Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
I стадия. Асимптомная или малосимптомная стадия, диагноз ставиться на основании инструментальных обследований. Боли в конечности могут возникает после длительной ходьбы (более 1 км) II стадия,клинических проявлений артериальной недостаточности, проявляющихся перемежающей хромотой · II А стадия- появление болей в ноге после прохождения менее 1 км, но более 200 м. (средним шагом со скоростью около 3-х км/час) · II Б стадия – появление болей после прохождения 200 и менее метров. III стадия – артериальная недостаточность покоя, т.е. боль появляется через несколько шагов или в покое, когда больной хочет принять горизонтальном положении. Мучительные боли заставляют больного вновь опускать ногу вниз и занимать вынужденное положение – больной сидит в постели иногда всю ночь. IV стадия трофических нарушений, некрозы и гангрена пальцев стопы, обычно показание к ампутации конечности. 4. Аускультация магистральных сосудов Аускультация артериальных сосудов Выслушиванию доступны магистральные артериальные сосуды и сосуды среднего калибра, мелкие артерии из-за отсутствия информации не выслушиваются. Аускультация восходящей части и дуги аорты, а также легочной артерии изложены в разделе исследования сердца. Выслушивание артерий проводится с учетом их индивидуальной топографии. При исследовании сосудов, расположенных поверхностно или неглубоко, используются все 3 метода физического исследования - осмотр, пальпация, аускультация. Часть же сосудов, залегающих глубоко, можно лишь выслушивать (почечные артерии, позвоночные, безымянные, плечеголовной ствол и др.). При аускультации артерий необходимо четко придерживаться установленных точек (мест) наилучшей аускультации для каждого сосуда (рис. 352). Обычно это места наиболее поверхностного расположения сосуда. Однако возможны анатомо-топографические варианты. Следовательно, перед аускультацией обязательно необходимо (где это возможно) найти пальпаторно место наибольшей пульсации, куда и устанавливается фонендоскоп. Важнейшим условием выслушивания сосудов является правильное положение фонендоскопа: он устанавливается непосредственно над сосудом или местом его проекции на поверхность тела с легким давлением. Избыточное давление приводит к сжатию сосуда и вызывает стенотический эффект - систолический шум сдавления. При полном пережатии сосуда шум исчезает и нередко появляется ложный систолический тон за счет удара пульсовой волны. Неумелая аускультация может создать ложное представление о патологии. Сосуды верхней половины тела выслушиваются в вертикальном положении пациента. Брюшная аорта, почечные и подвздошные
 Рис. 352. Места выслушивания артериальных сосудов (А.В. Покровский, 1982).1 - сонная артерия, область ее бифуркации и начальный отдел внутренней сонной артерии, выслушиваются позади угла нижней челюсти; 2 - начальный сегмент общей сонной артерии, выслушивается у места прикрепления кивательной мышцы к ключице; 3 - подключичная артерия выслушивается с двух сторон, а брахиоцефальный ствол - справа над ключицей позади кивательной мышцы; 3А - позвоночная артерия, выслушивается на уровне средины ключицы на 2 см назад; 4 - аорта, выслушивается во II межреберье у грудины справа; 5 - точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана и при аневризме восходящей части аорты; выслушивание внутренних грудных артерий проводится вдоль грудины на 2 см наружу от ее края, шум здесь появляется при резком их расширении, что наблюдается при коарктации аорты, при стенозе грудной аорты, при аортите; 6 - брюшная аорта и чревный ствол, выслушиваются по средней линии живота под мечевидным отростком; 7-8 - почечные артерии, выслушиваются по параректальным линиям на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком; 9 - брюшная аорта, выслушивается по белой линии на уровне пупка и выше вплоть до мечевидного отростка; 10 - подвздошная артерия, выслушивается на средине расстояния от пупка до паховой складки (5-7 см от пупка); 11 - бедренная артерия, выслушивается в паховой области ниже пупартовой связки в месте наибольшей пульсации артерии; 12 - подколенная артерия, выслушивается в подколенной ямке в месте наибольшей пульсации артерии; 13 - локтевая артерия, выслушивается в локтевой ямке в месте наибольшей пульсации артерии. сосуды, артерии нижних конечностей выслушиваются в горизонтальном положении пациента.
