Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
III Заболевания органов средостения
Томогра́фия (др.-греч. τομή — сечение) — получение послойного изображения внутренней структуры объекта. В классической трактовке под томографией понимается метод рентгенологического исследования, которым можно получить один снимок — изображение слоя, лежащего на выбранной глубине исследуемого объекта. Он был предложен Бокажем через несколько лет после открытия рентгеновских лучей и был основан на перемещении двух из трёх компонентов рентгенографии (рентгеновская трубка, рентгеновская плёнка, объект исследования).
На чем основан метод КТ органов грудной клетки и средостения и что он показывает КТ органов грудной клетки – это один из лучших визуализирующих диагностических методов, предназначенных для исследования данной области. В ходе процедуры проводится сканирование тела рентгеновскими лучами, направленными на пациента определенным образом и обладающие особыми характеристиками. Это позволяет создать четкие снимки, отражающие послойное строение нужной зоны. На них хорошо видны легкие, сердце, сосуды, лимфоузлы, бронхи, часть пищевода. И органы дыхания, и средостениепредставлены на полученных изображениях с высочайшей точностью, благодаря чему при расшифровке результатов специалист может с легкостью установить наличие той или иной патологии, которая послужила причиной появления жалоб у больного. Какие структуры плохо видны на КТ органов грудной клетки и средостения Компьютерная томография оптимальным образом подходит для изучения полостных образований и структур, наполненных воздухом, следовательно, она прекрасно показывает строение сердца, легких и сосудов. Несколько лучше, чем на МРТ, на ней просматриваются и лимфатические узлы. В целом, методика оправдывает даже самые смелые ожидания специалистов, которые рассчитывают досконально осмотреть содержимое грудной клетки и без труда получают такую возможность. Образований, которые были бы плохо видны на снимках, в грудной полости нет. Почему исследование выполнялось с контрастом В данном клиническом случае сканирование было проведено с контрастомс целью установить вероятный опухолевый процесс. Как и при обследовании других областей тела, при выявлении опухолей средостения всегда используют внутривенное усиление. Атипичные клетки отличаются высокой интенсивностью обменных процессов, и потому активно задерживают контраст, обнаруживая себя таким образом на снимках. Также усиление потребуется при изучении лимфоузлов, особенно если процедура будет проводиться с целью выявления регионарных или отдаленных метастазов рака. Когда КТ органов грудной клетки и средостения проводится без контраста Контраст сравнительно часто применяется при КТ легких и органов средостения. Тем не менее, есть случаи, когда его использование не обязательно. Например, при выявлении профессиональных заболеваний (асбестоз, силикоз), когда в легких накапливаются вещества, загрязняющие воздух промышленных предприятий, обследование легких КТможет выполняться и без усиления. Целью этой процедуры является обнаружение инородных включений в легочной ткани, а они хорошо видны и на «обычных» снимках. Без усиления могут также проводить КТ сердца,особенно в тех случаях, когда речь идет о пороках, сопровождающиеся структурными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Чем КТ органов грудной клетки и средостения лучше, можно ли заменить ее МРТ Основной метод исследования средостения – это рентгенография; ее часто назначают в качестве первичной процедуры при подозрении на патологии данной области. Впрочем, в сравнении с КТ она обладает рядом недостатков. Рентгенография с максимальной четкостью показывает состояние легких, а сердце и другие органы средостения выглядят на снимках как недифференцируемая тень, по форме и густоте которой нельзя почти ничего сказать о состоянии больного. В отличие от нее, компьютерная томография дает четкие послойные снимки, на которых в несколько раз лучше видны и четко различимы друг от друга все структуры. Для диагностики заболеваний средостения изредка используют медиастиноскопию – эндоскопическое исследование. Впрочем, она очень инвазивна, малодоступна и во избежание проблем должна проводиться только опытных специалистом. В сравнении с ним, компьютерная томография – образец безопасности, поэтому в большинстве она является куда более предпочтительной. МРТ – не лучшая замена КТ грудной клетки, так как на МР-снимках плохо видны легкие, сердце и крупные сосуды. Поэтому ее проводят чрезвычайно редко и по особым показаниям, а обычно предпочитают назначать КТ. Какие еще заболевания может выявить КТ органов грудной клетки и средостения Методика может быть