом может усугубить уже имеющую полиорганную недостаточность. При послеоперационных абсцессах пункция и дренирование под контролем УЗИ служат альтернативой релапаротомии. Хирургическое вмешательство должно применятся только при неэффективности дренирования или в тех случаях, когда из-за отсутствия хорошей визуализации полости или безопасной траектории пункции чрескожное дренирование выполнить не удаётся. Б) санационных лапаро- и релапаротомиях В последние годы в лечении разлитого перитонита все более широкое распространение получает метод многократной ревизии и санации полости брюшины (релапаротомия) и лапаростомия, которые должны применяться при разлитом чперитоните в случаях, когда имеются признаки высокой степени контаминации брюшной полости анаэробно-аэробной микрофлорой. Плановые санационные релапаротомии показаны
Необходимо также отметить роль неудалимых фибринозных наложений, как центров возможного образования абсцессов, так как в фибринозных пленках происходит накопление микроорганизмов, и их количество на порядок превышает количество микробов в перитонеальном экссудате. Во время повторных ревизий эти центры возможного абсцедирования могут быть удалены, что невозможно при перитонеальном диализе. Касаясь дренирования брюшной полости — по данным литературы, к 3 суткам дренажи отграничиваются. Брюшная полость превращается из единой емкости в многокамерное образование. Если инфекционный процесс абортирует, то этот факт значения не имеет. В случае же продолжения инфекционного процесса, что может сыграть роковую роль в судьбе больного. Поставить же в каждую камеру по трубке не представляется возможным. Метод многократных программированной релапаротомии и здесь может сыграть положительную роль, так как при каждой санации брюшная полость вновь превращается из многокамерной, в единую. Все вышесказанное позволяет выделить следующие показания для применения метода релапаротомии при разлитом перитоните:
Очень важно подчеркнуть, что вопрос о применении метода санационных релапаратомий решается во время операции, а вопрос о необходимости последующей ревизии — на предыдущей, Яндекс.Директ
Релапаротомию при перитоните необходимо сочетать с дренированием по принятой методике для проведения перитонеального диализа в интервалах между ревизиями. Лапаростомию необходимо применять только при гнойном поражении раны брюшной стенки, поскольку контакт с брюшиной для. висцеральных органов лучше, чем контакт с марлевыми салфетками. При применении метода много кратных санаций брюшной полости рану ушивают через все слон толстыми лавсановыми швами на расстоянии 4-5 см от срединной раны. Петли кишечника укрывают сальником. Швы завязываются по типу «бантиков», чтобы они легко могли быть развязаны при повторной санации брюшной полости. При последней ревизии эти швы снимаются, а брюшная полость ушивается в два слоя. Несомненно, релапаротомии и наркоз являются весьма отягощающими факторами для пациентов с перитонитом. Исходя ни этого, следует подчеркнуть, чти ревизию и санацию необходимо производить не ранее 24 часов с момента первичной операции (24-36 часов). В дальнейшем интервал между ревизиями должен составлять 24 часа, в течение которого на инфекционный процесс в животе будет оказывать влияние перитонеальный диализ. В случае крайней тяжести состояния больного перитонеальный диализ остается единственным методом лечения до момента стабилизации состояния, позволяющим произвести санационную релапаротомию. Количество санационных релапаротомий определяется индивидуально у каждого конкретного больного и зависит только от динамики процесса в животе. При применении метода программированной релапаротомии при перитоните назоинтестинальная интубация кишки является обязательной, поскольку наспавшиеся петли кишечника могут быть травмированы лавсановыми нитями. Во всех остальных случаях применяется дренирование брюшной полости по принятой методике с последующим перитонеальным диализом или без него. При диффузном перитоните необходимо производить дренирование брюшной полости по принятой методике, при этом необходима установка дренажа диаметром 8 мм в одной из точек Калька для проведения после операции динамической лапароскопии для видеоскопической санации и определения дальнейшей тактики. Динамически лапароскопии проводится через 24 — 36 часов после операции. В) реконструктивно-востановительных операцияи при кишечных свищах |
Moser 1245-0060 от 6151 р.Сравнение цен на машинки для стрижки волос в интернет-магазинахХарактеристикиЦеныОтзывы (4)e-katalog.ru
Государственная больница «Шиба»Отдел медицинского туризма. Лечение по доступным ценам. Визы не нужны!Отдел мед туризма100% ГарантияЦены на лечениеОтзывы пациентовsheba-hospital.org.ilАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
Ты что у нас вещи забываешь?Твоя уникальная «Top Shop» скидка до 70%. Забирай! Доставка от 1 дня.ПодаркиАкцииВип-клуб «5*»top-shop.ru