При аускультации артерий среднего калибра, расположенных вблизи сердца (подключичные, сонные), у здоровых людей можно выслушать 2 тона, первый - тихий, слабый, второй - более громкий: - I тон имеет местное происхождение, он возникает в момент прохождения пульсовой волны при внезапном растяжении и напряжении артерии; - II тон - это проведенный II тон от аорты и легочной артерии, возникший при закрытии клапанов аорты и легочной артерии. На отдаленных артериях тоны у здоровых обычно не выслушиваются, лишь иногда можно прослушать один систолический тон на плечевой и бедренной артериях. При лихорадке, тиреотоксикозе, выраженном уплотнении аорты у пожилых, аортальном стенозе, аневризме аорты систолический тон на артериях среднего калибра выслушивается часто, иногда он слышен даже на артерии тыла стопы. При аортальной недостаточности и незаращении артериального протока на бедренной и плечевой артерии можно услышать двойной тон Траубе. Он обусловлен резким колебанием сосудистой стенки в систолу и диастолу. При аортальном стенозе на сонных артериях бывает слышен тройной тон. У здоровых людей при правильной установке фонендоскопа никаких шумов на периферических артериях не выслушивается. Лишь над маткой в конце беременности можно уловить систолический или непрерывный шум. Систолический шум имеет стенотический генез, он возникает при сдавлении увеличенной маткой артериальных сосудов. Непрерывный шум возникает в плацентарных сосудах, где имеется интенсивный артериальный и венозный кровоток с элементами турбулентности. Патологические (истинные) шумы над артериями могут быть проводными и местными, локальными.Проводные шумы - это стенотические шумы при пороках сердца (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии), коарктации и аневризме аорты, сдавлении магистральных сосудов. Такие шумы хорошо проводятся по току крови, особенно на близлежащие сосуды, они выслушиваются на сонных, подключичных, межреберных артериях, на брюшной аорте.
Местный шум возникает при сдавлении артерии извне опухолью, рубцом, увеличенным лимфоузлом, ребром, а также при локальном сужении сосуда из-за утолщения стенки артерии (арте- риит, кальциноз), пристеночного тромба, атероматозной бляшки. Из-за перечисленных факторов у места сужения сосуда возникают турбулентные потоки, рождающие систолический шум. Иногда за сужением сосуда образуется его расширение (аневризма), что усиливает турбулентность. Шум легко возникает или усиливается при сочетании стеноза сосуда с ускоренным кровотоком и анемией. При диагностике порока сердца аортальной недостаточности используется особый прием - выявление двойного (систоло-диастолического) шума Виноградова-Дюрозье. Для этого необходимо фонендоскопом умеренно пережать исследуемую артерию (бедренную, плечевую) до появления систолического (стенотического) шума. Если имеется аортальная недостаточность, то в диастолу, вслед за систолическим шумом будет диастолический шум. Принято считать, что он обусловлен обратным током крови в диастолу. Если аортальной недостаточности нет, то будет только систолический шум. Двойной шум Виноградова-Дюрозье можно выявить, модифицировав описанный прием: фонендоскоп устанавливается над сосудом, но не пережимая его, пережатие артерии проводится большим или указательным пальцем врача, установленным на 1,5- 2 см выше (проксимальнее) фонендоскопа. Этот прием считается предпочтительным, так как палец имеет ограниченную площадь давления, что важно для возникновения стенотического шума, пальцем легко регулируется степень сжатия сосуда под контролем уха и, что также важно, используя палец, врач избавляет себя от неприятных ощущений в ушах из-за прогибания мембраны при погружении фонендоскопа в ткани. Исследование пульса
Пульс (удар, толчок) - это толчкообразное, периодическое колебание сосудистой стенки. Различают: - центральный пульс: пульс аорты, подключичных и сонных артерий; - периферический пульс - пульс височных артерий и артерий конечностей; - капиллярный (прекапиллярный) пульс; - венозный пульс. Исследование пульса имеет большое клиническое значение, так как позволяет получить очень ценную и объективную информа- цию о состоянии центральной и периферической гемодинамики и состоянии других органов и систем. Пульс лучевой артерии Физическому исследованию доступна дистальная часть лучевой артерии. Она расположена подкожно над дистальной частью лучевой кости между ее шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Это идеальное место для пальпаторного исследования пульса - сосуд лежит поверхностно над ровной, плотной поверхностью кости, что позволяет прижать сосуд к кости и хорошо ощупать, причем на значительном расстоянии. В случае невозможности исследовать пульс на лучевой артерии (операция, травма руки, неудобное положение пациента), пульс исследуется на височной, сонной, бедренной артерии или артерии тыла стопы. При осмотре места локализации лучевой артерии у здорового человека, находящегося в покое, видимая пульсация чаще всего не отмечается. Она бывает заметной у астеников, у исхудавших лиц, у людей после физической и эмоциональной нагрузки или пребывания в бане, ванне. Четкая видимая пульсация лучевой артерии возможна у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики, с большим ударным объемом - нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, аортальная недостаточность, а также у пациентов с лихорадкой, у пожилых лиц с выраженным склерозом сосудов. У пожилых иногда сосуд приобретает извилистость (вид ползущего червячка). Возможно локальное пульсирующее расширение сосуда - аневризма.
