Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)

• Название: 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
• Анкор: Практика Хирургия.docx
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 10.28 Mb.
• Имя файла: Практика Хирургия.docx
• Тип: Документы; #6391
• страница: 14 из 52

Исследование почечной артерии

Почечные артерии начинаются от боковых стенок аорты, левая - на уровне I поясничного позвонка, правая - на уровне II поясничного позвонка. Правая артерия несколько длиннее левой.

Из-за глубины расположения осмотру и пальпации почечные артерии недоступны, их только выслушивают. О возможной заинтересованности почечных артерий необходимо подумать в том случае, если у пациента молодого или среднего возраста имеется выраженная артериальная гипертензия и особенно с упорным течением.

Почечные артерии выслушиваются спереди со стороны брюшной стенки и сзади в поясничной области. Исследование проводится в горизонтальном положении пациента. При выслушивании спереди фонендоскоп принято устанавливать чуть ниже проекции почечных артерий, используются 3 места (рис. 365):

- 2-3 см выше пупка над аортой;

- 2-3 см латеральнее пупка у наружных краев прямых мышц живота;

- по наружным краям прямых мышц живота на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Сзади почечные артерии выслушиваются в поясничной области в проекции треугольника Пти,который ограничен спереди краем наружной косой мышцы живота, сзади - латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости.

При аускультации спереди фонендоскоп устанавливается на со-

Рис. 365. Места выслушивания почечных сосудов.

1 - 2-3 см выше пупка по белой линии;

2 - 2-3 см наружу от пупка у краев прямых мышц живота;

3 - у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка.

ответствующее место, на выдохе пациента прибор осторожно погружается вглубь брюшной полости. Так повторяется 2-3 раза, а при дряблой брюшной стенке достаточно и одного раза. Не следует во что бы то ни стало достигать задней стенки брюшной полости, надо ориентироваться на ощущения пациента, не причиняя ему боли, и на степень сопротивления брюшной стенки, если сопротивление значительное, то надо остановиться.

Почечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с задержкой дыхания на 15-20 с. При нормальной проходимости почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются.

При сужении почечной артерии на стороне поражения (врожденный стеноз почечной артерии, атероматоз, артериит, перегиб, сдавление артерии) будет выслушиваться систолический шум.

Сзади почечные артерии выслушиваются либо в положении пациента стоя, либо лежа на животе, лучше при задержке дыхания. Погружение фонендоскопа умеренное. Как и при аускультации спереди, у здоровых тоны и шумы не выслушиваются. Шум возникает при сужении сосуда.

Исследование подвздошной артерии

Брюшная аорта на уровне IV-V поясничного позвонка делится на две общие подвздошные артерии,которые расходятся под углом, направляясь вниз и наружу. Через 5-7 см от бифуркации, что соответствует уровню сакоилеального сочленения, каждая общая подвздошная артерия делится на две ветви - наружную и внутреннюю подвздошную артерию. Внутренняя подвздошная артерия физическому исследованию недоступна, исследуются лишь общая и наружная артерии.

Наружная подвздошная артерия забрюшинно направляется по медиальному краю большой поясничной мышцы вперед и вниз и доходит до паховой складки. Выйдя на бедро, артерия продолжается в бедренную артерию.

Внешними ориентирами проекции подвдошной артерии являются (рис. 366):

- пупок - место бифуркации аорты;

- паховая складка на границе средней и нижней ее трети - место выхода артерии на бедро;

- средина расстояния от пупка до паховой складки (5-7 см от пупка) - место разделения общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю.

Рис. 366. Топография подвздошной артерии. Ее пальпация проводится от пупка до пупартовой связки.

Подвздошные артерии из-за глубины расположения осмотру недоступны, поэтому при осмотре необходимо использовать косвенные признаки функционального состояния этих сосудов, особенно у пожилых людей: цвет кожи нижних конечностей, состояние трофики кожи и ногтей, состояние волосяного покрова, трофики мышц, двигательной функции нижних конечностей.

У здорового человека окраска кожных покровов нижних конечностей слева и справа одинаковая и не отличается от окраски кожи других участков тела. Внешние признаки структуры кожи, волосяной покров сохранены, ногти имеют нормальный цвет и строение, блестящие, мышцы нормотрофичны, двигательная функция нижних конечностей без отклонений.

При нарушении проходимости подвздошной артерии с одной или двух сторон (тромбоэмболия, атероматоз, фиброзно-мышечная дисплазия, артериит, сдавление артерии опухолью, рубцами) отмечается бледность или мраморность кожи, нижних конечностей, ее истончение, отсутствие волос, ломкость и истончение ногтей, субатрофия мышц, язвы стоп, гангрена пальцев или стопы, а также нарушение двигательной функции нижних конечностей.