полезна в следующих случаях: диагностика пневмоний, если результаты рентгенографии сомнительны; определение природы образований легких и средостения; диагностика сложно выявляемых пороков сердца, а также вторичных нарушений структуры сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных существованием этих пороков; диагностика опухолей и метастазов; определение абсцесса, флегмоны средостения и других воспалительных заболеваний; неясные результаты других методов исследования; спайки и жидкость в плевральной полости неясного происхождения; лимфогранулематоз и др. Могут ли быть осложнения после КТ органов грудной клетки и средостения Риск осложнений при проведении КТ сведен к минимуму. Рентгеновское излучение, используемое в ходе процедуры, отличается малой интенсивностью и потому безопасно. Контраст, который в ряде случаев используют для увеличения точности процедуры, при отсутствии гиперчувствительности (предрасположенности к аллергии) тоже не несет никакой угрозы здоровью пациента. Нужно ли готовиться к КТ органов грудной клетки и средостения Перед КТ с контрастом Вас попросят прийти на процедуру натощак. В остальных случаях никакой подготовки не потребуется. 3.Пункционная биопсия новообразований; При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза. Выделяют три вида биопсии: 1) Эксцизионная биопсия.Производится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект. Наиболее часто применяются иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфог- рануломатоз, метастаз опухоли); иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) – при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию; если обнаруживается доброкачественная опухоль – первоначальная операция сама носит и лечебный характер. Существуют и другие клинические примеры, 2) Инцизионная биопсия. Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа). Например, на операции выявлена увеличенная, плотная поджелудочная железа, что напоминает картину как злокачественного её поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определённый способ лечения. Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований. 3) Пункционная биопсия. Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других. Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента. Пункция под контролем УЗИ или ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. Проводится для уточнения характера узлового образования, для исключения злокачественного процесса. Процедура у нас проводится по европейской методике (стажировкав Норвегии). Информативность метода высокая, используются специальные одноразовые иглы, обеспечивающие качественный забор материала. Длительность процедуры не превышает одной минуты. Специальной подготовки не требуется. Пункции имеет право проводить сертифицированный хирург и сертифицированный врач ультразвуковой диагностики. Методика: Под контролем УЗИ выбирают наиболее безопасную траекторию проведения иглы. В зависимости от задачи пункции, размеров, глубины расположения пунктируемого образования и выбранной траектории пункции выбирают иглу определенного типа заточки, длины и диаметра. Осуществляют местную анестезию кожи в месте прокола и тканей по ходу иглы. Введение иглы осуществляют при помощи пункционного датчика, пункционной насадки к ультразвуковому датчику или методом «свободной руки». После попадания иглы в полость под УЗИ контролем аспирируют содержимое, осуществляют санацию (промывание), вводят лекарственные средства. Иглу удаляют. По современным рекомендациям, узлы размером менее 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Клиническое значение данных узлов невелико, даже если они окажутся злокачественными. Достаточно 1 раз в год делать УЗИ, чтобы следитьза динамикой роста этих узлов — других мероприятий обычно не требуется. Исключение составляют только узлы, показавшиеся врачу ультразвуковой диагностики подозрительными (существует ряд ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить злокачественный рост) — для этих узлов, равно как и для всех узлов диаметром в 1 см или более, показано проведение исследования клеточного состава узла — тонкоигольной аспирационной биопсии. Очень важно понимать, что УЗИ неспособно ответить на самый важный вопрос диагностики — является узел доброкачественным или злокачественным. УЗИ может лишь помочь заподозрить наличие злокачественного процесса, не болеетого. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами — выявить тех, кому необходимо проведение тонкоигольной биопсии. Это важнейшее исследование в обязательном порядке проводится при выявлении узла диаметром1 см или более. Считается, что диаметр узла в 1 см является той границей, после достижения которой без исключения злокачественного процесса качественное лечение пациента становится невозможным. Узлы меньшего размера также порой подвергаются биопсии, но только по особому пожеланию врача ультразвуковой диагностики. 