Пальпаторно артериальный пульс исследуется конечными фалангами II, III, IV пальцев, располагая их последовательно над сосудом (рис. 353). Если артерия не нащупывается в типичном месте, ее надо поискать, помня о том, что возможны варианты ее локализации. Обязательным условием пальпации пульса является одновременное исследование на парных сосудах. При исследовании пульса на лучевых артериях кисть врача подобно вилке охватывает дистальную часть предплечья и лучезапястный сустав пациента, при этом большой палец врача должен лежать на ладонной поверхности лучезапястного сустава. Это необходимо для фиксации руки пациента. И последнее правило -правая рука врача берет левую руку пациента, левая рука - правую руку пациента (рис. 354).  Рис. 353. Исследование пульса на лучевой артерии.А. Обратите внимание на положение II, III, IV пальцев - строго на артерии, кисть врача должна захватывать дистальную часть предплечья со всех сторон. Б. Допускается такое положение кисти врача, но при условии, если кисть пациента лежит на какой-то плотной поверхности. Свойства пульса периферических артерий зависят от: - частоты, скорости и силы сокращения левого желудочка; - величины ударного объема; - эластичности сосудистой стенки; - проходимости сосуда (величины внутреннего диаметра); - величины периферического сосудистого сопротивления. Качества пульса должны оцениваться строго по следующей схеме: - одинаковость пульса на симметричных артериях; - частота пульсовых волн в минуту;  Рис. 354. Исследование пульса начинается с оценки одинаковости пульса на обеих руках.- ритм; - напряжение пульса; - наполнение пульса; - величина пульса; - форма пульса; - состояние сосудистой стенки (эластичность сосуда). Эти 8 свойств пульса надо знать безукоризненно.Одинаковость пульса на обеих руках. У здорового человека пульс
на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон. Различие возможно лишь при атипичном расположении лучевой артерии, в этом случае сосуд можно обнаружить в нетипичном месте - латеральнее или медиальнее. Если это не удается, то предполагается патология. Патологические причины отсутствия пульса с одной стороны или разной величины пульса на симметричных сосудах следующие: аномалия развития сосуда, воспалительное или атеросклеротическое поражение сосуда, сдавление сосуда рубцом, опухолью, лимфоузлом. Обнаружив различие свойств пульса, необходимо установить уровень поражения сосуда, исследовав лучевую артерию на доступном уровне, затем локтевую, плечевую, подключичную артерии. Убедившись в одинаковости пульса на обеих руках, дальнейшее исследование проводится на одной из них. Частота. Частота пульса зависит от частоты сердечных сокращений. Лучше частоту пульса подсчитывать в положении пациента сидя после 5 мин отдыха, чтобы исключить влияние физической и эмоциональной нагрузки (встреча с врачом, ходьба). Пульс подсчитывается за 30 с, но лучше за 1 мин. У здорового человека в возрасте 18-60 лет частота пульса колеблется в пределах 60-80 ударов в минуту, у женщин пульс чаще на 6-8 ударов в минуту по сравнению с мужчинами того же возраста. У астеников пульс несколько чаще, чем у гиперстеников того же возраста. В пожилом возрасте у части пациентов частота пульса возрастает, у некоторых же он становится реже. У лиц высокого роста пульс более частый, чем у низкорослых того же пола и возраста. У хорошо тренированных людей отмечается урежение пульса менее 60 ударов в минуту. У каждого человека частота пульса меняется от положения тела - при горизонтальном положении пульс замедляется, при переходе из горизонтального в сидячее положение он учащается на 4-6 ударов,
при вставании он еще учащается на 6-8 ударов в минуту. Вновь принятое горизонтальное положение снова замедляет пульс. Все колебания частоты пульса зависят от преобладания симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время сна пульс особенно замедляется. Эмоциональная, физическая нагрузка, прием пищи, злоупотребление чаем, кофе, тонизирующими напитками приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы и учащению пульса. Фаза дыхания также влияет на частоту пульса, на вдохе частота увеличивается, на выдохе уменьшается, что отражает состояние вегетативной нервной системы - на вдохе тонус вагуса уменьшается, на выдохе возрастает. Пульс более 80 ударов в минуту называется частым - тахисфигмия, как отражение тахикардии, пульс менее 60 - редким, брадисфигмия, как отражение брадикардии. В практике термины тахисфигмия и брадисфигмия не прижились, врачи при указанных отклонениях частоты пульса используют терминытахикардия и брадикардия. Частый пульс, не спровоцированный физической, эмоциональной, пищевой и медикаментозной нагрузкой (атропин, адреналин, мезатон и др.) чаще всего отражает неблагополучие в организме. Тахикардия может быть экстракардиального и кардиального генеза. Почти все случаи лихорадки сопровождаются учащением пульса, повышение температуры тела на 1 градус приводит к учащению пульса на 8-10 ударов в минуту. Учащение пульса наступает при болевых ощущениях, при большинстве инфекционных и воспалительных заболеваний, при анемии, хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, при тиреотоксикозе. Тахикардия в виде приступов называется пароксизмальной тахикардией, частота пульса при этом достигает 140-200 ударов в минуту. Редкий пульс отмечается при значительном повышении тонуса вагуса по экстракардиальным причинам - внутричерепная травма, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, снижение функции щитовидной железы (микседема), кахексия, голодание, менингит, шок, быстрый подъем артериального давления, прием препаратов наперстянки, бета-адреноблокаторов и др. По кардиальным причинам редкий пульс (брадикардия) наблюдается при слабости синусового узла, блокаде проводящей системы, сужении устья аорты.
Частоту пульса, особенно в случаях урежения и аритмии, необходимо сопоставить с числом сердечных сокращений, подсчитан- ных за 1 минуту при аускультации сердца. Разница между числом сердечных сокращений и пульсом называется дефицитом пульса. |