Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
мышечных до кубитальных ямок. Лучше всего сосуд пальпируется в его нижней трети, в начале кубитальной ямки. При пальпации одна рука врача должна удерживать руку пациента для большего расслабления мышц, другая совершает пальпаторное обследование сосуда, располагая три конечные фаланги вдоль артерии. Исследуется одна, затем другая сторона. Оценивается выраженность пульсации, одинаковость слева и справа, состояние сосудистой стенки. У большинства здоровых людей плечевые артерии пальпируются без труда, пульсация с обеих сторон хорошая, одинаковая, сосудистая стенка эластична, ее поверхность ровная, гладкая. Обращаем особое внимание на умение пальпировать плечевую артерию в верхней части кубитальной ямки. Эта часть артерии постоянно используется врачом при измерении артериального давления. Для лучшего доступа к артерии у сидящего пациента вытянутая в положении супинации рука укладывается на стол врача, лучше под локоть пациента подложить небольшой валик или кулак пациента. В таком положении руки врач пальпаторно находит место наибольшей пульсации артерии, куда устанавливает фонендоскоп для аускультации тонов при измерении АД. В патологии пульсация плечевых артерий может быть усилена, ослаблена или отсутствовать. Усиление пульсации бывает при увеличении ударного объема сердца (НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, аортальная недостаточность), при умеренном снижении сосудистого тонуса (лихорадка, интоксикации). Ослабление или исчезновение пульсации характерно для всех состояний, способствующих нарушению проходимости сосудов: артериит, атероматоз, выраженный склероз, кальциноз, тромбоз, сдавление сосуда. Двустороннее снижение пульсации бывает при артериите. Одностороннее - при артериите, атероматозе, сдавлении сосуда опухолью, лимфоузлом. При артериите, склерозе с кальцинозом сосуд при пальпации напоминает плотный шнур (иногда с участками большего уплотнения), пульсация его ослаблена или отсутствует. При закупорке или пережатии сосуда пульсация снижается или исчезает, сосуд становится пустым, его стенка едва улавливается.
Ограниченное, пульсирующее выпячивание сосудистой стенки - аневризма, при пальпации плечевых артерий встречается редко. Всякое ухудшение проходимости плечевой артерии приводит к снижению АД на этой конечности, поэтому измерение АД на обе- их руках при исследовании плечевых артерий должно быть обязательным, особенно у пожилых людей. Снижение или отсутствие пульсации плечевых артерий может быть обусловлено нарушением проходимости приводящего сосуда - подмышечной, подключичной артерии, а справа - плечеголовного ствола. Аускультация плечевых артерий проводится по ходу сосудов, но лучше в верхней части кубитальной ямки. У здоровых людей тоны и шумы обычно не выслушиваются, лишь иногда можно услышать I систолический тон. При аортальной недостаточности часто выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье. На плечевых артериях при аускультации без пережатия сосуда может выслушиваться проводной или местный систолический шум. Их происхождение аналогично тому, что описано в разделах исследования сонных и подключичных артерий. Систолический тон на плечевых артериях бывает слышен у лихорадящих и больных тиреотоксикозом, что обусловлено особенностями центральной гемодинамики и сосудистого тонуса при этих патологических состояниях. Исследование аорты Аорта условно делится на 3 отдела - восходящий, дуга, нисходящий отдел. Восходящий отдел аорты начинается от артериального конуса левого желудочка позади левой половины грудины на уровне III межреберья. Отсюда аорта направляется вверх, немного направо и вперед, доходит до уровня хряща II ребра справа - места отхождения плечеголовного ствола. Этот отдел аорты еще называют«кардиоаортой». Его длина 4-8 см, диаметр 1,5-3 см. Дуга аорты начинается от плечеголовного ствола и обращена выпуклостью вверх. Она направляется спереди назад от хряща II ребра справа к левой поверхности тела на уровне III или IV грудного позвонка. Ее длина 4,5-7,5 см, диаметр 2-3,5 см. В конечном отрезке дуга аорты имеет небольшое сужение до 2-2,5 см (перешеек аорты) - место перехода в нисходящюю аорту. Проецируется дуга аорты на рукоятку грудины.