4.Тораковидеоскопия с пункционной биопсией; 5. Ассистирование на операциях: А) стернотомия Стернотоми́я (от др.-греч. στέρνον — грудина, грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении грудины; выполняется для обеспечения доступа к органам и патологическим образованиям переднего средостения: сердцу, отходящим от него крупным кровеносным сосудам и другим. Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов). Разновидности стернотомии[править | править вики-текст] Рис. 1. Полная продольная срединная стернотомия. Разрез кожи Рис. 2. Полная продольная срединная стернотомия. Собственно стернотомия механическим стернотомом Рис. 3. Полная продольная срединная стернотомия. Края грудины разведены ранорасширителем Полная продольная срединная стернотомия[править | править вики-текст] Впервые произведена в 1897 году Milton у больного с медиастинальным туберкулёзом[1]. Положение больного на столе: На спине. Техника выполнения: Разрез кожи по передней срединной линии, начиная на 2-3 см выше ярёмной вырезки и оканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 1). Рассекаются фасция и надкостница грудины. Белая линия живота рассекается на протяжении нескольких сантиметров. Тупым путём разделяются стернальная частьдиафрагмы и задняя поверхность грудины, создаётся доступ в клетчаточное пространство средостения. Приподнятую крючком грудину рассекают поэтапно на всём протяжении. При проведении стернотомии с использованием стернотома (в том числе электростернотома) тупым путём выделяется начальный отдел грудины в области ярёмной вырезки, в образовавшееся загрудинное пространство заводится задняя бранша стернотома и грудина продольно рассекается сверху вниз (рис. 2). При использовании пилы Джильи сначала за грудину проводится в направлении снизу вверх специальный проводник с лигатурой, в верхней части раны к лигатуре привязывается пила, затем проводник с лигатурой и пилой выводится из нижнего угла раны, грудина рассекается пилящими движениями. Гемостаз из краёв грудины осуществляется втиранием стерильного хирургического воска. Края грудины разводятся ранорасширителем (рис. 3). После окончания основного этапа операции края грудины сводятся 5 или 6 проволочными швами, причём 2 верхних проводятся через рукоятку грудины, а остальные через межреберья тотчас у края грудины. Применение: Операции на сердце и всех его отделах (включая венечные артерии), на восходящей части и дугеаорты. Преимущества: Предоставляет широкий доступ к к органам переднего средостения. Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита. Частичная верхняя срединная стернотомия[править | править вики-текст] Положение больного на столе: На спине. Техника выполнения: Разрез кожи по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья.Надкостница рассекается электроножом до IV межреберья продольно, а в IV межреберье в поперечном направлении. Мибилизуются края грудины, верхний край и задняя поверхность рукоятки грудины. Стернотомом грудина рассекается по разрезу надкостницы в продольном, а затем в поперечном направлении. Края грудины разводятся. После окончания основного этапа операции на грудину накладываются 3-4 проволочных шва. Применение: Операции на ветвях дуги аорты, удаление загрудинного зоба. Преимущества: Хороший доступ к анатомическим образованиям передне-верхнего средостения без полного рассечения грудины. Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита. Поперечная стернотомия[править | править вики-текст] Положение больного на столе: На спине с валиком под ней перпендикулярно позвоночнику и вдоль разреза на груди. Техника выполнения: Разрез кожи по IV межреберью от средней подмышечной линии через грудину на IV межреберье противоположной стороны. Перевязываются и пересекаются внутренние грудные сосуды. После рассечения надкостницы выполняется поперечная стернотомия. Края грудины вместе с рёбрами разводятся ранорасширителем. Применение: При двусторонней пересадке лёгких, при удалении двусторонних метастазов, в кардиохирургии. Преимущества: Возможность доступа ко всем отделам сердца и крупным сосудам. Недостатки: Затруднён обзор верхушки гемиторакса, выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде. IV. Артериальная патология нижних конечностей 1.