Перед непосредственной пальпацией подвздошных артерий необходимо исследовать температуру кожи нижних конечностей и сравнить ее с другими участками тела, определить тургор кожи, тонус мышц, оценить двигательную функцию и силу мышц нижних конечностей. У здорового человека температура кожных покровов, тургор кожи и тонус мышц не отличается от состояния кожи и мышц других участков тела, двигательная функция нижних конечностей, сила мышц нормальная. Очень важно пальпаторно оценить выраженность пульсации дистальных артерий - бедренной, подколенной, артерии тыла стопы. При хорошей проходимости подвздош-

ных артерий пульсация дистальных артерий хорошая, одинаковая с обеих сторон.

Пальпация подвздошных артерий проводится поочередно с двух сторон в горизонтальном положении пациента, врач находится справа. Рука врача плоско устанавливается на брюшную стенку перпендикулярно линии проекции сосуда на поверхность живота. Конечные фаланги II, III, IV пальцев слегка согнуты так, чтобы их край находился на линии проекции сосуда. Как и при любой пальпации живота, дальнейшие пальпаторные действия проводятся с учетом дыхания пациента, то есть движения брюшной стенки: на выдохе пальцы осторожно погружаются в брюшную полость, на вдохе движения руки приостанавливаются, но не возвращаются в первоначальное положение. На очередном выдохе пальцы вновь погружаются в глубину брюшной полости. Обычно на втором или третьем погружении удается достичь задней брюшной стенки и сосуда. Коснувшись сосуда, оценивается выраженность его пульсации, диаметр, эластичность сосудистой стенки. Можно сделать скользящее движение поперек сосуда, что позволит лучше определить его свойства.Сосуд ощупывается от места бифуркации аорты до пупартовой связки.

Пропальпировать подвздошную артерию у здоровых удается редко и преимущественно у пациентов с пониженным питанием со слабой брюшной стенкой, и только в пределах 6-7 см от пупка, то есть в пределах общей подвздошной артерии. Но и в этих случаях чаще можно судить лишь о выраженности пульсации, более полно охарактеризовать сосуд не удается. Важно сопоставить степень пульсации с обеих сторон.

Более выраженную пульсацию подвздошных артерий можно выявить у человека после физической нагрузки.

Значительная пульсация брюшной аорты и общих подвздошных артерий легко выявляется при аортальной недостаточности, а пульсация с одной стороны на ограниченном участке - при аневризме,которая для подвздошных артерий редкое явление.

Снижение пульсации подвздошных артерий с одной или сразу с двух сторон выявить пальпаторно удается не всегда, так как и в норме артерии прощупать трудно. Предположить нарушение их проходимости можно лишь по разнице пульсации на одной из сторон, или, что более надежно, по выраженности пульсации дистальных артериальных сосудов.

Аускультация подвздошных артерий проводится по линии проекции их на брюшную стенку. Техника аускультации аналогична той, что описана в разделе аускультации аорты. Критерии оценки аускультативной картины аналогичны. При правильном наложении фонендоскопа на подвздошных артериях здорового человека тонов и шумов не слышно.

При стенозирующем процессе подвздошной артерии можно услышать негромкий систолический шум, но шум может быть и проводным с аорты.

Как и при поражении аорты диагностировать нарушение проходимости одной или обеих подвздошных артерий можно по показателям артериального давления на руках и на ногах с обязательным измерением на каждой конечности.

Нарушение проходимости подвздошной артерии приводит к снижению уровня артериального давления на заинтересованной стороне.

Исследование бедренной артерии

Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. Она начинается от пупартовой связки и идет вниз. Верхняя ее треть располагается на передней поверхности бедра ближе к медиальному краю, то есть в бедренном треугольнике, ниже она покрывается портняжной мышцей и опускается в приводящий канал. Исследованию доступна верхняя треть бедренной артерии. Положение пациента при исследовании горизонтальное на спине с вытянутыми ногами и слегка ротированными бедрами наружу.

Осмотр бедренной артерии начинается с оценки гемодинамики конечности в бассейне артерии по цвету кожи и трофике кожи, ногтей и мышц, двигательной функции конечности.

У здорового человека цвет кожи, трофика кожи, ногтей и мышц, двигательная функция нижних конечностей одинаковые с обеих сторон и не отличаются от состояния других частей тела.

Нарушение проходимости бедренной артерии проявляется изменением цвета кожи (бледность, мраморность), трофическими расстройствами (атрофия кожи, выпадение волос, язвы стопы, пальцев, атрофия мышц) и нарушением двигательной функции конечности. Процесс может быть одноили двусторонним.

Осмотр области локализации бедренной артерии, то есть области бедренного треугольника, проводится в горизонтальном положении пациента с обязательным сравнением обеих сторон между собой.

Обычно локальный осмотр мало информативен, у части здоровых людей с пониженным питанием и слабым развитием мышц можно заметить легкую пульсацию бедренной артерии. Она усиливается при физической нагрузке.

Пальпация бедренной артерии более информативна. В ситуациях, когда исследование пульса на лучевых и сонных артериях становится невозможным (травма, операция) врач исследует пульс на бедренной артерии, так как эта артерия лежит поверхностно, она достаточно крупная и легко доступна пальпации.