Нисходящая аорта делится на 2 отрезка - грудная и брюшная аорта. Грудная аорта расположена в заднем средостении, начинается от IV грудного позвонка, продолжается вниз по левой поверхности грудных позвонков и выходит на их переднюю поверхность к XII грудному позвонку, где проходит через аортальное отверстие диафрагмы. Длина ее зависит от длины грудной клетки, диаметр от 2 до 3 см. Брюшная аорта - начинается от уровня грудной аорты, от аортального отверстия диафрагмы и продолжается до IV (III-V) поясничного позвонка, где она делится на две общие подвздошные артерии. Уровень бифуркации зависит от длины аорты. С возрастом аорта удлиняется, и уровень бифуркации опускается. Исследование восходящей части и дуги аорты изложено в разделе исследования сердца. Грудной отдел аорты физическому исследованию почти недоступен. При осмотре обращается внимание на соразмерность физического развития верхней и нижней половины туловища, отсутствие или наличие выраженной пульсации сосудов шеи, верхних конечностей, а также пульсации в межреберьях и вокруг лопатки. У здорового человека развитие скелета и мышц верхней и нижней половины туловища пропорционально. Пульсация сонных, подключичных, плечевых артерий соответствует норме, пульсация межреберных артерий не заметна. При коарктации грудного отдела аорты (врожденном сужении) отмечается отставание физического развития нижней половины тела, выраженная пульсация сосудов среднего калибра верхней части тела и ослабленная пульсация сосудов нижних конечностей. Визуально отмечается пульсация межреберных сосудов, особенно на боковых поверхностях грудной клетки и со стороны спины, начиная от III грудного позвонка и ниже. Пальпация при исследовании грудного отдела аорты ставит перед собой задачу выявить или исключить систолическое дрожание и оценить характер пульсации.
У здорового человека при пальпации прекардиальной области на уровне II-III межреберья никакого дрожания нет, пульсация артерий среднего калибра (сонная, подключичная, плечевая) не выходит за пределы допустимого, а пульсация межреберных артерий на всем их протяжении от позвоночника до грудины не определяется. При сужении просвета грудного отдела аорты пальпаторно можно определить систолическое дрожаниево II-III межреберьях спереди, а также усиленную пульсацию сосудов среднего калибра, в том числе и межреберных. Особенно это выражено при коарктации аорты. Перкуторно ширину грудного отдела аорты определить невозможно. Перкуссию применяют лишь при предположении аневризмы этого отдела. Перкуссия проводится по задней поверхности грудной клетки с III межреберья от задней аксиллярной линии к позвоночнику. Руки при этом должны быть сведены вперед. При значительной аневризме грудного отдела аорты можно выявить зону притупления у позвоночника в соответствии с ее локализацией, чаще слева. Аускультация грудного отдела аорты в целях диагностики ее поражения очень информативна. Она проводится помимо обычной аускультации сердца и сосудов в следующих местах: - спереди, отступя 2 см от грудины, во II-IV межреберьях справа и слева (это места проекции внутренних грудных артерий); - на пересечении парастернальных линий с реберными дугами (места наилучшего выслушивания внутренних грудных артерий); - по паравертебральным линиям от III до XII ребер и по межреберьям от позвоночника до грудины (места проекции межреберных артерий); - межлопаточные пространства от II до V позвонка, особенно слева (область проекции грудной аорты); - по белой линии живота под мечевидным отростком (место выслушивания грудной аорты). У здорового человека в перечисленных местах шумов не выслушивается.