Выявление синдрома перемежающейся хромоты. Сосудистые синдромы. Перемежающая хромота. Классическим является болевой синдром описанной еще Шарко перемежающейся хромоты — проявление недостаточности кровообращения в магистральных артериях ног (атеросклероз, облитери-рующий эндартериит). Боль отсутствует в покое, возникает только при ходьбе, причем вначале при длительной, а затем и кратковременной. Характер боли — сжимающий, ощущается она обычно в икроножной мышце. Больной вынужден останавливаться, после чего боль проходит. Объективно определяется ослабление, а затем и отсутствие пульсации дорзальной артерии стопы, на поздних стадиях заболевания возможно отсутствие пульсации также и подколенной артерии. Больные жалуются на зябкость ног: дистальные участки ног, в особенности стопы, холодные на ощупь, кожа бледная. От синдрома перемежающейся хромоты следует отличать другой синдром — грушевидной мыщцы, или синдром нижней ягодичной артерии Попелянского. Он возникает вследствие сдавления указанной артерии между грушевидной мышцей и расположенной сразу же каудальнее ее крестцово-остистой связкой. Причиной является длительное хроническое напряжение грушевидной мышцы (см. выше). Обычно одновременно сдавливается и лежащий рядом с нижней ягодичной артерией седалищный нерв. Клиническая картина сдавления этого нерва описана выше. При сдавлении нижней ягодичной артерии возникает односторонний синдром перемежающейся хромоты, главным образом вследствие рефлекторного спазма сосудов соответствующей ноги. Боль локализуется не только в икроножной мышце, но и в ягодице, бедре, и носит настолько острый характер, что больной вынужден немедленно остановиться, сесть или даже лечь. Нередко при этом бедро приводится к животу. Во время болевого приступа нога бледнеет. Лечение то же, что и при синдроме грушевидной мышцы. Описан также синдром перемежающейся хромоты спинного мозга (синдром Вербиста) — болезненные парестезии ног, отсутствующие в положении больного лежа и сидя и возникающие при стоянии и ходьбе. Синдром является следствием узости (обычно врожденной) каудального отдела позвоночного канала. Сходными признаками может проявляться каудогенная перемежающаяся хромота, связанная с компрессией конского хвоста. Синдром Лериша Синдром Лериша является одним из наиболее частых заболеваний артериальной системы, обусловленный окклюзирующим поражением (закупоркой) аорто-подвздошного сегмента. Нарушение кровообращения таза и нижних конечностей приводит к появлению характерной триады симптомов, подробно описанных Леришем уже в 1923 г.: перемежающейся хромоте, отсутствию пульса на артериях нижних конечностей и импотенции. Синдром лериша - название в 1943 г. предложил ф.Морель (F.Morel) в честь французского хирурга Лериша (Leriche Rene, 1879-1955). Обозначает совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий. Точных данных о частоте этого заболевания нет, но о его большой распространенности можно косвенно судить по количеству восстановительных операций на брюшной аорте. Так, в США ежегодно производится 37ООО при окклюзиях брюшной аорты. Этиология окклюзирующего поражения аорты различна: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, постэмболическая окклюзия, травматический тромбоз, фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественно поражаются подвздошные артерии), врожденная гипоплазия или аплазия аорты. Чаще всего встречается облитерирующий атеросклероз (94%), затем неспецифический аортоартериит (5%) и около 1% падает на остальную патологию. Естественное течение этого заболевания связано с прогрессирующим ухудшением. Обычно нарастание симптомов ишемии происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет тромбоз. Тогда клиническое течение может резко ухудшиться. Консервативное лечение не останавливает прогрессирования заболевания и, примерно, у 25% больных заканчивается ампутацией конечностей. Пик заболевания приходится на 6 декаду жизни, при этом чаще болеют мужчины, чем женщины. Основным клиническим проявлением служит болевой синдром нижних конечностей, обусловленной хронической ишемией. В зависимости от тяжести ишемии нижний конечностей можно условно выделить 4 стадии заболевания (классификация А.В.