Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)

• Название: 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
• Анкор: Практика Хирургия.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 10.28 Mb.
• Имя файла: Практика Хирургия.docx
• Тип: Документы; #6391
• страница: 2 из 52

БЛОКАДА МЕЖРЁБЕРНЫХ НЕРВОВ

Показания. Переломы рёбер и тяжёлые ушибы грудной клетки.

Техника. Больной лежит на спине или на здоровом боку. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра (рис. 10-1).Потом кожу слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая иглой с края ребра. При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах рёбер раствор новокаина следует вводить в гематому в месте перелома.

Спирт-новокаиновую блокаду проводят при лечении переломов, контрактур, радикулита, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, трещин заднего прохода. Раствор для этой блокады, позволяющей достичь пролонгированного обезболивающего эффекта, состоит из 20 мл 95% этилового спирта, 2 гновокаина, 80 мл дистиллированной воды. При переломах ребер 3—4 мл раствора вводят под нижний край ребра, проксимальнее места перелома; при переломах поперечных отростков позвонков — 5 мл в гематому; при переломах костей предплечья и голени, плечевой и бедренной кости 8—15 мл в гематому.

5. Вагосимпатическая блокада (асс.)

Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения:

1) повреждение кровеносного сосуда (сонной артерии или яремной вены) – в шприце появляется кровь. В таком случае блокаду следует прекратить, а место инъекции прижать стерильным шариком на 3-5 мин.

2) повреждение пищевода – первый признак данного осложнения появление ощущения горечи во рту при введении новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.

3) повреждение трахеи – появляется кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Блокаду прекратить, необходимо наблюдение хирурга.

Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного — на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника (рис. 1) и вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.

6. Загрудинная блокада (асс.)

Загрудинную блокаду (по Казанскому) выполняют путем инъецирования 0,5% раствора новокаина в переднее средостение через надгрудинную ямку до уровня дуги аорты, ранее применяли для лечения стенокардии, гипертонической болезни, бронхиальной астмы. В настоящее время метод почтя полностью оставлен в связи с опасностью повреждения крупных сосудов и высокой эффективностью других методов лечения.

7. Чтение рентгенограмм и бронхограмм

I Бронхографи́я (бронх [и] (Бронхи) +греч. graphō писать,изображать)

рентгенографическое исследование бронхиального дерева после введения в него рентгеноконтрастноговещества.

Метод используется для распознавания пороков развития, воспалительных процессов и опухолей бронхов(Бронхи), бронхоэктазов (рис.).

Противопоказаниями к Б. служат острые инфекционные болезни, тяжелое нарушение функций органовдыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, непереносимость больным рентгеноконтрастныхпрепаратов.

Исследование выполняют после последовательного обезболивания носового хода, носоглотки, гортани итрахеи растворами местноанестезирующих препаратов — дикаина, лидокаина и др. Анестезиюосуществляют распылением. В ряде случаев Б. производят под наркозом — при сочетании Б. сбронхоскопией и биопсией, а также у детей. После проведения анестезии вводят гибкий катетер через носили рот в трахею и продвигают его по бронхам под контролем рентгеноскопии. Через катетер нагнетаютрентгеноконтрастное вещество в бронхиальное дерево и затем делаютснимки. Меняя положение катетера,исследуют различные отделы легкого.

В качестве рентгеноконтрастных препаратов применяют вязкие водорастворимые и масляныейодсодержащие соединения. При Б. у детей используют водорастворимые рентгеноконтрастные средства.При соблюдении правил анестезии и катетеризации осложнений не отмечается.

Бронхография может быть проведена в сочетании с рентгенокиносъемкой (бронхокинематография), чтопозволяет выявлять не только морфологические, но и функциональные изменения бронхиального дерева.



Рис. а). Бронхограмма: в норме (дана для сравнения).



Рис. б). Бронхограмма: при мешотчатых бронхоэктазах.

8. Знакомство с КТГ органов грудной клетки

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки - это детальное послойное рентгеновское изображение различных органов и структур грудной клетки.

Компьютерная томография грудной клетки позволяет диагностировать заболевания легких, сердца, пищевода, крупных кровеносных сосудов (аорты, легочной артерии) или поражение мягких тканей центральной части грудной клетки.

При КТ грудной клетки получают изображение срезов грудной клетки путем облучения ее рентгеновскими лучами под разными углами с помощью компьютеризированного сканера. КТ можно выполнять с контрастированием тканей или без него. Контрастное вещество вводят главным образом для усиления резкости изображения кровеносных сосудов и лучшей визуализации отдельных деталей на срезах.