Пальпация бедренной артерии, как и пальпация подвздошной артерии, начинается с пальпаторного определения температуры кожи дистальных отделов конечности, ее тургора, определения тонуса и силы мышц, при этом обязательно в сравнении с другой конечностью и другими частями тела.

При нормальной проходимости бедренной артерии, нормальной гемодинамике в ее бассейне температура кожи дистальных отделов, ее тургор, тонус и сила мышц не отличаются от состояния этих признаков других частей тела.

Нарушение проходимости бедренной артерии сопровождается похолоданием конечности, нарушением тургора кожи, снижением тонуса и силы мышц дистальных отделов конечности.

Непосредственно перед паль-

пацией бедренной артерии необходимо провести ориентировочную пальпацию области бедренного треугольника. Для этого врач плоско накладывает правую кисть на площадь бедренного треугольника, слегка погружает ее в ткани. Этот прием легко обнаруживает место наибольшей пульсации. Далее, ниже уровня пупартовой связки на артерию, обычно на границе нижней и средней трети этой связки, устанавливаются конечные фаланги II, III, IV пальцев (рис. 367), как это

делается при исследовании пульса на лучевой артерии, и оцениваются свойства пульса по обычной методике.

При нормальной гемодинамике такие свойства пульса, как частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма имеют

Рис. 367. Пальпация бедренной артерии.

удовлетворительные качества. Сосудистая стенка бедренной артерии эластичная, ровная, гладкая. Пульс одинаков с обеих сторон.

Пульс на обеих бедренных артериях может отсутствовать или быть малым, нитевидным, что характерно для расстройств центральной гемодинамики (шок, коллапс, обморок, миокардиальная недостаточность). Это всегда сочетается с ослаблением или отсутствием пульса на артериях верхней половины тела.

Ослабление или отсутствие пульса только на бедренных артериях возможно при локальном процессе - нарушении проходимости сосудов при артериите, двустороннем атероматозе, тромбозе. Однако эти процессы чаще бывают односторонними. Найдя на бедренной артерии ослабление величины пульса, необходимо проверить проходимость подвздошной артерии.

Увеличенная пульсация бедренных артерий наблюдается при гиперкинетическом типе гемодинамики (НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз), и особенно при аортальной недостаточности.

Бедренная артерия при пальпации с одной или двух сторон может напоминать плотный, слабо пульсирующий или непульсирующий тяж. Это характерно для артериита, тромбоза, кальциноза артерии.

Аускультация бедренных артерий проводится в местах наибольшей их пульсации. Фонендоскоп накладывается по общим правилам аускультации артерий. У здоровых над этими сосудами тонов и шумов не выслушивается, лишь иногда можно услышать систолический тон.

Во многих случаях локального сужения бедренной артерии выслушивается систолический шум, однако, он может быть и проводным с подвздошной артерии. При аортальной недостаточности, при незаращении Боталлова протока выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

При оценке функционального состояния бедренной артерии обязательным является измерение артериального давления на обеих нижних и верхних конечностях.

При нарушении проходимости бедренной артерии артериальное давление на заинтересованной конечности будет снижено.

Исследование подколенной артерии

Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии. Она расположена на дне подколенной ямки на задней по-

верхности коленного сустава, чуть медиальнее от его средины. В средней части артерия прикрыта фасцией и рыхлой клетчаткой, поэтому осмотру недоступна, а доступна лишь пальпации и аускультации.

При осмотре подколенной ямки здорового человека видимой пульсации подколенной артерии не заметно. Цвет кожи голени и стопы, трофика кожи, ногтей, мышц, двигательная функция стопы соответствуют норме.

Признаком нарушения гемодинамики в бассейне подколенной артерии является бледность или мраморность кожи, голени и стопы, истончение кожи, отсутствие волос, язвы, гангрена голени, стопы, пальцев, субатрофия мышц, нарушение трофики ногтей, нарушение движений стопы, пальцев. При артериовенозных свищах отмечается отек кожи и подкожной клетчатки.

Пульсирующее локальное выбухание в подколенной ямке возможно при истинной аневризме подколенной артерии и при ложной (травматической) аневризме, то есть травматической гематоме,соединенной с артерией свищем. Размеры аневризмы могут быть от 1 до нескольких сантиметров.

Рис. 368. Пальпация подколенной артерии.

Как и при исследовании бедренной и подвздошной артерии перед пальпацией подколенной артерии необходимо пальпаторно определить температуру кожных покровов, тургор кожи, тонус и силу мышц голени и стопы, и сравнить их с показателями другой стороны. Критерии оценки нормы и патологии аналогичны тому, что описано при исследовании выше расположенных артерий.

Пальпация подколенной артерии проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 368).Врач левой рукой берет ногу пациента у голеностопного сустава, а правую руку располагает в подколенной ямке перпендикулярно оси артерии. Левая рука врача постепенно сгибает ногу пациента в колене, а правая рука осторожно погружается в подколенную ямку, нащупывая артерию и определяя выраженность ее пульсации и качес-

тва сосуда. Наиболее полно пальпация удается при сгибании ноги в колене в пределах 45-90°. Подобная манипуляция затем проводится на другой конечности.