Покровского): 1 стадия - боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе больше 1 км; 2 стадия - боль в ногах при ходьбе на меньшее расстояние. Если больной проходит обычным шагом без боли 2ОО м, то это 2А ст., если же боль возникает раньше - 2Б ст; 3 стадия - появление болей в ногах в покое; 4 стадия - к предыдущим жалобам присоединяются грубые трофические расстройства тканей нижних конечностей (язвы, некрозы, гангрена). При окклюзии аорты боль возникает в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра - это так называемая высокая перемежающаяся хромота. Некоторые больные отмечают так называемую "перемежающуюся хромоту" анального сфинктера, возникающую в результате ишемии мышц тазового дна. Характерно чувство онемения, похолодание нижних конечностей (стоп), выпадение волос, ломкость и медленный рост ногтей. Довольно частым симптомом является импотенция. Она развивается не только вследствие ишемии тазовых органов, но и спинного мозга. Дополнительное обследование включает комплекс методов, направленных на установление локализации и протяженности окклюзии (изотопная и рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография) и гемодинамических нарушений (УЗДГ,дуплексное сканирование). В настоящее время функциональные гемодинамические нарушения при окклюзирующем поражении аортоподвздошного сегмента достаточно точно выявляются с помощью неинвазивных ультразвуковых методов обследования. При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) по характеру кровотока (магистральный или коллатеральный )можно определить проходимость магистральных артерий, приблизительный уровень окклюзии, измерить скорость кровотока и давление в различных сегментах. Чаще всего используют лодыжечный индекс давления (ЛИД) - отношение давления в области лодыжек к плечевому давлению. В норме он бывает чуть выше 1,О. Чем он ниже, тем больше гемодинамические расстройства и тяжелее степень ишемии. В задачу аортографии входит также выяснение состояния дистального сосудистого русла (путей оттока). При сочетанной окклюзии поверхностной бедренной артерии важно определить состояние глубокой бедренной артерии. Ее стенозирование, особенно устья, плохо выявляется на снимках в передне-задней проекции, так как в этом участке бедренные артерии накладываются одна на другую. Расширение информации дают снимки в боковой или косой проекции. При окклюзирующем поражении аорты может, хотя и редко, встречаться синдром "синих пальцев". Он вызывается атероэмболией дистальных артерий и проявляется типичными кожными изменениями в виде пурпурообразной сыпи, крапчатого или сетчатого красноватого рисунка, очень болезненными при пальпации. При этом сохраняется пульсация на артериях стопы и нормальное лодыжечное давление. Источником эмболии при синдроме "синих пальцев" обычно бывает инфраренальный сегмент аорты, а при диссеминированной атероэмболии (одновременное поражение внутренних органов) - торакоабдоминальная аорта. Прогноз без оперативного лечения считается неблагоприятным. Большинство больных в течение 1-2 лет становятся нетрудоспособными. При консервативном лечении около 4О% больных умирают в течение 3 лет после установления диагноза. Основным показанием к хирургическому лечению служит хроническая ишемия нижних конечностей 2Б - 4 ст. Восстановительная сосудистая операция противопоказана: при свежем инфаркте миокарда или инсульте головного мозга (до 3 мес.), декомпенсированной сердечной или легочной недостаточности, печоночно-почечной недостаточности, злокачественных опухолях, необратимой контрактуре крупных суставов,гангрене стопы с переходом на голень. Основным условием для операции является наличие удовлетворительных путей оттока. При сочетанном окклюзирующем поражении брахиоцефальных артерий в стадии преходящих нарушений мозгового кровообращения вначале производится коррекция мозгового кровотока, а вторым этапом реконструктивная операция на аорте. При наличие сопутствующей вазоренальной гипертонии оправдана одномоментная хирургическая коррекция кровотока по почечным артериям и брюшной аорте. То же самое относится к окклюзии висцеральных артерий. Если показано аорто-коронарное шунтирование при окклюзирующем поражении коронарных артерий и синдроме Лериша, то оно выполняется в первую очередь, за исключением тех случаев, при которых имеется ишемия конечностей 1V ст. с присоединением суперинфекции. Тогда вначале производится санация гнойно-некротических очагов, которая лучше всего достигается с помощью щадящих атипичных восстановительных сосудистых операций типа перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Лериша достигают 60-75 %,послеоперационная летальность колеблется от 2 до 13%,а количество ампутаций от 0 до 10%. Определение острой и хронической артериальной недостаточности. Расстройство кровообращения конечностей обусловлено недостаточным притоком крови при заболеваниях артерий, нарушающих их проходимость, или недостаточным оттоком и застоем крови при изменении проходимости вен. Нарушение лимфообращения бывает вызвано расстройством оттока и застоем лимфы вследствие поражения лимфатических узлов или сосудов. Причины, приводящие к нарушению крово- и лимфообращения, различны, но развивающиеся нарушения артериального, венозного кровотока и лимфообращения имеют некоторое сходство клинических проявлений, их объединяют в синдромы артериальной, венозной недостаточности и лимфостаза. |