При заболеваниях грудного отдела аорты над сердцем и сосудами (сонные, подключичные, плечевые, внутренние грудные, межреберные), а также у позвоночника слева и в эпигастрии под мечевидным отростком можно выслушать систолический шум разной интенсивности, имеющий чаще стенотический генез - коарктация аорты, аортит, сдавление аорты, усиленной кровоток по расширенным коллатералям, а также атероматоз и аневризма аорты. Брюшной отдел аорты (рис. 362). Брюшная аорта - самый доступный для физического исследования отдел. Осмотр пациента надо начинать с оценки окраски кожи нижних конечностей, состояния трофики их кожи и мышц. У здоровых людей цвет кожи нижних конечностей не отличается от цвета кожи других участков тела. Трофика кожи (кожный рисунок, волосяной покров), трофика ногтей, мышц нижних конечностей не имеет отклонений.  Рис. 362. Брюшной отдел аорты и ее ветви.1 - брюшная аорта; 2 - печеночная артерия; 3 - правая почечная артерия; 4 - нижняя брыжеечная артерия; 5 - правая общая подвздошная артерия; 6 - правая внутренняя подвздошная артерия; 7 - правая наружная подвздошная артерия; 8 - желудочная артерия; 9 - селезеночная артерия; 10 - левая почечная артерия; 11 - верхняя брыжеечная артерия; 12 - левая общая подвздошная артерия; 13 - средняя крестцовая артерия; 14 - левая внутренняя подвздошная артерия; 15 - левая наружная подвздошная артерия. При патологии брюшной аорты с нарушением ее проходимости появляются бледность, истончение кожи, выпадение волос на ногах, нарушение трофики ногтей (истончение, ломкость), возникновение трофических язв на стопах, атрофия мышц ног. Ноги становятся холодными на ощупь. Видимая пульсация брюшной аорты отмечается часто у совершенно здоровых лиц, особенно в молодом возрасте у астеников, пациентов с пониженным питанием, при слабой брюшной стенке, после волнения и физической нагрузки, у возбудимьгх субъектов, при пустом желудке и кишечнике. Пульсация обычно видна в вертикальном положении пациента, но лучше в горизонтальном. Она исчезает при напряжении мышц живота. Выраженность такой пульсации не бывает значительной.
Выраженная видимая пульсация отмечается у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики, с увеличенным ударным объемом сердца - НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, а также при недостаточности клапанов аорты. В указанных случаях  Рис. 363. Пальпация брюшного отдела аорты.Положение пациента лежа на спине, пальцы врача располагаются на белой линии живота поперек оси аорты. По достижении задней стенки брюшной полости на выдохе пациента делается скользящее движение с перекатом через аорту. Брюшная аорта исследуется от мечевидного отростка до пупка и чуть ниже. пульсация разной интенсивности обычно видна от мечевидного отростка и до пупка. Ограниченное пульсирующее выбухание в проекции аорты характерно для крупной аневризмы аорты. Возможна лишь выбухающая, но не пульсирующая опухоль над аортой - это бывает при тромбировании аневризмы. Пальпация брюшной аорты имеет очень большое диагностическое значение. Она проводится в горизонтальном положении пациента с максимальным расслаблением мышц живота (рис. 363).Исследование начинается от мечевидного отростка и завершается у пупка. Надо иметь в виду, что у гиперстеника верхняя треть эпигастральной области заполнена левой долей печени, поэтому пальпацию надо начинать ниже, чем у астеников и нормостеников. Пальпация аорты проводится так же, как и глубокая пальпация живота. Ладонь врача укладывается на брюшную стенку ниже мечевидного отростка перпендикулярно оси аорты так, чтобы конечные фаланги II, III, IV пальцев находились на белой линии живота. Далее, с каждым выдохом пациента, они погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, то есть до момента, когда под пальцами появится пульсация. Достигнув ее, пальцы на очередном выдохе спокойно делают скользящее движение поперек аорты. Манипуляция повторяется 2-3 раза. Затем пальцы устанавливаются подобным образом чуть ниже и проводят пальпацию. Так исследуется вся брюшная аорта от меча до пупка или чуть ниже.