КТ позволяет получить трехмерное изображение тканей и органов и выявить незначительные различия в плотности тканей. КТ грудной клетки может вытеснить медиастиноскопию при обследовании пациентов с подозрением на опухоль грудной клетки и лимфогранулематоз. КТ грудной клетки зарекомендовала себя как эффективный метод диагностики у пациентов с легочной патологией.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-иании пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов (см. главу XI).

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме — без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизор-тли швы. Когда стихали острые воспалительные явления и поянлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12—24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

10. Перевязка и снятие швов (асс.)

Перевязки

    Перевязки

 — комплекс лечебных мероприятий, включающий осмотр и туалет раны, воздействие на нее лечебными средствами, зондирование свищевых ходов, фистулографию, фистулоскопию и другие бескровные манипуляции, наложение на рану повязки

. Перевязки применяют при патологических процессах, связанных с повреждением кожи (при ранах, язвах, ожогах, отморожениях, некрозах, наружных свищах и др.). Первую перевязку свежей раны проводят обычно на месте получения травмы, и практически она является первой помощью пострадавшему, цель которой — остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования. Первая перевязка часто заключается лишь в наложении на рану сухой асептической повязки (после обработки окружающей кожи спиртовым раствором йода, раствором йодоната или бриллиантового зеленого).

    Повторные перевязки выполняют в перевязочных сиспользованием хирургических инструментов (рис. 1, 2) — пинцетов, зажимов, корнцангов, ножниц, скальпелей (см. Хирургический инструментарий), а также перевязочного материала (рис. 3), дренажных трубок и т.д. В качестве перевязочного материала применяют марлевые шарики, тампоны, салфетки, вату, для фиксации повязок — марлевые или эластичные трубчатые бинты, косынки, клеол.

    С целью профилактики внутрибольничного инфицирования раны (см. Внутрибольничные инфекции) при перевязках должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики. Простые перевязки может самостоятельно выполнять под контролем врача перевязочная медсестра.

    Если П. неизбежно связана со значительными болевыми ощущениями, то применяют обезболивание. Метод обезболивания выбирают в зависимости от характера П. и состояния больного; при этом используют инъекции растворов анальгина, промедола, морфина, фентанила, кратковременный ингаляционный или неингаляционный наркоз (см. Наркоз ингаляционный, Наркоз неингаляционный).

    Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, количества раневого отделяемого (см. Раны). После чистых операций с наложением швов первую перевязку проводят на 2-й день для ревизии раны, выявления гематомы, серомы, а вторую — на 7—9-й день, когда нужно снимать швы, или раньше, в случае промокания повязки и нагноения раны. При лечении гнойных ран в стадии гидратации, когда выделяется большое количество гноя, перевязки проводят ежедневно; при очищении раны, появлении грануляций — через 3—4 дня; при ранах и свищах с обильным выделением кала, мочи и т.д. — несколько раз в сутки. Влажно-высыхающие повязки меняют ежедневно, мазевые — через несколько дней. Показанием к срочной П. служат внезапное обильное промокание повязки кровью, гноем; появление или усиление болей в области раны, нарушение местного кровообращения; ухудшение общего состояния больного, подозрение на развитие анаэробной инфекции.

    Манипуляции при перевязках выполняют в определенной последовательности: снятие предыдущей повязки; первичный туалет кожи вокруг раны; первичный осмотр раны; туалет раны; повторный осмотр раны; выполнение диагностических или лечебных процедур; повторный туалет кожи; наложение повязки.

    При снятии повязки следует стремиться к минимальному травмированию тканей. Присохшие повязки перед снятием смачивают раствором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия, раствором новокаина; иногда конечность помещают в ванну или таз с раствором антисептика. Отмокшую повязку осторожно снимают пинцетом.

    Первичный туалет кожи (рис. 4) проводят с целью удаления с окружающих рану участков крови, гноя, клеола (при ранах волосистых участков сбривают волосы). Туалет выполняют марлевыми шариками, смоченными эфиром, этиловым спиртом, хлоргексидином, йодопироном и др.; кожу обрабатывают от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость с кожи не попадала в рану.

    При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на появление местных признаков воспаления (гиперемии, отека, врезывания или прорезывания швов). При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах рану по линии швов смазывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, трубчатым или обычным бинтом. При признаках нагноения полностью или частично снимают швы. При осмотре гнойной раны обращают внимание на характер раневого отделяемого. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом возбудителя инфекции, например ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной микрофлоры; сине-зеленый — для синегнойной палочки; запах гниющего мяса отмечается при развитии в ране Cl. sporogenes; аммиака, разлагающейся мочи — при развитии в ране аэробной гнилостной флоры.

    Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. При развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серым, тусклым видом мышц. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания тканей продуктами гемолиза. Крепитация встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии клостридиальной инфекции края раны отечны, причем надавливание пальцем не оставляет следа в отечных тканях; наблюдаются следы вдавления повязки, врезывание наложенных швов, крепитация, свидетельствующая о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на наличие анаэробной инфекции требует проведения неотложных мероприятий.

    Если во время перевязки при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком в ней появляются судорожные подергивания мышц, следует исключить возможность столбняка; подозрение на столбняк должно усилиться, если пострадавший жалуется на стреляющие, дергающие боли, жжение и покалывание в ране, появление парестезий, а при осмотре определяются повышение мышечного тонуса, необычное положение конечности, повышенная местная потливость (см. Столбняк).

    В процессе осмотра раны с ее поверхности берут отпечатки для цитологического и материал для бактериологического исследований.

    Туалет раны заключается в удалении из нее раневого отделяемого (крови, гноя, серозной жидкости) или кишечного содержимого, желчи, мочи и др. путем просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептика струей из шприца, груши или просто наливают раствор в рану и затем высушивают, промокая ее марлевыми тампонами. Из антисептиков, используемых для этих целей, предпочтителен 3% раствор перекиси водорода, при соединении которой с раневым отделяемым образуется пена, способствующая удалению его из раны. При туалете раны извлекают возможные инородные тела, самостоятельно отделившиеся костные секвестры (при остеомиелите). Отторгшиеся некротизированные ткани, свободно лежащие в ране, удаляют пинцетом или вымывают.

    После туалета раны по показаниям снимают или накладывают швы (см. Хирургическая обработка ран), проводят бескровную некрэктомию. Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя, сформировавшемся свище; более информативны, чем зондирование, фистулоскопия и фистулография.

    Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности (см. Лазер); ирригацию или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств; введение антибактериальной и гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов, а при необходимости поправляют, удаляют или заменяют их. Поскольку марлевый тампон обеспечивает дренажную функцию всего несколько часов, при большом количестве отделяемого вместе с ним или отдельно вводят резиновые, хлорвиниловые и другие трубки. Дренажную трубку можно соединить с постоянно действующей вакуум-системой — аспирационное дренирование (см. Дренирование).

    Срок пребывания тампонов в ране может быть различным. Тампон, введенный с целью гемостаза, извлекают через 2—4 дня после тампонады. Отграничивающие тампоны, введенные в брюшную полость во время операции, удаляют последовательно на 5—8-й день после операции. Показанием к немедленному удалению тампона является кровотечение из-под него или скопление гноя под ним. Тампоны, смоченные антисептиками, антибиотиками, удаляют (или меняют), как правило, через 1—2 дня.

    Особое значение имеют лечебные мероприятия при П. ран со свищами. Постоянное загрязнение кожи кишечным содержимым, панкреатическим соком, желчью, мочой, гноем приводит к ее мацерации, воспалению (пиодермия, фурункулы, рожа и др.) и изъязвлению. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др.

    По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны. При перевязках ран, осложненных свищами, мацерированную кожу смазывают 5—10% растворами танина или 3—5% растворами перманганата калия, 1% спиртовым раствором метиленового синего и наносят на нее пасту Лассара, цинковую мазь или присыпают ее порошком прокаленного гипса или мела, тальком; обработать кожу можно также церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную пленку. В тяжелых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить ее защиту прибегают к открытому, бесповязочному методу лечения свищей.

    Заключительной манипуляцией при П. является наложение повязки (см. Десмургия).Сухую асептическую марлевую повязку (рис. 5) накладывают на свежую рану при оказании первой медицинской помощи, после хирургической обработки ран с введенными сухими тампонами или дренажами, при свищах. На гнойные раны в фазе гидратации накладывают, как правило, влажно-высыхающие, в фазе дегидратации — мазевые повязки. При долгосрочных повязках часто поверх слоя гигроскопической ваты накладывают второй слой, чтобы предупредить промокание повязки.

    В соответствии с правилами асептики в первую очередь перевязывают послеоперационных больных с гладким течением раневого процесса, затем — больных с подозрением на воспаление в ране: больных с гнойными ранами перевязывают в специальных перевязочных.