У здорового человека, если аорта пальпируется, то она воспринимается в виде эластичной, умеренно пульсирующей, ровной, гладкой трубки диаметром 2-3 см. Если брюшная стенка слабая, желудок и кишечник не переполнены и не вздуты, пальпация уда- ется легко даже с первого погружения руки. При развитых мышцах, толстом жировом слое, наполненном желудке и кишечнике пальпация удается с трудом. Аорта обязательно ощупывается на всем ее протяжении. Брюшная аорта лучше всего пальпируется у астеников, у много рожавших женщин, при расхождении мышц живота. Усиление пульсации брюшной аорты отмечается при волнении, после физической нагрузки, что связано с увеличением ударного объема сердца. В патологии возможны следующие пальпаторные отклонения при исследовании брюшной аорты: - усиление или ослабление пульсации; - обнаружение ограниченного выбухания аорты - аневризмы; - обнаружение ограниченного непульсирующего уплотнения (тромбированная аневризма); - уплотнение и искривление аорты. Резко выраженная пульсация брюшной аорты на всем ее протяжении наблюдается у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики (НЦД, артериальная гипертензия), с недостаточностью клапанов аорты, при тиреотоксикозе. Ослабленная пульсация аорты на всем ее протяжении определяется при острой сердечной и сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок, миокардит, острый инфаркт миокарда), при аортальном стенозе, коарктации аорты, аортоартериите, сдавлении аорты извне выше уровня пальпации. Ограниченное пульсирующее выбухание аорты - аневризма, может быть разной величины - от нескольких сантиментов до размера головы. Аневризма может иметь округлую, овальную, мешковидную форму. Поверхность аневризмы гладкая, плотноэластичной консистенции. При ее тромбировании она становится более плотной, пульсация ее незначительная или отсутствует. При обнаружении аневризмы ее пальпация проводится осторожно, без излишнего давления и скользящих движений по ее поверхности. Это опасно, так как возможен отрыв тромба с тяжелыми последствиями.
Уплотненная на всем протяжении или на отдельных местах брюшная аорта бывает при атеросклеротическом поражении. Ограниченное уплотнение иногда принимается за опухоль. Тромбоз ствола аорты или ее разветвлений сопровождается ишемией нижних конечностей (бледные, холодные ноги, отсутствие пульсации на сосудах, гангрена). Медленное развитие тромбоза  Рис. 364. Места выслушивания брюшной аорты.проявляется снижением пульсации сосудов, развитием коллатералей и атрофией мышц. Пульсация такой аорты снижена, зона локализации тромба уплотнена. Аскультация брюшной аорты проводится по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка(рис. 364). Фонендоскоп постепенно погружается в брюшную полость с учетом дыхания пациента: на выдохе прибор опускается вниз, на вдохе он удерживается на уровне погружения, сопротивляясь выталкиванию брюшными мышцами. В зависимости от развитости мышц достичь аорты можно за 1 или 3 погружения.Выслушивание прово- дится на выдохе с задержкой дыхания. Так фонендоскоп перемещается от меча до пупка. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и пережатия аорты, что может вызвать появление стенотического шума. У взрослых, лиц молодого и среднего возраста шумов при аускультации брюшной аорты не выслушивается. Лишь у детей и подростков можно выявить тихий, короткий систолический шум на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Систолический шум над брюшной аортой разной интенсивности выслушивается при атероматозе аорты, аортите, аневризме и сдавлении аорты. Оценивая результаты аускультации брюшной аорты, надо иметь ввиду то, что у мечевидного отростка выслушиваемый шум может быть обусловлен стенозом грудной аорты, а также стенозом или сдавлением чревного ствола. Шум в области пупка бывает при усиленном кровотоке в умбиликальных и параумбиликальных венах, в расширенных подкожных венах брюшной стенки при незаращении пупочной вены и циррозе печени.
В целях диагностики заболеваний брюшной аорты, так же как и грудной, необходимо измерение и сопоставление артериального давления на руках и ногах. В норме АД на ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках. При нарушении проходимости грудной и брюшной аорты (коарктация, аортит, тромбоз, сдавление извне) на ногах давление будет снижено. |